论文部分内容阅读
[摘要] 目的 探讨舒筋汤结合三步理筋手法用于手部Ⅱ区屈肌腱修复术后粘连的临床疗效。方法 将90例（136指）手部Ⅱ区屈肌腱粘连患者随机分为治疗组（45例70指）和对照组（45例66指）。治疗组予以中药洗剂舒筋汤结合三部理筋手法治疗，对照组予以红外理疗灯照射结合手部术后常规功能锻炼法。通过测量手指总主动活动度（TAM）评定疗效。结果 治疗组总有效率97.1%，对照组总有效率87.9%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论 舒筋汤结合理筋手法对于治疗Ⅱ区屈肌腱术后粘连疗效明显，可极大限度改善手部功能。
[关键词] 中药汤剂；理筋手法；Ⅱ区屈肌腱；肌腱粘连
[中图分类号] R269 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2013）23-62-03
手部Ⅱ区屈肌腱由于受到解剖因素和愈合机制的影响使其修复后更易发生粘连，手指术后产生的功能障碍已成为医生和患者不满意的主要原因，功能不佳的肌腱还需二次松解，给患者造成了极大的痛苦。如何最大程度避免这一问题成为当今手外科医生的主要研究方向。本科采用舒筋汤溻渍联合三步理筋法治疗手部Ⅱ区屈肌腱术后粘连45例70指，取得满意效果，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择自2011年5月～2013年5月在我科诊治患者，按就诊顺序将90例手部Ⅱ区屈肌腱粘连患者随机分为治疗组和对照组。治疗组45例70指，其中男34例，女11例；年龄15～61岁，平均36.4岁；锐器伤28例43指，电锯伤14例20指，搅拌伤3例7指。对照组45例66指，其中男36例，女9例；年龄13～60岁，平均34.7岁；锐器伤27例40指，电锯伤15例18指，搅拌伤3例8指。两组在性别、年龄、致伤因素方面经比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者均知情，并签署知情同意书。
1.2 标准选择
1.2.1 诊断标准 参照手外科诊断学[1]相关内容拟定临床诊断标准：（1）患者有外伤史，包括肌腱损伤相关病史，如骨折、关节脱位，或皮肤撕脱累计肌腱者等；（2）患指主被动活动度不一致，被动活动度大于主动活动；（3）被动活动时可见瘢痕或者皮肤牵拉起褶皱。
1.2.2 纳入标准 （1）符合以上诊断标准；（2）年龄13～61岁；（3）Ⅰ期行屈肌腱修复术后4周以上者；（4）肌腱粘连区域在手部Ⅱ区；（5）患指TAM<180°；（6）患者同意并配合治疗，按时随访。
1.2.3 排除标准 （1）屈肌腱部分断裂或撕裂者；（2）碾挫较为严重合并骨折者；（3）合并背侧伸肌腱损伤者；（4）不能配合行功能锻炼者；（5）皮肤敏感，对中药剂起反应者。
1.3 方法
1.3.1 治疗组 予以舒筋汤溻渍结合三部理筋法的治疗。方剂组成：伸筋草30g，透骨草30g，桑枝30g，川牛膝30g，红花10g，当归10g，干姜10g，木香10g，乳香5g，没药5g，冰片5g。上述方药使用前预先煎煮一遍，利于药物有效成分充分溶解析出。二次煎煮时将患手置药液上方熏蒸，待水温合适时，再将患手置药液中浸泡，并外敷纱垫。待浸泡20min后，患者自觉手指发热，进行手法治疗。三步理筋法：（1）按揉手法。用食、中指指腹轻轻地从掌指关节至手指末端按揉患指15～20次，注意用力均匀，节奏一致；（2）舒筋手法。用手握住患指进行关节屈伸活动，力量及幅度由小到大，循序渐进，切忌采用暴力。同时在关节周围采用弹拨和点穴手法，以松解肌腱和关节囊的粘连。（3）捻推手法。用大鱼际沿患指的经络走形方向进行反复捻推，并同时嘱患者进行主动手指屈伸训练，逐渐加大活动幅度。时间控制在30min。理筋手法治疗后，将方药适度加热，再将浸泡药液的纱垫敷于患指10min。上述方法每日2次，共15d。每剂方药可重复使用2d，再次使用时将药液适度加热即可。
1.3.2 对照组 予以红外理疗灯照射（重庆航天电子有限公司，型号CQ-29P）和常规手法康复训练。红外理疗灯照射距离：30cm，温控：40°～45°，功率：350W，频率：50Hz，波长：3?m，照射时间：30min。常规手法治疗：先嘱患者主动屈伸指练习，之后用健手辅助进行被动功能锻炼。达到患手的适应状态并克服患者恐惧心理后，医者有序的帮助患者进行掌指关节、近侧指间关节的屈伸活动，时间控制在30min。上述方法每日2次，共15d。
1.4 疗效判定标准
采用国际手外科联合会制定的TAM标准[2]进行评定。TAM即手指总主动活动度，计算方法为：TAM等于掌指关节（MP）、近侧指间关节（PIP）、远侧指间关节（DIP）主动屈曲度之和，减去掌指关节（MP）、近侧指间关节（PIP）、远侧指间关节（DIP）主动伸直受限度之和。得出结果与健侧手指功能比较，优：手指活动正常；良：TAM>健侧75%；可：TAM>健侧50%；差：TAM<健侧50%。
1.5 统计学处理
采用SPSS17.0统计软件包进行处理，计数资料采用x2检验，检验标准为α=0.05，设定P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
3 讨论
肌腱修复后依靠内源性和外源性两种愈合方式共同作用而最终达到临床愈合，内源性愈合即由腱细胞直接参与修复。相比内源性愈合，外源性愈合源于腱鞘及周围成纤维细胞向肌腱断端增殖生长而更易和周围组织产生粘连。目前国内外学者[3-5]虽对术后肌腱粘连产生机制的认知上升到分子水平，但从根本上仍无法克服这一难题。笔者认为，肌腱愈合和粘连本身就是一个矛盾体，先进的显微缝合技术对肌腱及鞘管的完美修复更加有利于内源性愈合，但在临床实施上却有一定的困难。对于不规则的肌腱断裂为了保证肌腱的原有长度，缝合时很难做到内翻缝合和断端平整。而对于电锯伤、搅拌伤等原因造成的肌腱损伤探查时很难发现完整的腱鞘包绕，同时手部Ⅱ区屈肌腱鞘管由深、浅两条肌腱并行排列通过，断裂时由于鞘管内容物水肿使鞘管难以闭合完全[6]。内源性愈合自身虽不产生粘连，但以上因素和受伤之后炎性渗出，又加重了外源性愈合的粘连过程，所以在肌腱粘连必不可免的的情况下，改善其周围营养状况和环境尤为重要。 肌腱损伤在中医学中属于“筋伤”的范畴，而肌腱断裂在隋《诸病源候论》一书中称为筋绝，即筋断，也是最严重的一种损伤，导致手指“不得屈伸”[7]。清《医宗金鉴》对筋伤治疗的记载更为系统，如“损伤消除，筋急而转摇不甚便利，或筋纵而运动不甚自如时惟宜手法推拿，加之浸渍泡洗……”本文运用舒筋汤温经通脉，散瘀消肿的特点结合三部理筋手法滑利关节，灌注精气，活络驱挛之功，循序渐进渗透肌里，缓解肌腱粘连。方药中伸筋草、透骨草舒筋通络；红花、当归和川牛膝活血通经、补血强筋；干姜温中散寒、回阳通脉；木香、冰片行气消肿止痛；桑枝祛风除湿、滑利关节；乳香、没药功用相似，常相须为用，辛散温通，既能活血化瘀，又可行气散滞，常用于伤科瘀滞疼痛之证。本方采用纯中药制剂，外用给药，局部吸收药物浓度高，疗效直接。作用原理在于通过温热刺激反射性引起皮肤毛孔扩张，通透性增加，利于对药物的间接吸收。另外，利用活血化瘀药物的辛温之性产生的温热效应加速了血液和淋巴循环，促进肌腱营养吸收，软化瘢痕。时志斌等[8]对家兔进行实验，在肌腱断裂处灌浸活血类型的中药剂，其粘连范围明显较其他对照组小。理筋手法的配合还能够刺激滑液的分泌，增大肌腱在鞘管内滑动的有效距离，对于粘连的松解起到了极大的辅助作用。
本研究结果显示，治疗组与对照组比较差异有统计学意义。治疗组总有效率达97.1%，提示舒筋汤溻渍结合三步理筋法对于手部Ⅱ区屈肌腱修复术后产生的粘连治疗效果显著，且该法具有疗程短，起效快，费用低廉，患者痛苦小等优点，是一种值得推广的临床方法。
[参考文献]
[1] 李庆泰，田光磊.手外科诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2009：57-59.
[2] Taras JS，Lamb MJ.Treatment of flexor tendon injuries：Surgeons，perspective[J].J Hand Ther，1999，12（2）：141.
[3] 姜大鹏，李昭铸，张玉波，等.TGF-β1对腱鞘成纤维细胞α-SMA及细胞外基质合成的影响[J].中国矫形外科杂志，2010，18（9）：759-761.
[4] Taylor SH，Al-youha S，Van Aqtmael T，et al.Tendon is covered by a basement membrane epithelium that is required for cell retention and the prevention of adhesion formation[J].PLoS One，2011，6（1）：e16337.
[5] Tuncay I，Ozbek H，Atik B，et al.Effects of hyaluronic acid on post operative adhesion of tendon caicaneus surgery：An experimental study in rats[J].J Foot Ankle Surg，2002，2：104-108.
[6] 贾全章，陈伟民，陈阳.手伸指肌腱损伤的防粘连修复技术[J].吉林大学学报（医学版），2008，1：142.
[7] 章建华，许超，朱胜良.舒筋汤对兔跟腱粘连影响的实验研究[J].中国中医骨伤科杂志，2006，14（4）：78-79.
[8] 时志斌，汪德芬，张晓峰，等.舒筋汤对肌腱粘连防治的生物力学和生化研究[J].中国矫形外科杂志，2002，9（2）：161-163.
（收稿日期：2013-10-03）
[关键词] 中药汤剂；理筋手法；Ⅱ区屈肌腱；肌腱粘连
[中图分类号] R269 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2013）23-62-03
手部Ⅱ区屈肌腱由于受到解剖因素和愈合机制的影响使其修复后更易发生粘连，手指术后产生的功能障碍已成为医生和患者不满意的主要原因，功能不佳的肌腱还需二次松解，给患者造成了极大的痛苦。如何最大程度避免这一问题成为当今手外科医生的主要研究方向。本科采用舒筋汤溻渍联合三步理筋法治疗手部Ⅱ区屈肌腱术后粘连45例70指，取得满意效果，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择自2011年5月～2013年5月在我科诊治患者，按就诊顺序将90例手部Ⅱ区屈肌腱粘连患者随机分为治疗组和对照组。治疗组45例70指，其中男34例，女11例；年龄15～61岁，平均36.4岁；锐器伤28例43指，电锯伤14例20指，搅拌伤3例7指。对照组45例66指，其中男36例，女9例；年龄13～60岁，平均34.7岁；锐器伤27例40指，电锯伤15例18指，搅拌伤3例8指。两组在性别、年龄、致伤因素方面经比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者均知情，并签署知情同意书。
1.2 标准选择
1.2.1 诊断标准 参照手外科诊断学[1]相关内容拟定临床诊断标准：（1）患者有外伤史，包括肌腱损伤相关病史，如骨折、关节脱位，或皮肤撕脱累计肌腱者等；（2）患指主被动活动度不一致，被动活动度大于主动活动；（3）被动活动时可见瘢痕或者皮肤牵拉起褶皱。
1.2.2 纳入标准 （1）符合以上诊断标准；（2）年龄13～61岁；（3）Ⅰ期行屈肌腱修复术后4周以上者；（4）肌腱粘连区域在手部Ⅱ区；（5）患指TAM<180°；（6）患者同意并配合治疗，按时随访。
1.2.3 排除标准 （1）屈肌腱部分断裂或撕裂者；（2）碾挫较为严重合并骨折者；（3）合并背侧伸肌腱损伤者；（4）不能配合行功能锻炼者；（5）皮肤敏感，对中药剂起反应者。
1.3 方法
1.3.1 治疗组 予以舒筋汤溻渍结合三部理筋法的治疗。方剂组成：伸筋草30g，透骨草30g，桑枝30g，川牛膝30g，红花10g，当归10g，干姜10g，木香10g，乳香5g，没药5g，冰片5g。上述方药使用前预先煎煮一遍，利于药物有效成分充分溶解析出。二次煎煮时将患手置药液上方熏蒸，待水温合适时，再将患手置药液中浸泡，并外敷纱垫。待浸泡20min后，患者自觉手指发热，进行手法治疗。三步理筋法：（1）按揉手法。用食、中指指腹轻轻地从掌指关节至手指末端按揉患指15～20次，注意用力均匀，节奏一致；（2）舒筋手法。用手握住患指进行关节屈伸活动，力量及幅度由小到大，循序渐进，切忌采用暴力。同时在关节周围采用弹拨和点穴手法，以松解肌腱和关节囊的粘连。（3）捻推手法。用大鱼际沿患指的经络走形方向进行反复捻推，并同时嘱患者进行主动手指屈伸训练，逐渐加大活动幅度。时间控制在30min。理筋手法治疗后，将方药适度加热，再将浸泡药液的纱垫敷于患指10min。上述方法每日2次，共15d。每剂方药可重复使用2d，再次使用时将药液适度加热即可。
1.3.2 对照组 予以红外理疗灯照射（重庆航天电子有限公司，型号CQ-29P）和常规手法康复训练。红外理疗灯照射距离：30cm，温控：40°～45°，功率：350W，频率：50Hz，波长：3?m，照射时间：30min。常规手法治疗：先嘱患者主动屈伸指练习，之后用健手辅助进行被动功能锻炼。达到患手的适应状态并克服患者恐惧心理后，医者有序的帮助患者进行掌指关节、近侧指间关节的屈伸活动，时间控制在30min。上述方法每日2次，共15d。
1.4 疗效判定标准
采用国际手外科联合会制定的TAM标准[2]进行评定。TAM即手指总主动活动度，计算方法为：TAM等于掌指关节（MP）、近侧指间关节（PIP）、远侧指间关节（DIP）主动屈曲度之和，减去掌指关节（MP）、近侧指间关节（PIP）、远侧指间关节（DIP）主动伸直受限度之和。得出结果与健侧手指功能比较，优：手指活动正常；良：TAM>健侧75%；可：TAM>健侧50%；差：TAM<健侧50%。
1.5 统计学处理
采用SPSS17.0统计软件包进行处理，计数资料采用x2检验，检验标准为α=0.05，设定P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
3 讨论
肌腱修复后依靠内源性和外源性两种愈合方式共同作用而最终达到临床愈合，内源性愈合即由腱细胞直接参与修复。相比内源性愈合，外源性愈合源于腱鞘及周围成纤维细胞向肌腱断端增殖生长而更易和周围组织产生粘连。目前国内外学者[3-5]虽对术后肌腱粘连产生机制的认知上升到分子水平，但从根本上仍无法克服这一难题。笔者认为，肌腱愈合和粘连本身就是一个矛盾体，先进的显微缝合技术对肌腱及鞘管的完美修复更加有利于内源性愈合，但在临床实施上却有一定的困难。对于不规则的肌腱断裂为了保证肌腱的原有长度，缝合时很难做到内翻缝合和断端平整。而对于电锯伤、搅拌伤等原因造成的肌腱损伤探查时很难发现完整的腱鞘包绕，同时手部Ⅱ区屈肌腱鞘管由深、浅两条肌腱并行排列通过，断裂时由于鞘管内容物水肿使鞘管难以闭合完全[6]。内源性愈合自身虽不产生粘连，但以上因素和受伤之后炎性渗出，又加重了外源性愈合的粘连过程，所以在肌腱粘连必不可免的的情况下，改善其周围营养状况和环境尤为重要。 肌腱损伤在中医学中属于“筋伤”的范畴，而肌腱断裂在隋《诸病源候论》一书中称为筋绝，即筋断，也是最严重的一种损伤，导致手指“不得屈伸”[7]。清《医宗金鉴》对筋伤治疗的记载更为系统，如“损伤消除，筋急而转摇不甚便利，或筋纵而运动不甚自如时惟宜手法推拿，加之浸渍泡洗……”本文运用舒筋汤温经通脉，散瘀消肿的特点结合三部理筋手法滑利关节，灌注精气，活络驱挛之功，循序渐进渗透肌里，缓解肌腱粘连。方药中伸筋草、透骨草舒筋通络；红花、当归和川牛膝活血通经、补血强筋；干姜温中散寒、回阳通脉；木香、冰片行气消肿止痛；桑枝祛风除湿、滑利关节；乳香、没药功用相似，常相须为用，辛散温通，既能活血化瘀，又可行气散滞，常用于伤科瘀滞疼痛之证。本方采用纯中药制剂，外用给药，局部吸收药物浓度高，疗效直接。作用原理在于通过温热刺激反射性引起皮肤毛孔扩张，通透性增加，利于对药物的间接吸收。另外，利用活血化瘀药物的辛温之性产生的温热效应加速了血液和淋巴循环，促进肌腱营养吸收，软化瘢痕。时志斌等[8]对家兔进行实验，在肌腱断裂处灌浸活血类型的中药剂，其粘连范围明显较其他对照组小。理筋手法的配合还能够刺激滑液的分泌，增大肌腱在鞘管内滑动的有效距离，对于粘连的松解起到了极大的辅助作用。
本研究结果显示，治疗组与对照组比较差异有统计学意义。治疗组总有效率达97.1%，提示舒筋汤溻渍结合三步理筋法对于手部Ⅱ区屈肌腱修复术后产生的粘连治疗效果显著，且该法具有疗程短，起效快，费用低廉，患者痛苦小等优点，是一种值得推广的临床方法。
[参考文献]
[1] 李庆泰，田光磊.手外科诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2009：57-59.
[2] Taras JS，Lamb MJ.Treatment of flexor tendon injuries：Surgeons，perspective[J].J Hand Ther，1999，12（2）：141.
[3] 姜大鹏，李昭铸，张玉波，等.TGF-β1对腱鞘成纤维细胞α-SMA及细胞外基质合成的影响[J].中国矫形外科杂志，2010，18（9）：759-761.
[4] Taylor SH，Al-youha S，Van Aqtmael T，et al.Tendon is covered by a basement membrane epithelium that is required for cell retention and the prevention of adhesion formation[J].PLoS One，2011，6（1）：e16337.
[5] Tuncay I，Ozbek H，Atik B，et al.Effects of hyaluronic acid on post operative adhesion of tendon caicaneus surgery：An experimental study in rats[J].J Foot Ankle Surg，2002，2：104-108.
[6] 贾全章，陈伟民，陈阳.手伸指肌腱损伤的防粘连修复技术[J].吉林大学学报（医学版），2008，1：142.
[7] 章建华，许超，朱胜良.舒筋汤对兔跟腱粘连影响的实验研究[J].中国中医骨伤科杂志，2006，14（4）：78-79.
[8] 时志斌，汪德芬，张晓峰，等.舒筋汤对肌腱粘连防治的生物力学和生化研究[J].中国矫形外科杂志，2002，9（2）：161-163.
（收稿日期：2013-10-03）