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[摘要] 目的 探讨二倍维持量粉尘螨滴剂对变应性鼻炎（AR）快速脱敏的疗效及脱落率的影响。 方法 对173例粉尘螨过敏的AR患者纳入本项开放性对照研究，分为研究组和对照组，研究组采用二倍维持量粉尘螨滴剂舌下含服治疗，并与对照组的常规量脱敏治疗比较，观察两组的疗效、安全性及其对脱落率的影响。 结果 免疫治疗12个月后，研究组显效率为52.56%，总有效率为84.62%；对照组显效率为23.16%，总有效率为61.05%（P<0.05）。免疫治疗6个月及12个月，研究组的脱落率分别为3.85%、6.41%；对照组分别为15.79%、25.26%（P<0.05）。两组患者的不良反应均轻微，无严重不良反应病例。 结论 二倍维持量粉尘螨滴剂脱敏法起效迅速，疗效高且安全，患者依从性好，能显著减少脱落人群，值得临床推广应用。
[关键词] 变应性鼻炎；粉尘螨滴剂；二倍维持量；免疫；脱落
[中图分类号] R765 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）23-102-03
变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是常见的耳鼻咽喉科疾病，平均发病率在10%～25%[1]。免疫治疗是目前针对过敏性疾病的惟一对应治疗方案。我国的吸入性变应原以尘螨为主，尘螨致敏的患者甚至占到半数以上[2]。粉尘螨滴剂是目前治疗粉尘螨过敏的变应性鼻炎常用药物，患者治疗方便，预后良好，但其起效过程相对缓慢，疗程相对较长，脱落人群较多，从而达不到最佳治疗效果。如何增加患者治疗信心和依从性，减少脱落人群，是免疫治疗成功的关键因素。我院应用二倍维持量粉尘螨滴剂快速脱敏法治疗变应性鼻炎，起效迅速，患者依从性好，显著减少脱落率，取得较好的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年3月～2013年10月我院耳鼻咽喉科门诊诊治的AR患者173例，其中，男92例，女81例，年龄4～45周岁，平均（12.5±2.5）岁；所有患者知情同意。其中，4～13岁113例，14～45岁60例。随机分为研究组78例和对照组95例，两组一般资料无统计学意义（P>0.05），有可比性。
1.2 纳入标准
所有患者符合2004年兰州关于AR的诊治原则[3]，并符合以下条件：（1）经粉尘螨皮肤点刺试验结果均为阳性（++或++以上）和UniCAP检测阳性（3级或3级以上，3～6级）；（2）用药前血、尿常规检查未见异常；（3）1周内未接受其他抗过敏药物治疗。
1.3 排除标准
（1）有明显胃肠道及肝肾等疾病，或明显心肺疾病；（2）发热患者；（3）恶性肿瘤；（4）妊娠或哺乳期妇女。
1.4 治疗方法
对照组：采用常规量粉尘螨滴剂（浙江我武生物科技有限公司，S20060012）舌下含服；每日1次，1～5号。第1～3周为剂量递增期，第1周用1号，第2周用2号，第3周用3号，每周7d使用量依次为1、2、3、4、6、8、10滴，每滴约40μL；第4周至12月为维持治疗期，<14岁患者用4号，每日1次，每次3滴；≥14岁患者4号用2周，2周以后均用5号，每日1次，每次2滴。
研究组：在递增期治疗剂量与对照组相同，但在维持期采用二倍维持量治疗，<14岁的患者使用粉尘螨滴剂4号，按6滴/d的方式维持使用；≥14岁的患者使用粉尘螨滴剂5号，并按4滴/d的方式维持剂量使用。对于有胃肠道不适患者可将1日剂量分为早、晚共2次舌下含服。
1.5 脱落患者
治疗中在6个月内停药的患者算为6个月脱落患者，在治疗中12个月内停药的患者为12个月脱落患者。
1.6 复诊与随访
耳鼻咽喉科门诊定期复诊，未能按时复诊的患者予电话追踪随访。
1.7 评价方式
（1）两组患者免疫治疗12个月，对两组治疗效果作总体评价。参照2004年兰州关于AR的诊治原则和推荐方案，对喷嚏、清涕、鼻塞、鼻痒四项主要症状进行评分，方法为：（治疗前总评分—治疗后总评分）/治疗前总评分×100%；≥66%为显效，26%～65%为有效，≤25%为无效。1年内脱落的患者为无效或达不到应有的疗效，为便于对比分析，归入无效例数。（2）两组患者免疫治疗6及12个月，对两组脱落率作比较。（3）对比两组治疗中发生的不良反应。
1.8 统计学方法
采用SPSS16.0统计学软件进行分析，计数资料用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.3 两组患者不良反应比较
免疫治疗过程中不良反应均轻微，无严重不良反应，经对症治疗后均能缓解：研究组共出现4例不良反应，占5.13%，其中，口唇发痒1例，腹胀不适2例，刺激性咳嗽1例；对照组出现6例不良反应，占6.32%，其中，口唇发痒2例，腹胀不适1例，轻微哮喘1例，刺激性咳嗽2例；两组不良反应情况无显著性差异（P>0.05）。
3 讨论
AR是一种常见的鼻黏膜变态反应性疾病，在我国的患病率近30年显著增加，儿童变应性鼻炎患病率的快速增加更令人担忧，对该病的诊治研究成为当前临床重要课题。粉尘螨是AR最主要的一种变应原，患病后如诊治不及时，特别是儿童患者，会并发中耳炎、鼻窦炎、过敏性结膜炎、哮喘等疾病。“变应性鼻炎及其对哮喘的影响”（Allergic Rhinitis and its Impact on Asthama，ARIA）2008版指南推荐使用特异性免疫治疗（specific immunotherapy，SIT），其作用机制为低剂量抗原在被抗原提呈细胞处理过程中，首先诱导T辅助（T helper，Th）细胞分化，从而纠正Th1/Th2细胞因子网络平衡异常[4]，以此实现免疫耐受，达到对“因”彻底治愈目的。SIT常用的有舌下免疫治疗（sublingual immunotherapy，SLIT）和皮下免疫治疗（subcutaneous immunotherapy，SCIT），其中用于舌下免疫治疗的变应原一般应为数百倍于皮下免疫治疗的剂量，故又称为高剂量舌下免疫治疗[5-6]。SLIT并得到了世界变态反应组织（World Allergy Organization，WAO）舌下免疫治疗意见书（2009）的认可，提出可作为AR的初始治疗方案。粉尘螨滴剂是当前国内临床应用效果比较理想的一种特异性舌下免疫治疗药物。 当前临床使用的粉尘螨滴剂有1～5号，具体用药应根据患者病情，并在医师的严格指导下进行。临床关于粉尘螨滴剂治疗AR的疗效和安全性的相关报道[7-9]较多，已通过临床实践观察、分析，证实其治疗效果显著，安全性高。
但在粉尘螨滴剂治疗AR时，由于其起效缓慢，疗程长，患者难以坚持，脱落人群较多，其治疗脱落率远高于预期[10]。如李添应等[11]报道用该方法治疗AR患者206例中，1年内脱落83例，脱落率为40.3%；其中6个月内脱落64例，脱落率31.1%。崔珑等[12]报道用该方法治疗AR患者6个月，观察对照组脱落率甚至达47.2%（依从率为52.8%）。舌下免疫治疗时间需要2～3年，或以上。1年内脱落，特别是6个月内脱落的患者常达不到应有的治疗效果。如何减少脱落率成为免疫治疗成功的重要因素。笔者在临床实践中，依据治疗剂量个体化，在用药安全的前提下，采用二倍维持量粉尘螨滴剂治疗AR时，发现大多数患者起效迅速，疗效显著提高，说明在“最佳维持量”的推荐剂量问题上仍有较大的提升空间。经临床实践研究后显示，在维持期采用二倍维持量治疗方式的患者（研究组）与采用常规量治疗方式的患者（对照组）相比，取得更显著的效果：研究组显效率为52.56%，总有效率为84.62%；对照组显效率为23.16%，总有效率为61.05%，具有显著性差异（P<0.05）；免疫治疗6个月及12个月，研究组的脱落率分别为3.85%、6.41%；对照组分别为15.79%、25.26%，具有显著性差异（P<0.05）。另外，两组不良反应无显著差异（研究组4例，占5.13%；对照组6例，占6.32%）。由此可见，二倍维持量粉尘螨滴剂脱敏法起效迅速，它通过快速提高显效率和总有效率，增加患者治疗信心和依从性，避免或减少脱落人群，保障了免疫治过程如期完成，最终保证了疗效。
以上研究表明，二倍维持量粉尘螨滴剂在AR治疗中，根据患者用药个体化和保证用药安全性的前提下，可取得更显著的治疗效果，可供临床选择应用。
[参考文献]
[1] Scavuzzo MC，Rocchi V，Fattori B，et al.Cytokine secretion in nasal mucus of normal subjects and patients with allergic rhinitis[J].Biomed Pharmacother，2003，57（8）：366-371.
[2] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会鼻科组，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.变应性鼻炎特异性免疫治疗专家共识[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，46（12）：976-980.
[3] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉科学分会.变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案（2004年，兰州）[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，2（40）：166-167.
[4] 周兵，李华斌.变应性鼻炎诊治进展[J].武警医学，2003，14：323-325.
[5] 刘智献，李晓晖，张艳红.低温等离子消融联合利鼻脱敏汤治疗持续性变应性鼻炎疗效观察[J].疑难病杂志，2012，11（8）：605-607.
[6] 沈荣.舌下免疫治疗儿童变应性鼻炎62例疗效观察[J].疑难病杂志，2011，10（10）：753-755.
[7] 程雷，李华斌.世界变态反应组织舌下免疫治疗意见书（2009）解读[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，46（1）：80-83.
[8] 李添应，陈德华，林志斌，等.舌下含服粉尘螨滴剂治疗变应性鼻炎的疗效观察[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，46（10）：859-862.
[9] 崔榕，范敏，袁洛花，等.舌下含服粉尘螨滴剂治疗变应性鼻炎的疗效观察[J].临床合理用药杂志，2013，6（3）：51-52.
[10] 陈建军，孔维佳，项济生，等.舌下含服免疫治疗依从性分析及对策[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，24（5）：203-206.
[11] 黄学勤，程学仕，王俊芳，等.粉尘螨滴剂治疗变应性鼻炎的临床疗效及安全性观察[J].安徽医药，2010，14（6）：718-719.
[12] 崔珑，王智楠，徐忠强，等.电话随访对粉尘螨滴剂舌下脱敏治疗变应性鼻炎依从性的评价[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，25（8）：364-366.
（收稿日期：2013-11-01）
[关键词] 变应性鼻炎；粉尘螨滴剂；二倍维持量；免疫；脱落
[中图分类号] R765 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）23-102-03
变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是常见的耳鼻咽喉科疾病，平均发病率在10%～25%[1]。免疫治疗是目前针对过敏性疾病的惟一对应治疗方案。我国的吸入性变应原以尘螨为主，尘螨致敏的患者甚至占到半数以上[2]。粉尘螨滴剂是目前治疗粉尘螨过敏的变应性鼻炎常用药物，患者治疗方便，预后良好，但其起效过程相对缓慢，疗程相对较长，脱落人群较多，从而达不到最佳治疗效果。如何增加患者治疗信心和依从性，减少脱落人群，是免疫治疗成功的关键因素。我院应用二倍维持量粉尘螨滴剂快速脱敏法治疗变应性鼻炎，起效迅速，患者依从性好，显著减少脱落率，取得较好的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年3月～2013年10月我院耳鼻咽喉科门诊诊治的AR患者173例，其中，男92例，女81例，年龄4～45周岁，平均（12.5±2.5）岁；所有患者知情同意。其中，4～13岁113例，14～45岁60例。随机分为研究组78例和对照组95例，两组一般资料无统计学意义（P>0.05），有可比性。
1.2 纳入标准
所有患者符合2004年兰州关于AR的诊治原则[3]，并符合以下条件：（1）经粉尘螨皮肤点刺试验结果均为阳性（++或++以上）和UniCAP检测阳性（3级或3级以上，3～6级）；（2）用药前血、尿常规检查未见异常；（3）1周内未接受其他抗过敏药物治疗。
1.3 排除标准
（1）有明显胃肠道及肝肾等疾病，或明显心肺疾病；（2）发热患者；（3）恶性肿瘤；（4）妊娠或哺乳期妇女。
1.4 治疗方法
对照组：采用常规量粉尘螨滴剂（浙江我武生物科技有限公司，S20060012）舌下含服；每日1次，1～5号。第1～3周为剂量递增期，第1周用1号，第2周用2号，第3周用3号，每周7d使用量依次为1、2、3、4、6、8、10滴，每滴约40μL；第4周至12月为维持治疗期，<14岁患者用4号，每日1次，每次3滴；≥14岁患者4号用2周，2周以后均用5号，每日1次，每次2滴。
研究组：在递增期治疗剂量与对照组相同，但在维持期采用二倍维持量治疗，<14岁的患者使用粉尘螨滴剂4号，按6滴/d的方式维持使用；≥14岁的患者使用粉尘螨滴剂5号，并按4滴/d的方式维持剂量使用。对于有胃肠道不适患者可将1日剂量分为早、晚共2次舌下含服。
1.5 脱落患者
治疗中在6个月内停药的患者算为6个月脱落患者，在治疗中12个月内停药的患者为12个月脱落患者。
1.6 复诊与随访
耳鼻咽喉科门诊定期复诊，未能按时复诊的患者予电话追踪随访。
1.7 评价方式
（1）两组患者免疫治疗12个月，对两组治疗效果作总体评价。参照2004年兰州关于AR的诊治原则和推荐方案，对喷嚏、清涕、鼻塞、鼻痒四项主要症状进行评分，方法为：（治疗前总评分—治疗后总评分）/治疗前总评分×100%；≥66%为显效，26%～65%为有效，≤25%为无效。1年内脱落的患者为无效或达不到应有的疗效，为便于对比分析，归入无效例数。（2）两组患者免疫治疗6及12个月，对两组脱落率作比较。（3）对比两组治疗中发生的不良反应。
1.8 统计学方法
采用SPSS16.0统计学软件进行分析，计数资料用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.3 两组患者不良反应比较
免疫治疗过程中不良反应均轻微，无严重不良反应，经对症治疗后均能缓解：研究组共出现4例不良反应，占5.13%，其中，口唇发痒1例，腹胀不适2例，刺激性咳嗽1例；对照组出现6例不良反应，占6.32%，其中，口唇发痒2例，腹胀不适1例，轻微哮喘1例，刺激性咳嗽2例；两组不良反应情况无显著性差异（P>0.05）。
3 讨论
AR是一种常见的鼻黏膜变态反应性疾病，在我国的患病率近30年显著增加，儿童变应性鼻炎患病率的快速增加更令人担忧，对该病的诊治研究成为当前临床重要课题。粉尘螨是AR最主要的一种变应原，患病后如诊治不及时，特别是儿童患者，会并发中耳炎、鼻窦炎、过敏性结膜炎、哮喘等疾病。“变应性鼻炎及其对哮喘的影响”（Allergic Rhinitis and its Impact on Asthama，ARIA）2008版指南推荐使用特异性免疫治疗（specific immunotherapy，SIT），其作用机制为低剂量抗原在被抗原提呈细胞处理过程中，首先诱导T辅助（T helper，Th）细胞分化，从而纠正Th1/Th2细胞因子网络平衡异常[4]，以此实现免疫耐受，达到对“因”彻底治愈目的。SIT常用的有舌下免疫治疗（sublingual immunotherapy，SLIT）和皮下免疫治疗（subcutaneous immunotherapy，SCIT），其中用于舌下免疫治疗的变应原一般应为数百倍于皮下免疫治疗的剂量，故又称为高剂量舌下免疫治疗[5-6]。SLIT并得到了世界变态反应组织（World Allergy Organization，WAO）舌下免疫治疗意见书（2009）的认可，提出可作为AR的初始治疗方案。粉尘螨滴剂是当前国内临床应用效果比较理想的一种特异性舌下免疫治疗药物。 当前临床使用的粉尘螨滴剂有1～5号，具体用药应根据患者病情，并在医师的严格指导下进行。临床关于粉尘螨滴剂治疗AR的疗效和安全性的相关报道[7-9]较多，已通过临床实践观察、分析，证实其治疗效果显著，安全性高。
但在粉尘螨滴剂治疗AR时，由于其起效缓慢，疗程长，患者难以坚持，脱落人群较多，其治疗脱落率远高于预期[10]。如李添应等[11]报道用该方法治疗AR患者206例中，1年内脱落83例，脱落率为40.3%；其中6个月内脱落64例，脱落率31.1%。崔珑等[12]报道用该方法治疗AR患者6个月，观察对照组脱落率甚至达47.2%（依从率为52.8%）。舌下免疫治疗时间需要2～3年，或以上。1年内脱落，特别是6个月内脱落的患者常达不到应有的治疗效果。如何减少脱落率成为免疫治疗成功的重要因素。笔者在临床实践中，依据治疗剂量个体化，在用药安全的前提下，采用二倍维持量粉尘螨滴剂治疗AR时，发现大多数患者起效迅速，疗效显著提高，说明在“最佳维持量”的推荐剂量问题上仍有较大的提升空间。经临床实践研究后显示，在维持期采用二倍维持量治疗方式的患者（研究组）与采用常规量治疗方式的患者（对照组）相比，取得更显著的效果：研究组显效率为52.56%，总有效率为84.62%；对照组显效率为23.16%，总有效率为61.05%，具有显著性差异（P<0.05）；免疫治疗6个月及12个月，研究组的脱落率分别为3.85%、6.41%；对照组分别为15.79%、25.26%，具有显著性差异（P<0.05）。另外，两组不良反应无显著差异（研究组4例，占5.13%；对照组6例，占6.32%）。由此可见，二倍维持量粉尘螨滴剂脱敏法起效迅速，它通过快速提高显效率和总有效率，增加患者治疗信心和依从性，避免或减少脱落人群，保障了免疫治过程如期完成，最终保证了疗效。
以上研究表明，二倍维持量粉尘螨滴剂在AR治疗中，根据患者用药个体化和保证用药安全性的前提下，可取得更显著的治疗效果，可供临床选择应用。
[参考文献]
[1] Scavuzzo MC，Rocchi V，Fattori B，et al.Cytokine secretion in nasal mucus of normal subjects and patients with allergic rhinitis[J].Biomed Pharmacother，2003，57（8）：366-371.
[2] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会鼻科组，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.变应性鼻炎特异性免疫治疗专家共识[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，46（12）：976-980.
[3] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉科学分会.变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案（2004年，兰州）[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，2（40）：166-167.
[4] 周兵，李华斌.变应性鼻炎诊治进展[J].武警医学，2003，14：323-325.
[5] 刘智献，李晓晖，张艳红.低温等离子消融联合利鼻脱敏汤治疗持续性变应性鼻炎疗效观察[J].疑难病杂志，2012，11（8）：605-607.
[6] 沈荣.舌下免疫治疗儿童变应性鼻炎62例疗效观察[J].疑难病杂志，2011，10（10）：753-755.
[7] 程雷，李华斌.世界变态反应组织舌下免疫治疗意见书（2009）解读[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，46（1）：80-83.
[8] 李添应，陈德华，林志斌，等.舌下含服粉尘螨滴剂治疗变应性鼻炎的疗效观察[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，46（10）：859-862.
[9] 崔榕，范敏，袁洛花，等.舌下含服粉尘螨滴剂治疗变应性鼻炎的疗效观察[J].临床合理用药杂志，2013，6（3）：51-52.
[10] 陈建军，孔维佳，项济生，等.舌下含服免疫治疗依从性分析及对策[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，24（5）：203-206.
[11] 黄学勤，程学仕，王俊芳，等.粉尘螨滴剂治疗变应性鼻炎的临床疗效及安全性观察[J].安徽医药，2010，14（6）：718-719.
[12] 崔珑，王智楠，徐忠强，等.电话随访对粉尘螨滴剂舌下脱敏治疗变应性鼻炎依从性的评价[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，25（8）：364-366.
（收稿日期：2013-11-01）