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【摘要】 目的 探讨维持性血液透析中低血压的发生原因、机制和护理对策。方法 回顾性分析973例血液透析患者在血液透析中发生低血压所采取的治疗和护理措施。结果 治疗中严密观察病情，早期发现，紧急处理，实施快速有效的护理，大部分患者能够顺利进行充分透析。结论 密切观察患者的生命体征变化是及时发现低血压的关键；快速纠正低血压，即能够保证透析充分性，又能有效提高护理质量。
【关键词】 血液透析；低血压；护理
文章编号：1004-7484（2013）-10-5941-02
随着我国经济的发展，人们生活水平的不断提高，维持性血液透析已成为终末期肾脏病患者肾脏替代治疗最常用的方法之一，而低血压是血液透析患者最常见的急性并发症之一，发生率可高达20%-50%。因此如何预防、尽早发现和及时处理低血压对维持透析治疗，提高透析质量，具有重要意义。
1 临床资料
我院从2012年5月至2013年5月共治疗8652人次血透病例中，出现低血压973人次，男624次，女349人次，年龄13-78岁。其中慢性肾小球肾炎116例，糖尿病性肾病15例，梗阻性肾病10例，急性肾功能衰竭3例，其他原因引起的慢性肾衰9例。透析开始10-30min内发生42人次，1-3h内发生313人次，3-4h内发生563人次，透析结束后发生的55人次。
2 发生原因
2.1 有效血容量的减少 其原因为大量血液在短时间内进入体外循环，导致体内循环血量突然减少，致使有效循环血容量不足，导致血压下降。①如患者在透析间期体重增加过多；病人为了多饮水而虚报透析前体重；透析前称重错误或近期病人干体重增加而未及时调整等，此时如超滤设置不当或超滤速度相应过快，血浆再充盈时间不足，使有效血容量不足，就易发生低血压。②大手术后失血过多或透析过程中，穿刺部位选择不当，穿刺针固定不牢，病人躁动等引起穿刺部位渗血、漏血、甚至穿刺针脱落以及透析器堵塞，更换堵塞的透析管路及透析器等均可因失血致血容量降低而引起低血压。另外营养不良、低蛋白血症、重度贫血也是低血压的常见原因。
2.2 透析中、后期进餐 患者在透析中后期进餐会使迷走神经兴奋性增强，各种消化液分泌旺盛，消化系统血管扩张，大量血液分布于消化系统，使体循环血量减少，以致产生症状性低血压。
2.3 透析液及温度 血浆钠的浓度是血浆晶体渗透压的重要因素之一，在透析过程中随透析液钠浓度的不同而发生变化。当透析液中钠浓度降低时，血浆渗透压下降，引起血管内水分向细胞内移动，同时血液中的尿素氮、肌酐等渗透溶质被清除，有效循环血量减少，引起低血压。
2.4 药物因素 透析前或透析中服用降压药或镇静剂，也可加剧低血压的发生。
2.5 其他因素 生物相容性、心源性因素、输血反应、糖尿病肾病血透中后期低血糖、以及血透结束起身下床过快过猛等也是引起低血压的相关因素。
3 护理对策
3.1 治疗前预防措施 如有血容量不足、低血压倾向者，应先根据血压和体内水潴留情况预充生理盐水，透析开始血流量由50ml/min逐渐增加至200-250ml/min；低血压多发生在进餐后的患者，应该在透析开始1-2h内或透析结束后再进餐；对于透析间期体重增加过多的患者，应适当延长透析时间以降低超滤率；对于经常发生低血压的患者，治疗过程中应严密观察病情变化，必要时行心电监护，同时通过适当调整透析液钠浓度、降低透析液的温度等一系列有效措施防止低血压的发生。
3.2 观察处理措施 未发现低血压先兆时，每30-60分钟测血压一次，密切观察生命体征。当发现低血压先兆时，应先减慢血流量及脱水速度，同时用0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注，或50%葡萄糖注射液60-100ml静脉推注，协助病人饮糖水，待血压维持在正常水平，先兆症状消失后，再逐渐恢复血流量及脱水速度，并密切观察，防止血压继续下降。
3.3 对症处理措施 患者一旦出现面色苍白、出汗、意识突然丧失等低血压明显症状，可不必先测血压，立即减慢血流量，将超滤率调至0，泵前快速输入0.9%氯化钠注射液250-500ml，并快速推注50%葡萄糖注射液60-120ml；严重贫血、低蛋白血症者输入血浆、全血或白蛋白等胶体液；同时帮患者取去枕平卧位，有呕吐者注意把头偏向一侧，防止呕吐物堵塞呼吸道引起窒息。对晕厥的患者立即用拇指按压人中穴，有牙关紧闭和四肢抽搐者，应注意保护好舌头和穿刺处的肢体，必要时遵医嘱给予镇静药物；若伴有心悸、胸闷、呼吸急促者，给予低流量氧气吸入，以改善和维持心肌功能；对于休克并心衰、肺水肿的患者可遵医嘱给予强心药和升压药，及时准确评估低血压的程度，并报告医生，待生命体征平稳后，可逐渐恢复超滤及血流量，对处理中补入量在接下去透析过程中应适当清除，以维持透析中液体平衡。如经上述处理后仍不见效，应及时报告医师，必要时提前结束透析，继续抢救。
3.4 心理护理 由于发病突然，患者会出现精神紧张、焦虑恐惧等心理状态，不利于控制病情。因此，在积极抢救的同时，不能忽视患者的心理感受，应做好心理疏导及健康宣教，加强心理护理，根据不同的心理感受及时评估患者的应激状态，给予相应的护理对策，使其树立信心，主动配合治疗。
3.5 透析后护理 透析后仍需观察病情及监测患者血压变化，为了防止引起直立性低血压，回血后应复测血压，可以要求患者在床上多休息，起床速度也不要太快，待血压平稳后方可起床。
4 结 果
经过上述预防、治疗和护理措施，在973人次低血压中，有853人次顺利透析至结束，有101人次提前20-30min结束透析，有19人次提前30min-1h结束透析。
参考文献
[1] 王质刚.血液净化学[M].第2版.北京：北京科学技术出版社，2003：144-146.
[2] 林善琰，梅长林.当代肾脏病学[M].上海：上海科技教育出版社，2001：837-838.
[3] 何长民，张训.肾脏替代治疗学[M].上海：上海科学技术文献出版社，1999：78-80.
【关键词】 血液透析；低血压；护理
文章编号：1004-7484（2013）-10-5941-02
随着我国经济的发展，人们生活水平的不断提高，维持性血液透析已成为终末期肾脏病患者肾脏替代治疗最常用的方法之一，而低血压是血液透析患者最常见的急性并发症之一，发生率可高达20%-50%。因此如何预防、尽早发现和及时处理低血压对维持透析治疗，提高透析质量，具有重要意义。
1 临床资料
我院从2012年5月至2013年5月共治疗8652人次血透病例中，出现低血压973人次，男624次，女349人次，年龄13-78岁。其中慢性肾小球肾炎116例，糖尿病性肾病15例，梗阻性肾病10例，急性肾功能衰竭3例，其他原因引起的慢性肾衰9例。透析开始10-30min内发生42人次，1-3h内发生313人次，3-4h内发生563人次，透析结束后发生的55人次。
2 发生原因
2.1 有效血容量的减少 其原因为大量血液在短时间内进入体外循环，导致体内循环血量突然减少，致使有效循环血容量不足，导致血压下降。①如患者在透析间期体重增加过多；病人为了多饮水而虚报透析前体重；透析前称重错误或近期病人干体重增加而未及时调整等，此时如超滤设置不当或超滤速度相应过快，血浆再充盈时间不足，使有效血容量不足，就易发生低血压。②大手术后失血过多或透析过程中，穿刺部位选择不当，穿刺针固定不牢，病人躁动等引起穿刺部位渗血、漏血、甚至穿刺针脱落以及透析器堵塞，更换堵塞的透析管路及透析器等均可因失血致血容量降低而引起低血压。另外营养不良、低蛋白血症、重度贫血也是低血压的常见原因。
2.2 透析中、后期进餐 患者在透析中后期进餐会使迷走神经兴奋性增强，各种消化液分泌旺盛，消化系统血管扩张，大量血液分布于消化系统，使体循环血量减少，以致产生症状性低血压。
2.3 透析液及温度 血浆钠的浓度是血浆晶体渗透压的重要因素之一，在透析过程中随透析液钠浓度的不同而发生变化。当透析液中钠浓度降低时，血浆渗透压下降，引起血管内水分向细胞内移动，同时血液中的尿素氮、肌酐等渗透溶质被清除，有效循环血量减少，引起低血压。
2.4 药物因素 透析前或透析中服用降压药或镇静剂，也可加剧低血压的发生。
2.5 其他因素 生物相容性、心源性因素、输血反应、糖尿病肾病血透中后期低血糖、以及血透结束起身下床过快过猛等也是引起低血压的相关因素。
3 护理对策
3.1 治疗前预防措施 如有血容量不足、低血压倾向者，应先根据血压和体内水潴留情况预充生理盐水，透析开始血流量由50ml/min逐渐增加至200-250ml/min；低血压多发生在进餐后的患者，应该在透析开始1-2h内或透析结束后再进餐；对于透析间期体重增加过多的患者，应适当延长透析时间以降低超滤率；对于经常发生低血压的患者，治疗过程中应严密观察病情变化，必要时行心电监护，同时通过适当调整透析液钠浓度、降低透析液的温度等一系列有效措施防止低血压的发生。
3.2 观察处理措施 未发现低血压先兆时，每30-60分钟测血压一次，密切观察生命体征。当发现低血压先兆时，应先减慢血流量及脱水速度，同时用0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注，或50%葡萄糖注射液60-100ml静脉推注，协助病人饮糖水，待血压维持在正常水平，先兆症状消失后，再逐渐恢复血流量及脱水速度，并密切观察，防止血压继续下降。
3.3 对症处理措施 患者一旦出现面色苍白、出汗、意识突然丧失等低血压明显症状，可不必先测血压，立即减慢血流量，将超滤率调至0，泵前快速输入0.9%氯化钠注射液250-500ml，并快速推注50%葡萄糖注射液60-120ml；严重贫血、低蛋白血症者输入血浆、全血或白蛋白等胶体液；同时帮患者取去枕平卧位，有呕吐者注意把头偏向一侧，防止呕吐物堵塞呼吸道引起窒息。对晕厥的患者立即用拇指按压人中穴，有牙关紧闭和四肢抽搐者，应注意保护好舌头和穿刺处的肢体，必要时遵医嘱给予镇静药物；若伴有心悸、胸闷、呼吸急促者，给予低流量氧气吸入，以改善和维持心肌功能；对于休克并心衰、肺水肿的患者可遵医嘱给予强心药和升压药，及时准确评估低血压的程度，并报告医生，待生命体征平稳后，可逐渐恢复超滤及血流量，对处理中补入量在接下去透析过程中应适当清除，以维持透析中液体平衡。如经上述处理后仍不见效，应及时报告医师，必要时提前结束透析，继续抢救。
3.4 心理护理 由于发病突然，患者会出现精神紧张、焦虑恐惧等心理状态，不利于控制病情。因此，在积极抢救的同时，不能忽视患者的心理感受，应做好心理疏导及健康宣教，加强心理护理，根据不同的心理感受及时评估患者的应激状态，给予相应的护理对策，使其树立信心，主动配合治疗。
3.5 透析后护理 透析后仍需观察病情及监测患者血压变化，为了防止引起直立性低血压，回血后应复测血压，可以要求患者在床上多休息，起床速度也不要太快，待血压平稳后方可起床。
4 结 果
经过上述预防、治疗和护理措施，在973人次低血压中，有853人次顺利透析至结束，有101人次提前20-30min结束透析，有19人次提前30min-1h结束透析。
参考文献
[1] 王质刚.血液净化学[M].第2版.北京：北京科学技术出版社，2003：144-146.
[2] 林善琰，梅长林.当代肾脏病学[M].上海：上海科技教育出版社，2001：837-838.
[3] 何长民，张训.肾脏替代治疗学[M].上海：上海科学技术文献出版社，1999：78-80.