论文部分内容阅读
摘要：收治11例终末期踝关节创伤性关节炎患者.选取经踝关节内侧入路、内踝及距骨截骨植骨法行踝关节融合，并“T”形钢板内固定.术后患者恢复良好，融合成功，临床效果满意. 结果表明经踝关节内侧入路、内踝及距骨截骨植骨、钢板内固定行踝关节融合，临床效果满意，值得推广应用.
关键词：内侧入路;内踝及距骨截骨;植骨;踝关节融合;
终末期创伤性踝关节炎可导致患者踝关节持续疼痛甚至静息痛，影响患者负重及行走，乃至丧失生活自理及工作能力.目前手术仍是治疗终末期创伤性踝关节炎的主要手段。
临床资料
1 一般资料
本组患者男6例，女性5例，年龄48-65岁，平均年龄58岁。均自诉10-18年前有明确扭伤踝关节或外伤致踝关节骨折病史，踝关节出现肿胀、疼痛，活动受限，部分患者曾经接受手术。部分患者未接受正规手术及外固定等治疗。行手法复位、外敷草药等处理后逐步开始负重。后踝关节逐渐出现疼痛，并逐渐加重，呈跛行步态，严重者因疼痛不能行走。
2 治疗
2.1手术方法 入院后完善相关检查及准备，患足术前1天用碘伏消毒，无菌敷料包裹，并准备抗生素1组术前半小时输入。术前常规摄踝关节正侧位片，设计截骨线。在连续麻醉外麻醉下取踝关节内侧入路【1】融合踝关节、T形钢板内固定术。切开皮肤、皮下，推开骨膜，避免损伤大隐静脉及隐神经，术前我们根据踝关节内侧入路解剖路径，设计了内踝及距骨部分骨质截骨（截骨线如图1、2），取其松质骨用于植骨以融合踝关节，并用桡骨远端“T“形钢板固定踝关节的方案。按照设计的截骨线行内踝及距骨截骨后。将踝关节尽量外翻，因内踝已经截除，可较轻易显露胫骨下及距骨上关节面。铲除此二关节面上的软骨，使松质骨外露。将踝关节复位，用截取内踝及距骨所取得的松质骨及部分皮质骨置于关节面上填充压紧，不足部分可取髂骨植骨，用桡骨远端“T“形钢板固定踝关节，置引流条及引流管各1根，逐层关闭术口，并加压包扎。
2.2术后处理 术后予以抗炎、对症、换药、局部加压包扎等治疗。术后12-24小时内拔出引流条及引流管，抗炎治疗3天，2周拆线。术后踝关节石膏托共固定3周，术后2、4、6、9、12月摄片各摄片复查1次。有明显骨痂后即开始逐步负重直至完全负重。
2.3疗效评定标准：根据美国足踝外科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）评分标准（满分100分，其中90-100分为优，80-89为良，70-79分为可，70分为差）。
3.结果
本组病例术后切口均一期愈合，无发生感染及延迟愈合者。术后2月摄片即见关节间隙中有明显骨痂生长，术后6月摄片见踝关节完全融合。患者自诉踝关节无明显疼痛，能完全负重行走，根据AOFAS评分标准，优6例，良3例，可2例，无评分为差者，优良率达81.8%。临床评价满意。
讨论
1、创伤是引起踝关节炎的最常见病因。创伤性踝关节炎可导致患者疼痛明显，甚至不能行走， 严重影响患者工作及生活。鉴于人工踝关节置换在技术上未能完全克服费用高、假体松动、移位、感染等并发症【2】，所以踝关节融合术在临床上还作为一种有效的治疗手段继续使用。据报道，踝关节融合有前路双钢板截骨植骨融合【3】、经外踝入路关节内环锯截骨融合【4】等40余种方法，因入路周围解剖结构相对复杂，手术入路损伤较大，均可能损伤足的血管、神经、肌腱及伸屈肌支持带，且并不能完全显露关节软骨面，融合存在困难;关节镜辅助下植骨融合【5】也可以作为一种选择，但部分基层医院无技术或设备条件开展关节镜辅助下融合，而踝关节内侧切口入路相对暴露简单，可完全在直视下操作，发生误损伤的可能较小，技术要求较低;行踝关节融合术时，应尽量形成面积大而平整的骨松质面，并且使其接触以利融合。本组病例在行内踝截骨后，将足外翻状态下，可最大限度的暴露胫骨下及距骨上关节面，有利于铲除关节软骨，形成松质骨骨床，利于植骨融合。
2、常规踝关节融合多取髂骨、胫骨下端前方松质骨骨块作为植骨来源，需要增加损伤，并可能损害踝关节稳定性。本例患者我们根据患者内踝状态以及距骨内侧面呈斜面的情况设计了内侧切口。在该切口内可直视下铲除内踝及距骨内侧部分骨质，既解除了局部骨质对皮肤的顶压，又能将取得部分骨质用于植骨，从而无需再取髂骨植骨或胫骨截骨，减少了手术创伤;但内踝截骨时应注意保留内踝后方部分骨质完整，以保护踇长屈及趾长屈肌腱的正常走形，保留足趾的抓地功能，增加行走的稳定性。
3、踝关节的融合角度是影响预后的关键因素，良好的融合角度可以增加患者的舒适感。目前学术上比较公认固定踝关节时应注意保持踝关节足部背屈90°，外翻0°-5°，外旋5-10°，距骨体轻度向后移位【6-7】。武勇等【8】学者认为应将踝关节融合于中立位或轻度外翻位、背伸中立位;在本组病例中，踝关节融合角度与其他手术入路并无区别。
4、踝关节融合术后关节良好的稳定性是关节融合能成功的前提.一旦踝关节不稳定，所植骨质在胫距关节面上存在微动甚至较大幅度活动，则融合多不能成功.所以，在充分骨质填充关节间隙后，我们再加用了桡骨远端“T”形钢板，胫骨上用5枚螺钉固定、距骨上用3枚螺钉，使螺钉远端呈“三角形”形分布固定踝关节，保证了关节的稳定;术后我们用石膏托固定踝关节也是为了保证关节的稳定，为融合创造条件。
5、 患者良好的依从性是取得融合成功的保证。本融合方法中，内 固定螺钉的方向与人肢体行走时重力的方向相垂直，一旦过早行走，纵向剪力则可能导致断钉、断板，并最终导致固定失效、融合失败。所以，需要向患者及家属强调遵医嘱及时复查，并根据愈合情况决定负重时间。
综上所述，我们认为，取踝关节内侧切口、内踝及距骨部 分截骨用于植骨、钢板内固定入路及方法简单，对于基层医院尤其适用，是一种踝关节融合的好方法。但因该术式缺乏大样本病例及长时间的随访，临床疗效仍有待于进一步观察及研究。
参考文献：
1、 苗华.《骨科手术入路解剖学》[M].安徽：安徽科学技术出版社，2008：527-532.
2、 Saltzman CL，Kadoko RG，Suh JS.Treatment of isolated ankle osteoarthritis with arthrodesis or the total ankle replacement：a comparison of early outcomes【J】.Clin Orthop Surg，2010，2（1）：1-7.
3、 邹翰林，刘岩，郭永飞，等，前路双钢板行踝关节融合术的近期疗效【J】中华创伤骨科杂志，2013，15 （6）：490-494.
4、 李金松，武文，尹纪光，等，经外踝入路关节内环锯法行踝关节融合术【J】中国矫形外科杂志，2006，14（16）：1201-1203.
5、 孟庆阳，于腾波，虞连奎，等，关节镜辅助下与开放性踝关节融合术的疗效比较【J】中国修复重建外科杂志，2013，27（3）：288-291.
6、Giannini S，Buda R，Faldini C，et al.The treatment of severe posttraumatic arthritis of the ankle joint.J Bone Joint Surg Am，2007，89 Suppl 3：15-28.
7.Nihal A，Gellman RE，Embil JM，et al.Ankle arthrodesis. Foot Foot Ankle Surg，2008，14（1）：1-10.
8.武勇， 王岩， 王金辉，等，踝关节融合治疗创伤后踝关节炎【J】中华骨科杂志， 2013，33（4）：409-413.
关键词：内侧入路;内踝及距骨截骨;植骨;踝关节融合;
终末期创伤性踝关节炎可导致患者踝关节持续疼痛甚至静息痛，影响患者负重及行走，乃至丧失生活自理及工作能力.目前手术仍是治疗终末期创伤性踝关节炎的主要手段。
临床资料
1 一般资料
本组患者男6例，女性5例，年龄48-65岁，平均年龄58岁。均自诉10-18年前有明确扭伤踝关节或外伤致踝关节骨折病史，踝关节出现肿胀、疼痛，活动受限，部分患者曾经接受手术。部分患者未接受正规手术及外固定等治疗。行手法复位、外敷草药等处理后逐步开始负重。后踝关节逐渐出现疼痛，并逐渐加重，呈跛行步态，严重者因疼痛不能行走。
2 治疗
2.1手术方法 入院后完善相关检查及准备，患足术前1天用碘伏消毒，无菌敷料包裹，并准备抗生素1组术前半小时输入。术前常规摄踝关节正侧位片，设计截骨线。在连续麻醉外麻醉下取踝关节内侧入路【1】融合踝关节、T形钢板内固定术。切开皮肤、皮下，推开骨膜，避免损伤大隐静脉及隐神经，术前我们根据踝关节内侧入路解剖路径，设计了内踝及距骨部分骨质截骨（截骨线如图1、2），取其松质骨用于植骨以融合踝关节，并用桡骨远端“T“形钢板固定踝关节的方案。按照设计的截骨线行内踝及距骨截骨后。将踝关节尽量外翻，因内踝已经截除，可较轻易显露胫骨下及距骨上关节面。铲除此二关节面上的软骨，使松质骨外露。将踝关节复位，用截取内踝及距骨所取得的松质骨及部分皮质骨置于关节面上填充压紧，不足部分可取髂骨植骨，用桡骨远端“T“形钢板固定踝关节，置引流条及引流管各1根，逐层关闭术口，并加压包扎。
2.2术后处理 术后予以抗炎、对症、换药、局部加压包扎等治疗。术后12-24小时内拔出引流条及引流管，抗炎治疗3天，2周拆线。术后踝关节石膏托共固定3周，术后2、4、6、9、12月摄片各摄片复查1次。有明显骨痂后即开始逐步负重直至完全负重。
2.3疗效评定标准：根据美国足踝外科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）评分标准（满分100分，其中90-100分为优，80-89为良，70-79分为可，70分为差）。
3.结果
本组病例术后切口均一期愈合，无发生感染及延迟愈合者。术后2月摄片即见关节间隙中有明显骨痂生长，术后6月摄片见踝关节完全融合。患者自诉踝关节无明显疼痛，能完全负重行走，根据AOFAS评分标准，优6例，良3例，可2例，无评分为差者，优良率达81.8%。临床评价满意。
讨论
1、创伤是引起踝关节炎的最常见病因。创伤性踝关节炎可导致患者疼痛明显，甚至不能行走， 严重影响患者工作及生活。鉴于人工踝关节置换在技术上未能完全克服费用高、假体松动、移位、感染等并发症【2】，所以踝关节融合术在临床上还作为一种有效的治疗手段继续使用。据报道，踝关节融合有前路双钢板截骨植骨融合【3】、经外踝入路关节内环锯截骨融合【4】等40余种方法，因入路周围解剖结构相对复杂，手术入路损伤较大，均可能损伤足的血管、神经、肌腱及伸屈肌支持带，且并不能完全显露关节软骨面，融合存在困难;关节镜辅助下植骨融合【5】也可以作为一种选择，但部分基层医院无技术或设备条件开展关节镜辅助下融合，而踝关节内侧切口入路相对暴露简单，可完全在直视下操作，发生误损伤的可能较小，技术要求较低;行踝关节融合术时，应尽量形成面积大而平整的骨松质面，并且使其接触以利融合。本组病例在行内踝截骨后，将足外翻状态下，可最大限度的暴露胫骨下及距骨上关节面，有利于铲除关节软骨，形成松质骨骨床，利于植骨融合。
2、常规踝关节融合多取髂骨、胫骨下端前方松质骨骨块作为植骨来源，需要增加损伤，并可能损害踝关节稳定性。本例患者我们根据患者内踝状态以及距骨内侧面呈斜面的情况设计了内侧切口。在该切口内可直视下铲除内踝及距骨内侧部分骨质，既解除了局部骨质对皮肤的顶压，又能将取得部分骨质用于植骨，从而无需再取髂骨植骨或胫骨截骨，减少了手术创伤;但内踝截骨时应注意保留内踝后方部分骨质完整，以保护踇长屈及趾长屈肌腱的正常走形，保留足趾的抓地功能，增加行走的稳定性。
3、踝关节的融合角度是影响预后的关键因素，良好的融合角度可以增加患者的舒适感。目前学术上比较公认固定踝关节时应注意保持踝关节足部背屈90°，外翻0°-5°，外旋5-10°，距骨体轻度向后移位【6-7】。武勇等【8】学者认为应将踝关节融合于中立位或轻度外翻位、背伸中立位;在本组病例中，踝关节融合角度与其他手术入路并无区别。
4、踝关节融合术后关节良好的稳定性是关节融合能成功的前提.一旦踝关节不稳定，所植骨质在胫距关节面上存在微动甚至较大幅度活动，则融合多不能成功.所以，在充分骨质填充关节间隙后，我们再加用了桡骨远端“T”形钢板，胫骨上用5枚螺钉固定、距骨上用3枚螺钉，使螺钉远端呈“三角形”形分布固定踝关节，保证了关节的稳定;术后我们用石膏托固定踝关节也是为了保证关节的稳定，为融合创造条件。
5、 患者良好的依从性是取得融合成功的保证。本融合方法中，内 固定螺钉的方向与人肢体行走时重力的方向相垂直，一旦过早行走，纵向剪力则可能导致断钉、断板，并最终导致固定失效、融合失败。所以，需要向患者及家属强调遵医嘱及时复查，并根据愈合情况决定负重时间。
综上所述，我们认为，取踝关节内侧切口、内踝及距骨部 分截骨用于植骨、钢板内固定入路及方法简单，对于基层医院尤其适用，是一种踝关节融合的好方法。但因该术式缺乏大样本病例及长时间的随访，临床疗效仍有待于进一步观察及研究。
参考文献：
1、 苗华.《骨科手术入路解剖学》[M].安徽：安徽科学技术出版社，2008：527-532.
2、 Saltzman CL，Kadoko RG，Suh JS.Treatment of isolated ankle osteoarthritis with arthrodesis or the total ankle replacement：a comparison of early outcomes【J】.Clin Orthop Surg，2010，2（1）：1-7.
3、 邹翰林，刘岩，郭永飞，等，前路双钢板行踝关节融合术的近期疗效【J】中华创伤骨科杂志，2013，15 （6）：490-494.
4、 李金松，武文，尹纪光，等，经外踝入路关节内环锯法行踝关节融合术【J】中国矫形外科杂志，2006，14（16）：1201-1203.
5、 孟庆阳，于腾波，虞连奎，等，关节镜辅助下与开放性踝关节融合术的疗效比较【J】中国修复重建外科杂志，2013，27（3）：288-291.
6、Giannini S，Buda R，Faldini C，et al.The treatment of severe posttraumatic arthritis of the ankle joint.J Bone Joint Surg Am，2007，89 Suppl 3：15-28.
7.Nihal A，Gellman RE，Embil JM，et al.Ankle arthrodesis. Foot Foot Ankle Surg，2008，14（1）：1-10.
8.武勇， 王岩， 王金辉，等，踝关节融合治疗创伤后踝关节炎【J】中华骨科杂志， 2013，33（4）：409-413.