论文部分内容阅读
摘要：心脏损伤分为钝性心脏损伤和穿透性心脏损伤。穿透性心脏损伤病情重、进展快，在和平时代也较多见，主要为刀器、锐器所致。且随着近年来心脏介入诊断治疗的普及，心导管所致的医源性心脏穿透伤有所增加。该类患者中相当一部分在入院前就已濒临死亡，甚至毫无救治机会。入院后的早期诊断和治疗是保证穿透性心脏损伤患者生命安全的首要条件；而规范的术后护理、积极的出院后随访对于此类患者来说也是必不可少的。
关键词：心脏损伤；穿透性；术后护理；院外随访
【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0516-02
在现代创伤中，心脏创伤是仅次于脑创伤的重要死因，心脏受创一般病情凶险，死亡率高[1]。其中，穿透性心脏损伤多由火器、刀器和锐器所致。此类患者病情重、变化快，80%伤后20min内死亡。早期诊断，及时手术，并在手术前后实施正确的护理干预，可使穿透性心脏损伤患者获得较高的生存率。而救治成功的患者术后又会出现病情的反复、恶化以及多种并发症，一旦发生将可能导致之前的治疗前功尽弃。因此，术后严密的监测和精心的护理无疑是这类患者康复路上维护手术成果的重要一环，是医护人员需要站好的重要一班岗。
一、術后护理
（一）监测
1.1.生命体征的监测
进行规律的生命体征监测和心电监护是早期发现异常，从而进行医护干预的主要和有效手段，也是对治疗效果进行了解和评价的手段[2]。术后24小时除严密监测常规的T、P、R、BP外，如有条件应安置有创血压监测，更直接地反应有效血容量和组织灌注情况。中心静脉压（CVP）可反映右心功能不全，并能协助心包填塞的诊断。患者术后疼痛、紧张、寒战等可引起CVP升高，因此经分析输液量，评估病情后应及时使用镇痛剂止痛[5]。外伤失血可致血容量严重不足，此时虽出现心包填塞但CVP并不升高。应及时手术解除心包填塞，同时给以止血、输血等治疗来挽救生命。一般术后正确的做法是两管同用，即这些静脉导管监测CVP，另经下肢远端输液。
1.2.心功能的监测
心肌损伤、心包积液、心律失常和心脏供血不足等均可在心电图上得到显示。穿透性心脏损伤及手术均可引起心肌损害，故术后可引起各种心律失常及心力衰竭，应给予心电监护，随时观察心律失常，并给予适当处理，定期监测心肌酶谱，给予心肌营养药物治疗[7]。
1.3.尿量和肾功能监测
大量失血和心脏压塞导致全身重要脏器组织灌注不足，肾脏损害非常常见。如尿量<20ml/h，提示肾血管收缩或容量不足，如血容量已得到补充，尿量不增加反而减少或无尿，提示可能出现肾功能不全或急性肾衰，应立即检测肾功。除了观察尿液的量、性状外，还要特别注意颜色的变化。护理的重点是加强对水和电解质的观察，防止低血钾和电解质的紊乱。
1.4.神经功能监测
大量失血和通气功能障碍，易导致脑缺血、缺氧而出现急性脑水肿。在循环稳定的情况下可给予脱水治疗，同时应用神经营养药物。监护时应注意观察病人的神智、瞳孔和各种反射的变化。一旦出现瞳孔不对称或瞳孔散大，抽搐，中枢性高热，肢瘫等神经系统损害症状提示预后不良。
（二）呼吸管理
剖胸术后胸壁和肺顺应性下降，加上伤口疼痛，可造成呼吸和咳痰抑制，增加肺部感染、肺不张等并发症，应同时做好疼痛和呼吸管理[3]。
2.1.保持呼吸道通畅
术后继续给予鼻导管氧气吸入，氧流量2-4L/min。鼓励患者深呼吸、咳嗽、排痰，以促进肺膨胀，防止肺不张的发生。协助叩背，雾化吸入2次/天湿化气道，以利排痰[11]。必要时可用吸痰管或纤维支气管镜吸痰。
2.2.胸腔闭式引流
病人取半卧位，水封瓶应低于引流口60cm引流，并妥善固定。经常挤压胸腔引流管，防治管腔堵塞，并注意观察引流液的性状，引流量及速度。若引流量连续3小时超过20ml/h则可能有胸腔内活动出血，应及时报告医师，做好二次开胸手术准备。引流液每日少于30ml时刻拔除引流管，鼓励病人早日下床活动。
（三）心理指导
突发伤害的惊吓、生命威胁的顾虑，均造成患者的心理压力，影响与医护的配合，甚至出现创伤后应激障碍。当前医疗环境较差，更应加强医患间的沟通。医生应及时纠正患者术后的负面情绪，为患者详细讲述穿透性心脏损伤的手术经过、术后护理的基本内容和重要性等，提高患者对医生的信任度以及战胜疾病的信心和勇气。
（四）术后并发症的防治
4.1.感染
穿透性损伤时细菌自创口侵入血液组织，此时危重型患者的机体免疫功能下降，易感性增强。严重的心脏创伤，肠粘膜屏障有明显的应激性损害，肠道微生物、内毒素等均可移位，肠道可成为一个重要的内源性感染的来源。而急救时的各项麻醉、手术操作又会使患者的院内感染机会增加。【4】因此，严格、规范的医学操作对预防穿透性心脏损伤患者感染性疾病的发生至关重要。
4.2.过负荷补液
过负荷补液时有毛细血管渗漏综合征表现，其结果将带来肺水肿、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征、脑水肿、急性心力衰竭甚至全身多系统功能衰竭等严重并发症，故应尽量避免。对术后恢复患者提倡限制性液体复苏来进行预防。
4.3.复发性血胸和心脏压塞
术后再出血、手术操作后心肌水肿、过负荷补液均可导致复发性血胸和心脏压塞
的发生。处理的要点在于早发现和早干预。
4.4.致死三联征
大量失血会导致凝血因子的大量丢失，导致消耗性凝血病；休克时，机体代谢水平的下降、输注较低温度的液体和库存血，会导致低体温；此外，休克还可能致代谢性酸中毒。从而导致严重威胁患者生命安全的消耗性凝血病、低体温、酸中毒“致死三联征”。需要格外注意的是三者之间是一个互相促进的恶性循环，一经发现应予以准确的处理和积极的干预。
（五）基础护理
保持病室空气清新，常开窗通风；保持床褥平整、清洁，常翻身、拍背，预防褥疮。积极卫生宣教，做好出院指导，嘱患者避免劳累，保持心情愉快，多进高热量和高蛋白饮食[11]。
二、出院后随访
穿透性心脏损伤经抢救存活者，应注意心脏内有无遗留的异物及其病变，如创伤性室间隔缺损、瓣膜损伤、创伤性室壁瘤、心律失常、假性动脉瘤或反复发作的心包炎等。因此，应重视对出院后的病人进行随访，尽量发现和诊断心脏内的残余病变，以便及时作出相应处理。但目前我国的出院后随访较西方国家做得明显不够，且三级以下医院医护人员对其重要性认识程度普遍较低，这是我们在今后的工作中需要改进的地方。
参考文献
[1] 徐飞，杨凡，等.闭合性心脏损伤75例临床诊治分析[J].海南医学杂志，2014.
[2] 宋淑敏，曲玉玲.穿透性心脏损伤21例急救与护理[J] .齐鲁护理杂志，2008 .
[3] 徐宏耀，吴信.心脏外科监护[M].北京：人民军医出版社 ，2005.
[4] 刘芸，陈丽卿，林映莲.16例心脏穿透伤患者围手术期的护理[J].中华护理教育杂志，2010 .
关键词：心脏损伤；穿透性；术后护理；院外随访
【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0516-02
在现代创伤中，心脏创伤是仅次于脑创伤的重要死因，心脏受创一般病情凶险，死亡率高[1]。其中，穿透性心脏损伤多由火器、刀器和锐器所致。此类患者病情重、变化快，80%伤后20min内死亡。早期诊断，及时手术，并在手术前后实施正确的护理干预，可使穿透性心脏损伤患者获得较高的生存率。而救治成功的患者术后又会出现病情的反复、恶化以及多种并发症，一旦发生将可能导致之前的治疗前功尽弃。因此，术后严密的监测和精心的护理无疑是这类患者康复路上维护手术成果的重要一环，是医护人员需要站好的重要一班岗。
一、術后护理
（一）监测
1.1.生命体征的监测
进行规律的生命体征监测和心电监护是早期发现异常，从而进行医护干预的主要和有效手段，也是对治疗效果进行了解和评价的手段[2]。术后24小时除严密监测常规的T、P、R、BP外，如有条件应安置有创血压监测，更直接地反应有效血容量和组织灌注情况。中心静脉压（CVP）可反映右心功能不全，并能协助心包填塞的诊断。患者术后疼痛、紧张、寒战等可引起CVP升高，因此经分析输液量，评估病情后应及时使用镇痛剂止痛[5]。外伤失血可致血容量严重不足，此时虽出现心包填塞但CVP并不升高。应及时手术解除心包填塞，同时给以止血、输血等治疗来挽救生命。一般术后正确的做法是两管同用，即这些静脉导管监测CVP，另经下肢远端输液。
1.2.心功能的监测
心肌损伤、心包积液、心律失常和心脏供血不足等均可在心电图上得到显示。穿透性心脏损伤及手术均可引起心肌损害，故术后可引起各种心律失常及心力衰竭，应给予心电监护，随时观察心律失常，并给予适当处理，定期监测心肌酶谱，给予心肌营养药物治疗[7]。
1.3.尿量和肾功能监测
大量失血和心脏压塞导致全身重要脏器组织灌注不足，肾脏损害非常常见。如尿量<20ml/h，提示肾血管收缩或容量不足，如血容量已得到补充，尿量不增加反而减少或无尿，提示可能出现肾功能不全或急性肾衰，应立即检测肾功。除了观察尿液的量、性状外，还要特别注意颜色的变化。护理的重点是加强对水和电解质的观察，防止低血钾和电解质的紊乱。
1.4.神经功能监测
大量失血和通气功能障碍，易导致脑缺血、缺氧而出现急性脑水肿。在循环稳定的情况下可给予脱水治疗，同时应用神经营养药物。监护时应注意观察病人的神智、瞳孔和各种反射的变化。一旦出现瞳孔不对称或瞳孔散大，抽搐，中枢性高热，肢瘫等神经系统损害症状提示预后不良。
（二）呼吸管理
剖胸术后胸壁和肺顺应性下降，加上伤口疼痛，可造成呼吸和咳痰抑制，增加肺部感染、肺不张等并发症，应同时做好疼痛和呼吸管理[3]。
2.1.保持呼吸道通畅
术后继续给予鼻导管氧气吸入，氧流量2-4L/min。鼓励患者深呼吸、咳嗽、排痰，以促进肺膨胀，防止肺不张的发生。协助叩背，雾化吸入2次/天湿化气道，以利排痰[11]。必要时可用吸痰管或纤维支气管镜吸痰。
2.2.胸腔闭式引流
病人取半卧位，水封瓶应低于引流口60cm引流，并妥善固定。经常挤压胸腔引流管，防治管腔堵塞，并注意观察引流液的性状，引流量及速度。若引流量连续3小时超过20ml/h则可能有胸腔内活动出血，应及时报告医师，做好二次开胸手术准备。引流液每日少于30ml时刻拔除引流管，鼓励病人早日下床活动。
（三）心理指导
突发伤害的惊吓、生命威胁的顾虑，均造成患者的心理压力，影响与医护的配合，甚至出现创伤后应激障碍。当前医疗环境较差，更应加强医患间的沟通。医生应及时纠正患者术后的负面情绪，为患者详细讲述穿透性心脏损伤的手术经过、术后护理的基本内容和重要性等，提高患者对医生的信任度以及战胜疾病的信心和勇气。
（四）术后并发症的防治
4.1.感染
穿透性损伤时细菌自创口侵入血液组织，此时危重型患者的机体免疫功能下降，易感性增强。严重的心脏创伤，肠粘膜屏障有明显的应激性损害，肠道微生物、内毒素等均可移位，肠道可成为一个重要的内源性感染的来源。而急救时的各项麻醉、手术操作又会使患者的院内感染机会增加。【4】因此，严格、规范的医学操作对预防穿透性心脏损伤患者感染性疾病的发生至关重要。
4.2.过负荷补液
过负荷补液时有毛细血管渗漏综合征表现，其结果将带来肺水肿、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征、脑水肿、急性心力衰竭甚至全身多系统功能衰竭等严重并发症，故应尽量避免。对术后恢复患者提倡限制性液体复苏来进行预防。
4.3.复发性血胸和心脏压塞
术后再出血、手术操作后心肌水肿、过负荷补液均可导致复发性血胸和心脏压塞
的发生。处理的要点在于早发现和早干预。
4.4.致死三联征
大量失血会导致凝血因子的大量丢失，导致消耗性凝血病；休克时，机体代谢水平的下降、输注较低温度的液体和库存血，会导致低体温；此外，休克还可能致代谢性酸中毒。从而导致严重威胁患者生命安全的消耗性凝血病、低体温、酸中毒“致死三联征”。需要格外注意的是三者之间是一个互相促进的恶性循环，一经发现应予以准确的处理和积极的干预。
（五）基础护理
保持病室空气清新，常开窗通风；保持床褥平整、清洁，常翻身、拍背，预防褥疮。积极卫生宣教，做好出院指导，嘱患者避免劳累，保持心情愉快，多进高热量和高蛋白饮食[11]。
二、出院后随访
穿透性心脏损伤经抢救存活者，应注意心脏内有无遗留的异物及其病变，如创伤性室间隔缺损、瓣膜损伤、创伤性室壁瘤、心律失常、假性动脉瘤或反复发作的心包炎等。因此，应重视对出院后的病人进行随访，尽量发现和诊断心脏内的残余病变，以便及时作出相应处理。但目前我国的出院后随访较西方国家做得明显不够，且三级以下医院医护人员对其重要性认识程度普遍较低，这是我们在今后的工作中需要改进的地方。
参考文献
[1] 徐飞，杨凡，等.闭合性心脏损伤75例临床诊治分析[J].海南医学杂志，2014.
[2] 宋淑敏，曲玉玲.穿透性心脏损伤21例急救与护理[J] .齐鲁护理杂志，2008 .
[3] 徐宏耀，吴信.心脏外科监护[M].北京：人民军医出版社 ，2005.
[4] 刘芸，陈丽卿，林映莲.16例心脏穿透伤患者围手术期的护理[J].中华护理教育杂志，2010 .