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摘要：心梗后容易出现心衰的并发症，据调查显示，经过心肌梗死后的病人，其中有2%的概率在随后的10年间有会发生心衰的危险，如果一旦出现心衰，对病人的危险很大，在病后5年的存活率不大于50%。然而心梗后发生后心衰的检出率仅有42.5%，多数患者心衰发现不及时。本文就心梗后心衰患者的家庭规范化管理治疗进行了简单的分析。
关键词：心梗后；家庭；规范化；管理
【中图分类号】R541.4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0517-02
1、生活方式的管理
1.1合理膳食
坚持低钠饮食，教会患者计算每日钠摄入总量，建议轻度心衰患者每天摄入食盐2g～3g，中重度心衰患者每天摄入食盐小于2g。重度心衰患者每日最多可饮水1.5L～2L。定期化验电解质避免电解质紊乱加重病情。同时注意保持大便通畅。
1.2每日称重及监测血压心率
患者每天的称重必须保证在每天早晨的同一时段，了解自己应保持的目标体重；如果体重的增长过快或水肿明显提示心衰可能进展，应及时通知医生，调整治疗方案。心率过快提示交感神经兴奋，对心衰不利，患者应注意监测心率的快慢及是否节律整齐。
1.3戒烟
吸烟作为心衰的一个独立危险因素，应当戒烟。
1.4休息与锻练
心衰患者应注意休息，勿劳累，避免感染。同时也应鼓励患者进行适当的运动，以日常体力活动为主，运动量以不出现心衰症状为宜。心功能较好者可采取散步、打太极拳等多种运动形式；心功能较差的可采用间歇锻炼，每次锻炼以自觉稍累或有些气促即可。长期卧床者应注意避免下肢静脉血栓形成；对于能自主活动但不能下床的患者，尽量自己活动下肢，尤其是踝、膝关节，每日3～4次，每次15～20分钟；若不能自行运动的患者，家属应每日给患者做下肢按摩，重点是下肢的肌肉组织，自下而上挤压，挤压与放松1秒交替进行，持续3～5分钟，这样能加速下肢静脉血液回流，对预防下肢静脉血栓形成是很有效的。若单侧下肢明显肿胀疼痛，及时就医。
1.5控制高血压、糖尿病等心血管疾病危险因素
低盐、低脂糖尿病饮食，合理应用降压、降糖药，良
好控制血压、血糖，血压应控制达标不超过140/90mmhg，重视家庭自测血压。糖尿病患者糖化血红蛋白达标不超过7%。
2、健康教育
2.1普及相关医学知识
包括心衰患者的饮食、锻炼，心衰症状的早期监测和处理、药物治疗等，大多数的患者不懂他们所服药物的治疗原理，对心衰病情恶化的症状无法第一时间反馈，不知道药物不良反应，不能及时就医及联系医务人员。这些问题会妨碍进行有效的自我管理，这部分心衰患者再入院率很高。因此，我们可以通过健康教育进行相关的知识培训，采用易于理解的方式讲授知识，教会心衰患者及家属如何识别心衰症状及恶化征兆，及时联系医务人员在疾病的进展早期采取有效的措施。另外每月门诊随访、每周一次电话随访。随访能提高患者依从性，降低再入院率及医疗负担。
2.2提高患者自我管理的参与度
通过反复的健康教育使患者掌握丰富的知识及学会熟练的技能，纠正不良的生活方式，增强患者自己对于治疗和自我管理的效果的信心，提高治疗依从性。
3、心理教育
患者能否维持健康的心态，对疾病的康复及生活质量的提高有重要的意义。加强医生与患者之间的沟通，及时评估心理状态，有计划地指导患者进行心理疏导，同时家庭关怀度对心衰患者的自我护理也具有一定的促进作用，应在心衰患者自我护理的干预中充分发挥家庭功能的作用。建立一个良性和谐的家庭环境，有利于消除患者因长期患病而引起的悲观失望情绪，积极应对疾病过程中出现的各种心理社会行为问题，保持良好的精神状态，有利于缓解病情，减少心衰急性加重发作次数。
4、合理用药
美国心脏学会和心脏病协会（AHA/ACC）2005年修订了慢性心衰诊断与治疗指南。将病程分为ABCD4期。以分期为基础选择治疗策略，针对心衰的不同病因和危险因素，强调预防心衰的发生。心梗后心衰患者通常处于C期和D期，对于这类患者，在改善症状治疗基础上，则强调减少临床事件，降低病死率及患者的长期管理。
2014年慢性心衰治疗指南指出，将β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体（ARB）、醛固酮受体拮抗剂列為心衰治疗的金三角药物。循证医学研究证实，这三类药物能改善心衰患者的远期预后，包括降低全因病死率、心血管病死率和心衰再住院率。利尿剂、血管扩张剂、洋地黄等药物为改善患者症状药物。β受体阻滞剂能抑制交感神经兴奋，多项循证医学研究证实可降低心衰患者猝死发生率。应用时从小剂量开始，逐渐达到目标剂量从而发挥最大的生物学效应，要求清晨静息心率以55-60次/分为最佳；每次应用β受体阻滞剂前后都应当密切监测心衰患者的心功能、心率、血压等，停药时应逐渐减量。
ACEI能抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活，改善心室重构，能降低心衰病死率，指南推荐从A阶段～D阶段每一心衰阶段都应应用，除非有禁忌证或不能耐受需要终生应用。应用的基本原则是从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，使用时应监测肾功能和血钾。ACEI能引起缓激肽蓄积，部分患者有干咳的现象，若不耐受可用ARB替代。ACEI/ARB使用时从小剂量开始，逐步增加剂量使其达到目标剂量或能耐受的较大剂量。据统计研究，ACEI与β受体阻滞剂使用率及达目标靶剂量都很低，因此治疗中两者应当合用，同时要根据患者情况逐渐达到靶剂量。至于两者应用孰先孰后并不重要，关键是二药合用，才能发挥最大的益处。利尿剂对于有液体潴留的心衰患者，为一线治疗药物。从小剂量开始，间断使用，监测体重，避免电解质紊乱。指南指出应避免ACRI、ARB及醛固酮受体拮抗剂三药联合应用。另心衰患者应用洋地黄类药物能改善症状和活动耐力，但对病死率无影响。针对心衰伴房颤的患者，根据CHA2DS2-VASc评分≥1分，应长期应用华法林抗凝治疗预防栓塞，不推荐抗血小板治疗，多项临床试验证实，与阿司匹林相比华法林可使脑卒中风险下降。应用时定期监测凝血象INR，同时告知患者出血风险。
Miche等研究发现综合干预能显著改善患者出院后的生活质量，从根本上改善心衰患者的生存率。来自欧洲的荟萃分析表明，疾病管理干预可使心衰患者由于心衰加重或其他心血管疾病造成的再住院率下降3.0%，使再住院及死亡联合终点事件降低18%。因此，心梗后心衰患者采取强化管理的方式进行疾病管理，不仅为患者带来健康收益，而且可以减少反复住院带来的沉重的医疗经济负担。
参考文献
[1] 葛鸿庆，赵梁，郝李敏.心衰从脾论治[J].上海中医药杂志，2002，36（4）：9―10.
[2] Kim HE， Dalal SS，Young E， et al. Disruption of the myocardial extra-cellear matrix leads to cardiac dysfunction[J].J Clin Invest，2000.106.（6）
关键词：心梗后；家庭；规范化；管理
【中图分类号】R541.4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0517-02
1、生活方式的管理
1.1合理膳食
坚持低钠饮食，教会患者计算每日钠摄入总量，建议轻度心衰患者每天摄入食盐2g～3g，中重度心衰患者每天摄入食盐小于2g。重度心衰患者每日最多可饮水1.5L～2L。定期化验电解质避免电解质紊乱加重病情。同时注意保持大便通畅。
1.2每日称重及监测血压心率
患者每天的称重必须保证在每天早晨的同一时段，了解自己应保持的目标体重；如果体重的增长过快或水肿明显提示心衰可能进展，应及时通知医生，调整治疗方案。心率过快提示交感神经兴奋，对心衰不利，患者应注意监测心率的快慢及是否节律整齐。
1.3戒烟
吸烟作为心衰的一个独立危险因素，应当戒烟。
1.4休息与锻练
心衰患者应注意休息，勿劳累，避免感染。同时也应鼓励患者进行适当的运动，以日常体力活动为主，运动量以不出现心衰症状为宜。心功能较好者可采取散步、打太极拳等多种运动形式；心功能较差的可采用间歇锻炼，每次锻炼以自觉稍累或有些气促即可。长期卧床者应注意避免下肢静脉血栓形成；对于能自主活动但不能下床的患者，尽量自己活动下肢，尤其是踝、膝关节，每日3～4次，每次15～20分钟；若不能自行运动的患者，家属应每日给患者做下肢按摩，重点是下肢的肌肉组织，自下而上挤压，挤压与放松1秒交替进行，持续3～5分钟，这样能加速下肢静脉血液回流，对预防下肢静脉血栓形成是很有效的。若单侧下肢明显肿胀疼痛，及时就医。
1.5控制高血压、糖尿病等心血管疾病危险因素
低盐、低脂糖尿病饮食，合理应用降压、降糖药，良
好控制血压、血糖，血压应控制达标不超过140/90mmhg，重视家庭自测血压。糖尿病患者糖化血红蛋白达标不超过7%。
2、健康教育
2.1普及相关医学知识
包括心衰患者的饮食、锻炼，心衰症状的早期监测和处理、药物治疗等，大多数的患者不懂他们所服药物的治疗原理，对心衰病情恶化的症状无法第一时间反馈，不知道药物不良反应，不能及时就医及联系医务人员。这些问题会妨碍进行有效的自我管理，这部分心衰患者再入院率很高。因此，我们可以通过健康教育进行相关的知识培训，采用易于理解的方式讲授知识，教会心衰患者及家属如何识别心衰症状及恶化征兆，及时联系医务人员在疾病的进展早期采取有效的措施。另外每月门诊随访、每周一次电话随访。随访能提高患者依从性，降低再入院率及医疗负担。
2.2提高患者自我管理的参与度
通过反复的健康教育使患者掌握丰富的知识及学会熟练的技能，纠正不良的生活方式，增强患者自己对于治疗和自我管理的效果的信心，提高治疗依从性。
3、心理教育
患者能否维持健康的心态，对疾病的康复及生活质量的提高有重要的意义。加强医生与患者之间的沟通，及时评估心理状态，有计划地指导患者进行心理疏导，同时家庭关怀度对心衰患者的自我护理也具有一定的促进作用，应在心衰患者自我护理的干预中充分发挥家庭功能的作用。建立一个良性和谐的家庭环境，有利于消除患者因长期患病而引起的悲观失望情绪，积极应对疾病过程中出现的各种心理社会行为问题，保持良好的精神状态，有利于缓解病情，减少心衰急性加重发作次数。
4、合理用药
美国心脏学会和心脏病协会（AHA/ACC）2005年修订了慢性心衰诊断与治疗指南。将病程分为ABCD4期。以分期为基础选择治疗策略，针对心衰的不同病因和危险因素，强调预防心衰的发生。心梗后心衰患者通常处于C期和D期，对于这类患者，在改善症状治疗基础上，则强调减少临床事件，降低病死率及患者的长期管理。
2014年慢性心衰治疗指南指出，将β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体（ARB）、醛固酮受体拮抗剂列為心衰治疗的金三角药物。循证医学研究证实，这三类药物能改善心衰患者的远期预后，包括降低全因病死率、心血管病死率和心衰再住院率。利尿剂、血管扩张剂、洋地黄等药物为改善患者症状药物。β受体阻滞剂能抑制交感神经兴奋，多项循证医学研究证实可降低心衰患者猝死发生率。应用时从小剂量开始，逐渐达到目标剂量从而发挥最大的生物学效应，要求清晨静息心率以55-60次/分为最佳；每次应用β受体阻滞剂前后都应当密切监测心衰患者的心功能、心率、血压等，停药时应逐渐减量。
ACEI能抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活，改善心室重构，能降低心衰病死率，指南推荐从A阶段～D阶段每一心衰阶段都应应用，除非有禁忌证或不能耐受需要终生应用。应用的基本原则是从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，使用时应监测肾功能和血钾。ACEI能引起缓激肽蓄积，部分患者有干咳的现象，若不耐受可用ARB替代。ACEI/ARB使用时从小剂量开始，逐步增加剂量使其达到目标剂量或能耐受的较大剂量。据统计研究，ACEI与β受体阻滞剂使用率及达目标靶剂量都很低，因此治疗中两者应当合用，同时要根据患者情况逐渐达到靶剂量。至于两者应用孰先孰后并不重要，关键是二药合用，才能发挥最大的益处。利尿剂对于有液体潴留的心衰患者，为一线治疗药物。从小剂量开始，间断使用，监测体重，避免电解质紊乱。指南指出应避免ACRI、ARB及醛固酮受体拮抗剂三药联合应用。另心衰患者应用洋地黄类药物能改善症状和活动耐力，但对病死率无影响。针对心衰伴房颤的患者，根据CHA2DS2-VASc评分≥1分，应长期应用华法林抗凝治疗预防栓塞，不推荐抗血小板治疗，多项临床试验证实，与阿司匹林相比华法林可使脑卒中风险下降。应用时定期监测凝血象INR，同时告知患者出血风险。
Miche等研究发现综合干预能显著改善患者出院后的生活质量，从根本上改善心衰患者的生存率。来自欧洲的荟萃分析表明，疾病管理干预可使心衰患者由于心衰加重或其他心血管疾病造成的再住院率下降3.0%，使再住院及死亡联合终点事件降低18%。因此，心梗后心衰患者采取强化管理的方式进行疾病管理，不仅为患者带来健康收益，而且可以减少反复住院带来的沉重的医疗经济负担。
参考文献
[1] 葛鸿庆，赵梁，郝李敏.心衰从脾论治[J].上海中医药杂志，2002，36（4）：9―10.
[2] Kim HE， Dalal SS，Young E， et al. Disruption of the myocardial extra-cellear matrix leads to cardiac dysfunction[J].J Clin Invest，2000.106.（6）