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【摘要】 目的 探讨HRCT在慢性肥厚性鼻炎术式选择中的应用价值。方法根据副鼻窦轴位及冠状位HRCT下鼻甲的病变范围将62例慢性肥厚性鼻炎患者分为3组，采用相应的手术方式治疗并观察疗效。结果 术后全部患者随访6个月，治愈52例（83.9%），有效9例（14.5%），无效1例（1.6%），总有效率98.4%，无并发症发生。结论 HRCT在慢性肥厚性鼻炎术式选择中具有重要价值。
【关键词】 HRCT；慢性肥厚性鼻炎；术式
慢性肥厚性鼻炎是以黏膜、黏膜下层甚至骨膜和骨质的局限性或弥漫性增生肥厚为特点的慢性炎症。其病变以下鼻甲最明显，其前、后端和下缘可呈结节状、桑椹状或分叶状肥厚，或发生息肉样变。尤其是我国北方的多发病、常见病。临床上治疗方法很多，其中包括下鼻甲粘膜下硬化剂注射、下鼻甲微波治疗、下鼻甲激光治疗、下鼻甲部分切除等等。没合适的诊断依据来决定手术方式，缺乏统一的衡量标准。疗效也不确定。笔者通过GE16排螺旋CT副鼻窦轴位、冠位HRCT片下，下鼻甲的病情病变情况把本科室2008年3月至2011年6月收入的62例慢性肥厚性鼻炎患者分为3类：①下鼻甲粘膜下肥厚型；②下鼻甲骨增生型；③下鼻甲粘膜及骨质混合增生型。分别采用：①鼻内镜下下鼻甲粘膜下部分切除术；②下鼻甲骨外移术；③下鼻甲骨部分切除黏膜瓣保留鼻甲形成术。通过该方法笔者认为通过HRCT选择相应术式是理想的下鼻甲手术方法。即解决鼻腔通气去除肥厚的下鼻甲粘膜下组织和/或肥厚的下鼻甲骨质，又完整保留鼻甲表面的粘膜，从而起到保护下鼻甲粘膜功能的作用。该方式是一种下鼻甲病变，进行有针对性、可控制的手术方法。同时，对于下鼻甲病变复发可以再次手术。它能最大限度减少并发症，又保留了下鼻甲的生理功能，符合鼻微创手术及功能性手术的原则，是一种较理想手术方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 慢性肥厚性鼻炎患者62例，男38例，女24例；年龄20-55岁；病程2-16年。所有患者皆有持续性鼻塞，部分患者伴有头昏、头痛。行鼻内镜检查，副鼻窦螺旋CT轴位及冠位HRCT扫描。根据鼻内镜检查及HRCT情况分3类：第1类以下鼻甲粘膜下肥厚为主，无下鼻甲骨增生24例。即下鼻甲粘膜下肥厚型。第2类以下鼻甲骨增生为主粘膜肥厚不明显22例。即下鼻甲骨增生型。第3类下鼻甲骨及粘膜同时增生肥厚16例。即下鼻甲粘膜及骨质混合增生型。
1.2 手术设备 手术器械为德国Storz公司鼻内镜、光源及成像系统。术中以0°镜为主，交替使用30°镜观察下鼻甲及下鼻道区域，常规鼻窦器械：动力系统使用美敦力公司xps3000，术中应用多角度切割吸引头。
1.3 手术方式
1.3.1 下鼻甲粘膜下组织肥厚为主型 常规应用副肾棉片收缩鼻腔3次，每次间隔3分钟。于下鼻甲左侧前端黏骨膜下取0.9%氯化钠注射液5ml加1：1000肾上腺素1滴，行下鼻甲粘膜下局部浸润，每侧5ml。直至粘膜变白。在鼻内镜直视下，于下鼻甲前端切开约0.5cm。将动力系统刀头刺入下鼻甲前端黏膜下，然后沿下鼻甲轮廓及其走形，利用刀头在黏膜下前后、上下分离形成一黏膜下囊袋，启动切削动力系统，利用负压吸引切除黏膜下肥厚组织直至下鼻甲后端。查看下鼻道及总鼻道通气良好。给予PVA止血海绵压迫止血，术毕。48小时后取出PVA止血海绵。
1.3.2 下鼻甲骨增生型 常规应用副肾棉片收缩鼻腔3次，每次间隔3分钟。用脑棉片保护下鼻甲粘膜，并用剥离子或刀柄于下鼻甲根部用力向外向上翘起，将下鼻甲骨部折断后，再将下鼻甲推进至下鼻道，扩大总鼻道，查看下鼻道及总鼻道通气良好。给予PVA海绵压迫止血，术毕。48小时后取出PVA止血海绵。
1.3.3 下鼻甲粘膜及骨质混合增生型 常规应用副肾棉片收缩鼻腔3次，每次间隔3分钟。于下鼻甲前端黏骨膜下取0.9%氯化钠注射液5ml加1：1000肾上腺素1滴，行下鼻甲局部浸润，每侧5ml。在鼻内镜直视下，用小圆刀沿下鼻甲下方游离缘，纵向切开，切至下鼻甲骨。用剥离子分离下鼻甲骨肥大部分雷同于鼻中隔手术，应用切削动力系统或持针器，去除下鼻甲增生肥厚部分，外侧面黏膜及其下肥大骨质，保留下鼻甲内侧面黏膜和软组织，将内侧黏膜瓣向外侧压迫旋转，覆盖切削创面，形成新下鼻甲，充分扩展下鼻道及总鼻道的空间，使鼻腔通气良好。术后给予PVA止血海绵压迫止血于下鼻道及鼻道各一条。48小时后取出PVA止血海棉。
1.4 疗效判定 术后3个月行副鼻窦轴位、冠位HRCT片检查下鼻甲情况及患者主观症状。治愈：下鼻甲粘膜及骨质无增生。鼻塞消失，无头痛、头昏，无鼻腔干燥、结痂及流涕，停止使用减充血剂，中鼻甲显露清楚。有效：下鼻甲粘膜及骨质轻度增生。偶有鼻塞及头痛，偶尔使用减充血剂，中鼻甲显露欠清楚。无效：下鼻甲粘膜及骨质明显增生。鼻塞改善不明显，需间断使用减充血剂。[1]
1.5 术后随访 术后定期随访复查，根据鼻腔情况给予海水滴鼻液喷鼻，促进粘膜愈合。依照鼻内镜术后复查原则，术后3个月行HRCT检查。
2 结果
分别于手术后1周、2周、1个月、3个月各随访1次，以后每年随访1次，随访l-2年。结果62例中，仅1例血管运动性鼻炎症状复发；2例鼻腔因随诊不及时鼻腔粘连予以松解治愈。未发现萎缩性鼻炎，大出血，鼻泪管损伤等并发症。治愈52例（83.9%），有效9例（14.5%），无效1例（1.6%），总有效率98.4%，无并发症发生。
3 讨论
HRCT是指采用高空间分辨率算法（骨算法）重建成像的一种CT成像技术。即颅面骨的高分辨CT扫描技术具备良好的空间分辨率。包括今年CT三维重建技术。都有利于对于鼻腔细微结构的显示，尤其是下鼻甲骨性结构。慢性肥厚性鼻炎是以鼻腔阻塞通气不良为主要表现的疾病。下鼻甲是鼻腔的重要结构，它在鼻腔起着重要的生理功能，甚至整个呼吸系统中，起着非常重要的作用。下鼻甲粘膜主要为假复层纤毛柱状上皮，具备丰富的浆液腺、粘液腺、混合型腺体及杯状细胞。粘膜纤毛的数目、形状和运动功能都直接影响下鼻甲的功能。下鼻甲粘膜还形成了重要的结构即（纤毛粘液毯结构）。粘膜下固有层中含有许多免疫细胞，其中包括（浆细胞，淋巴细胞、肥大细胞及巨噬细胞等）是机体免疫器官的组成部分其分泌的液体在粘膜表面形成一层粘液毯，正常的粘膜和纤毛清除功能是维系正常生理功能的主要基础。粘膜固有层和粘膜下层还有许多免疫细胞，是机体粘膜免疫的主要组成部分。下鼻甲的功能主要为对吸入空气的调温、调湿过滤和清洁作用，以适应下呼吸道粘膜及肺的生理要求；下鼻甲还通过鼻周期调控吸入的空气流量，维持两侧鼻阻力，保持正常呼吸；上述功能的实现有赖于下鼻甲粘膜、粘膜下组织保持正常的功能。结构正常才可维系这些功能的正常发挥，结构被破坏或伤残，必然引起功能减退和缺失，自然会导致一系列的临床症状。因此多数学者主张选择下鼻甲切除术解除鼻阻塞时，应重视保护鼻腔生理功能[3-4]。
传统手术方式下鼻甲部分切除术、电凝固、微波及冷冻治疗，虽然有效，但术中对鼻甲表面黏膜损伤过多，常出现并发症，如术后鼻腔干燥、出血、结痂、疼痛及鼻腔粘连等，影响鼻腔正常生理功能，没有影像学的技术支持，不能因为个体差异而实施治疗。
近年来，随着功能性鼻内窥镜手术的开展，HRCT影像临床应用。对鼻部疾病的诊断治疗都有了飞跃的发展。术中对鼻黏膜纤毛系统功能的保护引起了人们的高度重视，特别是因病施治，我们在高分辨率CT的指导下，根据副鼻窦轴位、冠位HRCT片下鼻甲的病情病变情况，把慢性肥厚性鼻炎分为：第1类以下鼻甲粘膜下肥厚为主，无下鼻甲骨增生。第2类以下鼻甲骨增生为主粘膜肥厚不明显。第3类下鼻甲骨及粘膜同时增生肥厚。3种类型选择鼻内镜下下鼻甲粘膜下部分切除、下鼻甲骨外移术、下鼻甲骨部分切除黏膜瓣保留鼻甲形成术3种术式治疗。术后疗效明显，无手术并发症。可以很大程度上提高慢性肥厚性鼻炎的治愈率，HRCT影像下鼻甲手术的临床应用，能充分体现功能性鼻内窥镜手术的微创优势。值得进一步推广应用。
参考文献
[1] 黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京：人民卫生出版社，1998：173-175.
[2] 张国全.下鼻甲切除术的探讨[J].中华耳鼻喉科杂志，1987，22（6）：326.
[3] Hol MK，Huizing E H.Treatment of inferior turbinate pathology：A review and critical evaluation of the different techniques[J].Rhinology，2000，38：157-166.
[4] Passali D，Liauriello M，Anselmi M，et al.Treatment of hypertrophy of the inferior turbinate：Long-term results in 382 patients randomly assigned to therapy[J].Ann Otol Rhinol Laryngol，1999，108：569-575.
【关键词】 HRCT；慢性肥厚性鼻炎；术式
慢性肥厚性鼻炎是以黏膜、黏膜下层甚至骨膜和骨质的局限性或弥漫性增生肥厚为特点的慢性炎症。其病变以下鼻甲最明显，其前、后端和下缘可呈结节状、桑椹状或分叶状肥厚，或发生息肉样变。尤其是我国北方的多发病、常见病。临床上治疗方法很多，其中包括下鼻甲粘膜下硬化剂注射、下鼻甲微波治疗、下鼻甲激光治疗、下鼻甲部分切除等等。没合适的诊断依据来决定手术方式，缺乏统一的衡量标准。疗效也不确定。笔者通过GE16排螺旋CT副鼻窦轴位、冠位HRCT片下，下鼻甲的病情病变情况把本科室2008年3月至2011年6月收入的62例慢性肥厚性鼻炎患者分为3类：①下鼻甲粘膜下肥厚型；②下鼻甲骨增生型；③下鼻甲粘膜及骨质混合增生型。分别采用：①鼻内镜下下鼻甲粘膜下部分切除术；②下鼻甲骨外移术；③下鼻甲骨部分切除黏膜瓣保留鼻甲形成术。通过该方法笔者认为通过HRCT选择相应术式是理想的下鼻甲手术方法。即解决鼻腔通气去除肥厚的下鼻甲粘膜下组织和/或肥厚的下鼻甲骨质，又完整保留鼻甲表面的粘膜，从而起到保护下鼻甲粘膜功能的作用。该方式是一种下鼻甲病变，进行有针对性、可控制的手术方法。同时，对于下鼻甲病变复发可以再次手术。它能最大限度减少并发症，又保留了下鼻甲的生理功能，符合鼻微创手术及功能性手术的原则，是一种较理想手术方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 慢性肥厚性鼻炎患者62例，男38例，女24例；年龄20-55岁；病程2-16年。所有患者皆有持续性鼻塞，部分患者伴有头昏、头痛。行鼻内镜检查，副鼻窦螺旋CT轴位及冠位HRCT扫描。根据鼻内镜检查及HRCT情况分3类：第1类以下鼻甲粘膜下肥厚为主，无下鼻甲骨增生24例。即下鼻甲粘膜下肥厚型。第2类以下鼻甲骨增生为主粘膜肥厚不明显22例。即下鼻甲骨增生型。第3类下鼻甲骨及粘膜同时增生肥厚16例。即下鼻甲粘膜及骨质混合增生型。
1.2 手术设备 手术器械为德国Storz公司鼻内镜、光源及成像系统。术中以0°镜为主，交替使用30°镜观察下鼻甲及下鼻道区域，常规鼻窦器械：动力系统使用美敦力公司xps3000，术中应用多角度切割吸引头。
1.3 手术方式
1.3.1 下鼻甲粘膜下组织肥厚为主型 常规应用副肾棉片收缩鼻腔3次，每次间隔3分钟。于下鼻甲左侧前端黏骨膜下取0.9%氯化钠注射液5ml加1：1000肾上腺素1滴，行下鼻甲粘膜下局部浸润，每侧5ml。直至粘膜变白。在鼻内镜直视下，于下鼻甲前端切开约0.5cm。将动力系统刀头刺入下鼻甲前端黏膜下，然后沿下鼻甲轮廓及其走形，利用刀头在黏膜下前后、上下分离形成一黏膜下囊袋，启动切削动力系统，利用负压吸引切除黏膜下肥厚组织直至下鼻甲后端。查看下鼻道及总鼻道通气良好。给予PVA止血海绵压迫止血，术毕。48小时后取出PVA止血海绵。
1.3.2 下鼻甲骨增生型 常规应用副肾棉片收缩鼻腔3次，每次间隔3分钟。用脑棉片保护下鼻甲粘膜，并用剥离子或刀柄于下鼻甲根部用力向外向上翘起，将下鼻甲骨部折断后，再将下鼻甲推进至下鼻道，扩大总鼻道，查看下鼻道及总鼻道通气良好。给予PVA海绵压迫止血，术毕。48小时后取出PVA止血海绵。
1.3.3 下鼻甲粘膜及骨质混合增生型 常规应用副肾棉片收缩鼻腔3次，每次间隔3分钟。于下鼻甲前端黏骨膜下取0.9%氯化钠注射液5ml加1：1000肾上腺素1滴，行下鼻甲局部浸润，每侧5ml。在鼻内镜直视下，用小圆刀沿下鼻甲下方游离缘，纵向切开，切至下鼻甲骨。用剥离子分离下鼻甲骨肥大部分雷同于鼻中隔手术，应用切削动力系统或持针器，去除下鼻甲增生肥厚部分，外侧面黏膜及其下肥大骨质，保留下鼻甲内侧面黏膜和软组织，将内侧黏膜瓣向外侧压迫旋转，覆盖切削创面，形成新下鼻甲，充分扩展下鼻道及总鼻道的空间，使鼻腔通气良好。术后给予PVA止血海绵压迫止血于下鼻道及鼻道各一条。48小时后取出PVA止血海棉。
1.4 疗效判定 术后3个月行副鼻窦轴位、冠位HRCT片检查下鼻甲情况及患者主观症状。治愈：下鼻甲粘膜及骨质无增生。鼻塞消失，无头痛、头昏，无鼻腔干燥、结痂及流涕，停止使用减充血剂，中鼻甲显露清楚。有效：下鼻甲粘膜及骨质轻度增生。偶有鼻塞及头痛，偶尔使用减充血剂，中鼻甲显露欠清楚。无效：下鼻甲粘膜及骨质明显增生。鼻塞改善不明显，需间断使用减充血剂。[1]
1.5 术后随访 术后定期随访复查，根据鼻腔情况给予海水滴鼻液喷鼻，促进粘膜愈合。依照鼻内镜术后复查原则，术后3个月行HRCT检查。
2 结果
分别于手术后1周、2周、1个月、3个月各随访1次，以后每年随访1次，随访l-2年。结果62例中，仅1例血管运动性鼻炎症状复发；2例鼻腔因随诊不及时鼻腔粘连予以松解治愈。未发现萎缩性鼻炎，大出血，鼻泪管损伤等并发症。治愈52例（83.9%），有效9例（14.5%），无效1例（1.6%），总有效率98.4%，无并发症发生。
3 讨论
HRCT是指采用高空间分辨率算法（骨算法）重建成像的一种CT成像技术。即颅面骨的高分辨CT扫描技术具备良好的空间分辨率。包括今年CT三维重建技术。都有利于对于鼻腔细微结构的显示，尤其是下鼻甲骨性结构。慢性肥厚性鼻炎是以鼻腔阻塞通气不良为主要表现的疾病。下鼻甲是鼻腔的重要结构，它在鼻腔起着重要的生理功能，甚至整个呼吸系统中，起着非常重要的作用。下鼻甲粘膜主要为假复层纤毛柱状上皮，具备丰富的浆液腺、粘液腺、混合型腺体及杯状细胞。粘膜纤毛的数目、形状和运动功能都直接影响下鼻甲的功能。下鼻甲粘膜还形成了重要的结构即（纤毛粘液毯结构）。粘膜下固有层中含有许多免疫细胞，其中包括（浆细胞，淋巴细胞、肥大细胞及巨噬细胞等）是机体免疫器官的组成部分其分泌的液体在粘膜表面形成一层粘液毯，正常的粘膜和纤毛清除功能是维系正常生理功能的主要基础。粘膜固有层和粘膜下层还有许多免疫细胞，是机体粘膜免疫的主要组成部分。下鼻甲的功能主要为对吸入空气的调温、调湿过滤和清洁作用，以适应下呼吸道粘膜及肺的生理要求；下鼻甲还通过鼻周期调控吸入的空气流量，维持两侧鼻阻力，保持正常呼吸；上述功能的实现有赖于下鼻甲粘膜、粘膜下组织保持正常的功能。结构正常才可维系这些功能的正常发挥，结构被破坏或伤残，必然引起功能减退和缺失，自然会导致一系列的临床症状。因此多数学者主张选择下鼻甲切除术解除鼻阻塞时，应重视保护鼻腔生理功能[3-4]。
传统手术方式下鼻甲部分切除术、电凝固、微波及冷冻治疗，虽然有效，但术中对鼻甲表面黏膜损伤过多，常出现并发症，如术后鼻腔干燥、出血、结痂、疼痛及鼻腔粘连等，影响鼻腔正常生理功能，没有影像学的技术支持，不能因为个体差异而实施治疗。
近年来，随着功能性鼻内窥镜手术的开展，HRCT影像临床应用。对鼻部疾病的诊断治疗都有了飞跃的发展。术中对鼻黏膜纤毛系统功能的保护引起了人们的高度重视，特别是因病施治，我们在高分辨率CT的指导下，根据副鼻窦轴位、冠位HRCT片下鼻甲的病情病变情况，把慢性肥厚性鼻炎分为：第1类以下鼻甲粘膜下肥厚为主，无下鼻甲骨增生。第2类以下鼻甲骨增生为主粘膜肥厚不明显。第3类下鼻甲骨及粘膜同时增生肥厚。3种类型选择鼻内镜下下鼻甲粘膜下部分切除、下鼻甲骨外移术、下鼻甲骨部分切除黏膜瓣保留鼻甲形成术3种术式治疗。术后疗效明显，无手术并发症。可以很大程度上提高慢性肥厚性鼻炎的治愈率，HRCT影像下鼻甲手术的临床应用，能充分体现功能性鼻内窥镜手术的微创优势。值得进一步推广应用。
参考文献
[1] 黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京：人民卫生出版社，1998：173-175.
[2] 张国全.下鼻甲切除术的探讨[J].中华耳鼻喉科杂志，1987，22（6）：326.
[3] Hol MK，Huizing E H.Treatment of inferior turbinate pathology：A review and critical evaluation of the different techniques[J].Rhinology，2000，38：157-166.
[4] Passali D，Liauriello M，Anselmi M，et al.Treatment of hypertrophy of the inferior turbinate：Long-term results in 382 patients randomly assigned to therapy[J].Ann Otol Rhinol Laryngol，1999，108：569-575.