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【摘要】 目的 探讨腹腔镜治疗急性胃十二指肠溃疡穿孔的疗效。方法 选取2010年1月——2012年1月于我院诊断为急性胃十二指肠溃疡穿孔的患者80例，按治疗方式不同分为两组：腹腔镜组（42例）和开腹组（38组），比较两组患者手术时间、术中出血量、肠蠕动恢复时间、自主下床活动时间、住院天数及并发症（瘘、切口感染、肺炎、肠梗阻或重要脏器功能障碍等）发生情况，评价腹腔镜手术治疗急性胃十二指肠溃疡穿孔的疗效。结果 ①手术时间比较：腹腔镜组为110.25±10.31min，开腹组为108.76±2.57min，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）；②术中出血量比较：腹腔镜组为40.54±2.67ml，开腹组为87.65±10.23ml，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；③肠蠕动恢复时间比较：腹腔镜组为130.29±10.37h，开腹组为168.06±9.28h，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；④自主下床活动时间比较：腹腔镜组为术后2.41±0.74d，开腹组为术后3.72±1.42d，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；⑤住院天数比较：腹腔镜组为5.67±1.83d，开腹组为9.41±0.76d，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；⑥并发症比较：腹腔镜组术后发生并发症患者共1例，发生率为2.38%，开腹组术后发生并发症患者共3例，发生率为7.89%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论 腹腔镜手术治疗急性胃十二指肠溃疡穿孔较开腹治疗具有损伤小、恢复时间短、并发症发生率低等优点，安全可靠，效果满意，值得临床推广。
【关键词】 腹腔镜；急性胃十二指肠溃疡穿孔；疗效
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.181
文章编号：1004-7484（2014）-04-1963-02
胃十二指肠溃疡是外科常见病，穿孔则是胃十二指肠溃疡的严重并发症之一。胃十二指肠溃疡在活动期逐渐向深部侵蚀，由粘模至肌层，终致穿破浆膜而发生穿孔。穿孔部位多数位于幽门附近的胃十二指肠前壁。临床表现为急性弥漫性腹膜炎。胃十二指肠溃疡穿孔为消化性溃疡最严重的并发症，多发生于冬春两季，男女比例约6-15：1，可发生于任何年龄，以30-50岁多见。十二指肠溃疡比胃溃疡发生穿孔者高3-10倍，前者平均年龄33岁，后者平均年龄46岁。该病发病急，变化快，若不及时诊治，会因腹膜炎的发展而危及生命。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2010年1月——2012年1月于我院诊断为急性胃十二指肠溃疡穿孔的患者80例，按治疗方式不同分为两组：腹腔镜组（42例）和开腹组（38组），两组患者在年龄、性别、合并病（心、脑、肝、肾等）、溃疡类型等方面的比较无统计学差异（（P>0.05）。其中，腹腔镜组胃溃疡（GU）穿孔患者15例，十二指肠溃疡穿孔者27例；开腹组胃溃疡（GU）穿孔患者16例，十二指肠溃疡穿孔者22例。
1.2 纳入标准 ①具有典型的急性胃十二指肠溃疡穿孔临床表现：既往有胃十二指肠溃疡病史，或无症状者，突然发生上腹部刀割样疼痛，很快弥漫全腹，伴恶心、呕吐，体征有板状腹、腹部压痛、反跳痛及腹膜刺激征，肝浊音界消失，肠鸣音减弱或消失。②腹部平片示膈下游离气体。③腹穿穿出胆汁或消化道内容物。
1.3 排除标准 ①血流动力学不稳定的患者；②重度肝功能障碍、肝昏迷前期或大量腹水；③凝血功能障碍难以纠正者；④肠梗阻；⑤既往腹部多次手术，估计腹腔内广泛粘连者。
1.4 手术方法
1.4.1 腹腔镜组 脐上小切口，气腹针穿刺，建立气腹，置入腹腔镜，吸净腹腔内的胃肠内容物，观察溃疡大小，穿孔边缘，周围情况，排除癌性穿孔。沿胃肠道长轴方向于穿孔上方、下方和中央3-0微乔间断缝合修补穿孔，超声波游离大网膜，将带蒂大网膜袢向上覆盖穿孔修补处，并将大网膜袢缝合固定2针，温生理盐水充分冲洗腹腔[1]，彻底冲洗腹腔，检查有无积液，留置引流管，排空气腹，缝合穿刺口。
1.4.2 开腹组 取上腹部正中或旁正中切口，逐层切开，探查腹腔，吸出腹腔内液体，检查穿孔大小、周围组织情况、有无癌变等。沿胃肠道长轴方向于穿孔上方、下方和中央间断全层缝合3针关闭穿孔，缝合溃疡周围较正常的组织，并以大网膜覆盖固定。温盐水冲洗腹腔[2]，彻底冲洗腹腔，检查有无积液，于修补处及盆腔各置引流管1根。清点纱布、器械，关腹。
1.5 统计学处理 采取SPSS17.0软件进行统计学分析。所有剂量资料用均数±标准差表示，采用t检验、x2检验。
2 结 果
两组患者均顺利完成手术，治愈出院。①手术时间比较：腹腔镜组为110.25±10.31min，开腹组为108.76±2.57min，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）；②术中出血量比较：腹腔镜组为40.54±2.67ml，开腹组为87.65±10.23ml，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；③肠蠕动恢复时间比较：腹腔镜组为130.29±10.37h，开腹组为168.06±9.28h，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；④自主下床活动时间比较：腹腔镜组为术后2.41±0.74d，开腹组为术后3.72±1.42d，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；⑤住院天数比较：腹腔镜组为5.67±1.83d，开腹组为9.41±0.76d，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；⑥并发症比较：腹腔镜组术后发生并发症患者共1例，发生率为2.38%，开腹组术后发生并发症患者共3例，发生率为7.89%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
3 讨 论
随着时代发展，腹腔镜外科越来越受到人们重视。临床实践证明，腹腔镜治疗溃疡穿孔与传统开腹治疗消化道溃疡穿孔比较，其手术适应证、术前准备、术后处理相似，但腹腔镜手术具有损伤小。痛苦轻、腹腔干扰小、胃肠功能恢复快、术后并发症发生率低等优点，具有广泛的应用前景[2]。
腹腔镜手术治疗胃肠穿孔适应证和禁忌证：
适应证：①能够耐受全麻；②生命体征尚平稳；③血液流变学稳定；④有腹痛或腹部外伤病史且有压痛、肌紧张、白细胞升高等开腹手术指征；⑤无腹腔镜应用禁忌证；⑥不能解释的其他腹痛和腹部体征。对合并酸中毒的患者，应于术前、术中、术后積极纠正，避免在腹腔镜术中因CO2吸收加重酸中毒[3]。对生命体征不稳、休克、严重心肺功能障碍不能耐受气腹者，应视为腹腔镜手术的禁忌证。
腹腔镜在胃肠穿孔的诊断和治疗中不仅可以明确病变部位和程度，而且可以完成切除、修复等操作，对于腹腔镜下不能完成的操作，亦可以指导术者选择切口位置，以更小切口完成手术。
本文的结果显示腹腔镜组患者的术中出血量、肠蠕动恢复时间、自主下床活动时间、住院天数及并发症（瘘、切口感染、肺炎、肠梗阻或重要脏器功能障碍等）发生率均较开腹组低，说明腹腔镜治疗胃十二指肠溃疡穿孔有较好的疗效，值得临床推广。
参考文献
[1] 陈飞，高泉根，任泽强，李向农.腹腔镜手术中温热生理盐水腹腔冲洗对腹膜组织TGFβ1表达的影响[J].国际外科学杂志，2012，39（1）：23-25.
[2] 薛福龙，黄时杰.非创伤性急腹症的腹腔镜诊治.中国内镜杂志，2000，6（4）：12-13.
[3] 詹丽，徐小东，高鹏，等.胃良性溃疡穿孔腹腔镜修补术后胃镜随访分析.腹腔镜外科，2004，9（2）：68-69.
【关键词】 腹腔镜；急性胃十二指肠溃疡穿孔；疗效
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.181
文章编号：1004-7484（2014）-04-1963-02
胃十二指肠溃疡是外科常见病，穿孔则是胃十二指肠溃疡的严重并发症之一。胃十二指肠溃疡在活动期逐渐向深部侵蚀，由粘模至肌层，终致穿破浆膜而发生穿孔。穿孔部位多数位于幽门附近的胃十二指肠前壁。临床表现为急性弥漫性腹膜炎。胃十二指肠溃疡穿孔为消化性溃疡最严重的并发症，多发生于冬春两季，男女比例约6-15：1，可发生于任何年龄，以30-50岁多见。十二指肠溃疡比胃溃疡发生穿孔者高3-10倍，前者平均年龄33岁，后者平均年龄46岁。该病发病急，变化快，若不及时诊治，会因腹膜炎的发展而危及生命。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2010年1月——2012年1月于我院诊断为急性胃十二指肠溃疡穿孔的患者80例，按治疗方式不同分为两组：腹腔镜组（42例）和开腹组（38组），两组患者在年龄、性别、合并病（心、脑、肝、肾等）、溃疡类型等方面的比较无统计学差异（（P>0.05）。其中，腹腔镜组胃溃疡（GU）穿孔患者15例，十二指肠溃疡穿孔者27例；开腹组胃溃疡（GU）穿孔患者16例，十二指肠溃疡穿孔者22例。
1.2 纳入标准 ①具有典型的急性胃十二指肠溃疡穿孔临床表现：既往有胃十二指肠溃疡病史，或无症状者，突然发生上腹部刀割样疼痛，很快弥漫全腹，伴恶心、呕吐，体征有板状腹、腹部压痛、反跳痛及腹膜刺激征，肝浊音界消失，肠鸣音减弱或消失。②腹部平片示膈下游离气体。③腹穿穿出胆汁或消化道内容物。
1.3 排除标准 ①血流动力学不稳定的患者；②重度肝功能障碍、肝昏迷前期或大量腹水；③凝血功能障碍难以纠正者；④肠梗阻；⑤既往腹部多次手术，估计腹腔内广泛粘连者。
1.4 手术方法
1.4.1 腹腔镜组 脐上小切口，气腹针穿刺，建立气腹，置入腹腔镜，吸净腹腔内的胃肠内容物，观察溃疡大小，穿孔边缘，周围情况，排除癌性穿孔。沿胃肠道长轴方向于穿孔上方、下方和中央3-0微乔间断缝合修补穿孔，超声波游离大网膜，将带蒂大网膜袢向上覆盖穿孔修补处，并将大网膜袢缝合固定2针，温生理盐水充分冲洗腹腔[1]，彻底冲洗腹腔，检查有无积液，留置引流管，排空气腹，缝合穿刺口。
1.4.2 开腹组 取上腹部正中或旁正中切口，逐层切开，探查腹腔，吸出腹腔内液体，检查穿孔大小、周围组织情况、有无癌变等。沿胃肠道长轴方向于穿孔上方、下方和中央间断全层缝合3针关闭穿孔，缝合溃疡周围较正常的组织，并以大网膜覆盖固定。温盐水冲洗腹腔[2]，彻底冲洗腹腔，检查有无积液，于修补处及盆腔各置引流管1根。清点纱布、器械，关腹。
1.5 统计学处理 采取SPSS17.0软件进行统计学分析。所有剂量资料用均数±标准差表示，采用t检验、x2检验。
2 结 果
两组患者均顺利完成手术，治愈出院。①手术时间比较：腹腔镜组为110.25±10.31min，开腹组为108.76±2.57min，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）；②术中出血量比较：腹腔镜组为40.54±2.67ml，开腹组为87.65±10.23ml，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；③肠蠕动恢复时间比较：腹腔镜组为130.29±10.37h，开腹组为168.06±9.28h，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；④自主下床活动时间比较：腹腔镜组为术后2.41±0.74d，开腹组为术后3.72±1.42d，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；⑤住院天数比较：腹腔镜组为5.67±1.83d，开腹组为9.41±0.76d，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；⑥并发症比较：腹腔镜组术后发生并发症患者共1例，发生率为2.38%，开腹组术后发生并发症患者共3例，发生率为7.89%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
3 讨 论
随着时代发展，腹腔镜外科越来越受到人们重视。临床实践证明，腹腔镜治疗溃疡穿孔与传统开腹治疗消化道溃疡穿孔比较，其手术适应证、术前准备、术后处理相似，但腹腔镜手术具有损伤小。痛苦轻、腹腔干扰小、胃肠功能恢复快、术后并发症发生率低等优点，具有广泛的应用前景[2]。
腹腔镜手术治疗胃肠穿孔适应证和禁忌证：
适应证：①能够耐受全麻；②生命体征尚平稳；③血液流变学稳定；④有腹痛或腹部外伤病史且有压痛、肌紧张、白细胞升高等开腹手术指征；⑤无腹腔镜应用禁忌证；⑥不能解释的其他腹痛和腹部体征。对合并酸中毒的患者，应于术前、术中、术后積极纠正，避免在腹腔镜术中因CO2吸收加重酸中毒[3]。对生命体征不稳、休克、严重心肺功能障碍不能耐受气腹者，应视为腹腔镜手术的禁忌证。
腹腔镜在胃肠穿孔的诊断和治疗中不仅可以明确病变部位和程度，而且可以完成切除、修复等操作，对于腹腔镜下不能完成的操作，亦可以指导术者选择切口位置，以更小切口完成手术。
本文的结果显示腹腔镜组患者的术中出血量、肠蠕动恢复时间、自主下床活动时间、住院天数及并发症（瘘、切口感染、肺炎、肠梗阻或重要脏器功能障碍等）发生率均较开腹组低，说明腹腔镜治疗胃十二指肠溃疡穿孔有较好的疗效，值得临床推广。
参考文献
[1] 陈飞，高泉根，任泽强，李向农.腹腔镜手术中温热生理盐水腹腔冲洗对腹膜组织TGFβ1表达的影响[J].国际外科学杂志，2012，39（1）：23-25.
[2] 薛福龙，黄时杰.非创伤性急腹症的腹腔镜诊治.中国内镜杂志，2000，6（4）：12-13.
[3] 詹丽，徐小东，高鹏，等.胃良性溃疡穿孔腹腔镜修补术后胃镜随访分析.腹腔镜外科，2004，9（2）：68-69.