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摘要：目的：探讨分析外周中心静脉置管（PICC）发生堵管的原因并提出防止措施。方法：回顾性调查分析本科室80例PICC置管患者发生堵管的原因。结果：发生PICC堵管12例，堵管发生率为15%。堵管原因包括：封管操作不当5例（6.25%）；置管期间带管出院未定期冲管4例（5%）；静脉输注高营养液后冲洗不彻底1例（1.25%）；患者凝血功能等体质异常和患者置管期间手臂过度活动各1例（2.5%）。结论：PICC发生堵管的原因与不正确的冲管封管技术、置管期间未定期冲封管、手臂过度活动有重要关系，同时与穿刺部位的选择、护士培训不到位及患者本身疾病和年龄亦有关系。护理人员应针对原因提出预防措施，以便降低PICC堵管发生率，提高诊疗水平。
关键词：PICC；堵管原因；预防
【中图分类号】R322.1+23 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）03-0007-02
PICC是指经外周静脉（肘正中静脉、贵要静脉、头静脉）穿刺置入的中心静脉导管。其作为一项新技术在临床应用范围广泛，尤其在肿瘤病人输注化疗药物、静脉高营养等治疗方面发挥了重要作用。在导管留置过程中，如何正确地冲管、封管、向患者做好宣教规范置管侧手臂的活动、带管出院期间定期返院冲管封管是留置成功的关键。熟练的置管技术及合理冲管也同样不可忽视。本文对本科室80例PICC置管患者堵管原因进行回顾性调查分析，并提出预防措施，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 2012年8月至2014年10月，在本科室选用美国BD公司生产的前剪口的PICC导管进行置管的80例患者（均经细胞学或病理学确诊为恶性肿瘤），其中男性55例，女25例，年龄在32～72岁之间；其中食管癌18例，胃癌16例，肠癌10例，肺癌12例，乳腺癌10例，恶性淋巴瘤6例，其他恶性肿瘤8例。
1.2 堵管判断依据 PICC堵管分为半堵管和完全堵管。半堵管表现为输液速度减慢，静推时阻力大，抽无回血或回血较慢；完全堵管表现为无法推注，抽无回血，导管处露段可见血凝块或脂肪乳等物质，表现为导管堵塞，以此判断为堵管。
1.3 调查方法 由专人对应用PICC的80例肿瘤患者进行回顾性调查分析，了解患者的PICC堵管发生率，并对其发生原因进行分析。
2 结果
本组患者发生PICC堵管12例，堵管发生率为15%。堵管发生原因依次为：封管操作不当5例（6.25%）；置管期间带管出院未定期冲管4例（5%）；静脉输注高营养后冲洗布彻底1例（1.25%）；患者凝血功能等体质异常1例（1.25%）；患者置管期间手臂过度活动1例（1.25%）。[1]
3 讨论
PICC主要用于需要中长期输液治疗的患者，具有风险性小、并发症少、操作方便、留置时间长等诸多优点。由于PICC堵管，从而缩短了留置时间，增加了患者痛苦及经济负担。因此，预防PICC堵管的发生具有重要意义。
3.1 堵管原因分析
3.1.1 封管操作不当 本组由于封管时没有严格执行正压封管的手法，导致PICC堵管率为6.25%。应加强对护理人员的培训，培训的内容包括理论课程和实践课程，理论课程分为基础输液理论和PICC专业输液理论，主要有PICC操作、维护与问题处理等。实践课程分为模拟实践和临床实践，并定期进行考核，使其真正掌握脉冲冲管及正压封管技术。
3.1.2 置管期间带管出院未定期冲管 本组由于患者带管出院未按规定每周冲管1次，导致堵管率为5%。
3.1.3 静脉输注高营养液后冲洗不彻底 本组由于输注静脉高营养液后冲洗不彻底导致堵管率为1.25%。由于静脉高营养液由脂肪乳、氨基酸及各种电解质、微量元素混合配制而成，渗透压高，刺激性强。如果输注后冲洗不彻底，液体中高溶质、高分子颗粒易残留在管壁上，易引起药物微粒堵塞导管。
3.1.4 穿刺手臂过度活动 本组中1例患者由于带管出院后下田劳作导致手臂过度活动，从而引起静脉血液回流，出现回血堵塞导管。
3.1.5 凝血功能等体质异常 本组中有1例住院患者虽按规定给予定期维护、冲管、封管，仍发生堵管。经分析，该患者为68岁的老年男性，同时患有心血管疾病，生化检查甘油三酯、胆固醇均偏高。文献报道，PICC堵管与患者脂质代谢异常，血凝纤溶系统异常及动脉管壁生理生化特性改变等体质因素有关。老年患者较年轻患者堵管几率为高。[2]
3.1.6 穿刺部位的选择 文献报道经头静脉穿刺置管发生堵管的几率较高。
3.2 预防措施
3.2.1 采用脉冲式正压封管方法 应加强对护理人员的培训，培训的内容包括理论课程和实践课程，理论课程分为基础输液理论和PICC专业输液理论，主要有PICC操作、维护与问题处理等。实践课程分为模拟实践和临床实践，并定期进行考核，使其真正掌握脉冲冲管及正压封管技术。脉冲式正压封管即联合脉冲式手法和正压封管方法，即先用生理盐水冲一下停一下，使盐水在导管内形成小漩涡，冲击管壁，将导管内残留药物和血液冲洗干净，然后用125u/ml的肝素钠液5-6ml采用边推注边退出针头的方法，可使封管液充满整个导管腔，使导管内保持正压。[3]
3.2.2 健康宣教 置管后加强宣教，告知导管维护的重要性。建立置管档案，内容包括姓名、年龄、诊断、置管日期、导管名称及型号，置管部位及长度、上臂围等。同时建立导管维护记录单，实施电话回访，回访可从两个方面进行：①对没有按时返院维护的患者的回访；②对导管维护时出现问题患者的跟踪随访。确保患者定期回院进行导管维护。
3.2.3 输注高营养液后应及时冲管 由于脂肪乳、血浆、白蛋白等溶质浓度较高，加上对管壁的刺激损伤，从而使堵管的发生率升高。因此，输血、血制品、脂肪乳、TPN等后或连续输液12小时以上，应用生理盐水20ml给予脉冲冲管，每4小时1次。并严格掌握药物的配伍禁忌，合理安排输液顺序，避免有配伍禁忌的药物混用，从而导致药物发生沉淀而堵管。多种药物输注可采用生理盐水→药物→生理盐水→药物→生理盐水→肝素溶液的顺序进行输注。可避免脂肪微粒及其他高溶质、高分子颗粒吸附在管壁上，降低堵管率。[4]
3.2.4 做好患者的健康教育 正确指导患者保护和恰当放置有留置导管侧的肢体，操作前加强沟通，充分取得患者和家属的信任和合作；让患者掌握PICC导管的保护方法；告知患者置管侧肢体可进行一般的弯曲伸展运动如吃饭、写字；出院后可做一般家务如扫地、洗碗，但不可过度用力如提重物；不在置管侧肢体测血压或扎止血带；不使置管侧肢体过度弯曲；保持衣服袖口宽松；睡眠时注意不要压迫穿侧处的血管等，以免造成导管回血而堵塞。
3.2.5 穿刺部位的选择 为了减少PICC置管过程中对血管内膜的损伤，应尽可能选择贵要静脉置管，因其管径粗，静脉瓣少。不宜选择头静脉，因头静脉走向凹凸不平，容易出现导管送入困难，致导管不到位而引起并发症。资料显示，PICC致静脉血栓的发生率中，头静脉占57%，贵要静脉占14%。娴熟、过硬的置管技术，避免反复多次静脉穿刺及粗暴送管所致血管内膜损伤。[5]
4 小结
本文调查发现，PICC堵管的原因包括封管操作不当、置管期间带管出院未定期冲管、静脉输注高营养液后冲洗不彻底，患者凝血功能等体质异常、置管期间手臂过度活动等。护理人员应针对原因提出预防措施，以便降低患者PICC堵管发生率，因此加强护理人员 PICC 专业技术的培训及工作责任心，在实践中不断总结经验，采取有针对性的护理干预能减轻患者的痛苦和经济负担，方能提高治疗护理质量。
参考文献
[1] 童莉、邹碧荣.经外周中心静脉置管常见并发症及防治[J]中国临床护理2013，2（1）：85-88.
[2] 倪元红.经外周静脉置入中心静脉导管堵塞的预防与处理[J]现代护理杂志，2013，16（1）：61-62.
[3] 郑春辉，王凤，陈强谱.经外周穿刺置入中心静脉导管的并发症及防治[J]，中华护理杂志，2014，39（9）：70
[4] 周萍，PICC堵管原因分析与对策[J].现代护理杂志，2013，4（8）：210
[5] 刘慧珠，方 芳，何联珠，等.外周静脉中心静脉导管临床护 理专家的培养[ J ].解放军护理杂志，2014，23（ 3） ： 93- 95.
关键词：PICC；堵管原因；预防
【中图分类号】R322.1+23 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）03-0007-02
PICC是指经外周静脉（肘正中静脉、贵要静脉、头静脉）穿刺置入的中心静脉导管。其作为一项新技术在临床应用范围广泛，尤其在肿瘤病人输注化疗药物、静脉高营养等治疗方面发挥了重要作用。在导管留置过程中，如何正确地冲管、封管、向患者做好宣教规范置管侧手臂的活动、带管出院期间定期返院冲管封管是留置成功的关键。熟练的置管技术及合理冲管也同样不可忽视。本文对本科室80例PICC置管患者堵管原因进行回顾性调查分析，并提出预防措施，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 2012年8月至2014年10月，在本科室选用美国BD公司生产的前剪口的PICC导管进行置管的80例患者（均经细胞学或病理学确诊为恶性肿瘤），其中男性55例，女25例，年龄在32～72岁之间；其中食管癌18例，胃癌16例，肠癌10例，肺癌12例，乳腺癌10例，恶性淋巴瘤6例，其他恶性肿瘤8例。
1.2 堵管判断依据 PICC堵管分为半堵管和完全堵管。半堵管表现为输液速度减慢，静推时阻力大，抽无回血或回血较慢；完全堵管表现为无法推注，抽无回血，导管处露段可见血凝块或脂肪乳等物质，表现为导管堵塞，以此判断为堵管。
1.3 调查方法 由专人对应用PICC的80例肿瘤患者进行回顾性调查分析，了解患者的PICC堵管发生率，并对其发生原因进行分析。
2 结果
本组患者发生PICC堵管12例，堵管发生率为15%。堵管发生原因依次为：封管操作不当5例（6.25%）；置管期间带管出院未定期冲管4例（5%）；静脉输注高营养后冲洗布彻底1例（1.25%）；患者凝血功能等体质异常1例（1.25%）；患者置管期间手臂过度活动1例（1.25%）。[1]
3 讨论
PICC主要用于需要中长期输液治疗的患者，具有风险性小、并发症少、操作方便、留置时间长等诸多优点。由于PICC堵管，从而缩短了留置时间，增加了患者痛苦及经济负担。因此，预防PICC堵管的发生具有重要意义。
3.1 堵管原因分析
3.1.1 封管操作不当 本组由于封管时没有严格执行正压封管的手法，导致PICC堵管率为6.25%。应加强对护理人员的培训，培训的内容包括理论课程和实践课程，理论课程分为基础输液理论和PICC专业输液理论，主要有PICC操作、维护与问题处理等。实践课程分为模拟实践和临床实践，并定期进行考核，使其真正掌握脉冲冲管及正压封管技术。
3.1.2 置管期间带管出院未定期冲管 本组由于患者带管出院未按规定每周冲管1次，导致堵管率为5%。
3.1.3 静脉输注高营养液后冲洗不彻底 本组由于输注静脉高营养液后冲洗不彻底导致堵管率为1.25%。由于静脉高营养液由脂肪乳、氨基酸及各种电解质、微量元素混合配制而成，渗透压高，刺激性强。如果输注后冲洗不彻底，液体中高溶质、高分子颗粒易残留在管壁上，易引起药物微粒堵塞导管。
3.1.4 穿刺手臂过度活动 本组中1例患者由于带管出院后下田劳作导致手臂过度活动，从而引起静脉血液回流，出现回血堵塞导管。
3.1.5 凝血功能等体质异常 本组中有1例住院患者虽按规定给予定期维护、冲管、封管，仍发生堵管。经分析，该患者为68岁的老年男性，同时患有心血管疾病，生化检查甘油三酯、胆固醇均偏高。文献报道，PICC堵管与患者脂质代谢异常，血凝纤溶系统异常及动脉管壁生理生化特性改变等体质因素有关。老年患者较年轻患者堵管几率为高。[2]
3.1.6 穿刺部位的选择 文献报道经头静脉穿刺置管发生堵管的几率较高。
3.2 预防措施
3.2.1 采用脉冲式正压封管方法 应加强对护理人员的培训，培训的内容包括理论课程和实践课程，理论课程分为基础输液理论和PICC专业输液理论，主要有PICC操作、维护与问题处理等。实践课程分为模拟实践和临床实践，并定期进行考核，使其真正掌握脉冲冲管及正压封管技术。脉冲式正压封管即联合脉冲式手法和正压封管方法，即先用生理盐水冲一下停一下，使盐水在导管内形成小漩涡，冲击管壁，将导管内残留药物和血液冲洗干净，然后用125u/ml的肝素钠液5-6ml采用边推注边退出针头的方法，可使封管液充满整个导管腔，使导管内保持正压。[3]
3.2.2 健康宣教 置管后加强宣教，告知导管维护的重要性。建立置管档案，内容包括姓名、年龄、诊断、置管日期、导管名称及型号，置管部位及长度、上臂围等。同时建立导管维护记录单，实施电话回访，回访可从两个方面进行：①对没有按时返院维护的患者的回访；②对导管维护时出现问题患者的跟踪随访。确保患者定期回院进行导管维护。
3.2.3 输注高营养液后应及时冲管 由于脂肪乳、血浆、白蛋白等溶质浓度较高，加上对管壁的刺激损伤，从而使堵管的发生率升高。因此，输血、血制品、脂肪乳、TPN等后或连续输液12小时以上，应用生理盐水20ml给予脉冲冲管，每4小时1次。并严格掌握药物的配伍禁忌，合理安排输液顺序，避免有配伍禁忌的药物混用，从而导致药物发生沉淀而堵管。多种药物输注可采用生理盐水→药物→生理盐水→药物→生理盐水→肝素溶液的顺序进行输注。可避免脂肪微粒及其他高溶质、高分子颗粒吸附在管壁上，降低堵管率。[4]
3.2.4 做好患者的健康教育 正确指导患者保护和恰当放置有留置导管侧的肢体，操作前加强沟通，充分取得患者和家属的信任和合作；让患者掌握PICC导管的保护方法；告知患者置管侧肢体可进行一般的弯曲伸展运动如吃饭、写字；出院后可做一般家务如扫地、洗碗，但不可过度用力如提重物；不在置管侧肢体测血压或扎止血带；不使置管侧肢体过度弯曲；保持衣服袖口宽松；睡眠时注意不要压迫穿侧处的血管等，以免造成导管回血而堵塞。
3.2.5 穿刺部位的选择 为了减少PICC置管过程中对血管内膜的损伤，应尽可能选择贵要静脉置管，因其管径粗，静脉瓣少。不宜选择头静脉，因头静脉走向凹凸不平，容易出现导管送入困难，致导管不到位而引起并发症。资料显示，PICC致静脉血栓的发生率中，头静脉占57%，贵要静脉占14%。娴熟、过硬的置管技术，避免反复多次静脉穿刺及粗暴送管所致血管内膜损伤。[5]
4 小结
本文调查发现，PICC堵管的原因包括封管操作不当、置管期间带管出院未定期冲管、静脉输注高营养液后冲洗不彻底，患者凝血功能等体质异常、置管期间手臂过度活动等。护理人员应针对原因提出预防措施，以便降低患者PICC堵管发生率，因此加强护理人员 PICC 专业技术的培训及工作责任心，在实践中不断总结经验，采取有针对性的护理干预能减轻患者的痛苦和经济负担，方能提高治疗护理质量。
参考文献
[1] 童莉、邹碧荣.经外周中心静脉置管常见并发症及防治[J]中国临床护理2013，2（1）：85-88.
[2] 倪元红.经外周静脉置入中心静脉导管堵塞的预防与处理[J]现代护理杂志，2013，16（1）：61-62.
[3] 郑春辉，王凤，陈强谱.经外周穿刺置入中心静脉导管的并发症及防治[J]，中华护理杂志，2014，39（9）：70
[4] 周萍，PICC堵管原因分析与对策[J].现代护理杂志，2013，4（8）：210
[5] 刘慧珠，方 芳，何联珠，等.外周静脉中心静脉导管临床护 理专家的培养[ J ].解放军护理杂志，2014，23（ 3） ： 93- 95.