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近来大家对医改的探讨见仁见智。结合笔者工作经历和对医疗卫生工作的了解，就国家医疗卫生体制改革的推进策略有如下想法。
目前我国医疗卫生事业存在的主要社会问题是“看病贵”，它加剧了群众在享受医疗保障服务上的不公平性。现有48.9%的人应就诊而不就诊，有29.6%的人应住院而不住院，一些地区因病致贫、因病返贫的居民占贫困人口的2/3［1］，“看病贵”成为一项重要的社会问题。
导致“看病贵”的原因
“看病贵”首先由医疗机构的补偿机制不合理引起。我国医疗机构的补偿主要来自政府补助、医疗服务收费和药品销售差价收入。由于政府补助和医疗服务收费补偿不足，药品销售的差价收入对医疗机构的成本补偿具有积极作用。但在市场经济的负面影响下，一些医院和医生片面追求经济利益，出现开“大处方”、卖贵药等消极现象，这些与药品和医疗器材虚高定价、高额回扣、医疗保险按项目付费的支付方式交织在一起，致使医院费用不合理地过快增长，如今许多医生拥有了汽车洋房，社会“看病贵”问题却日益突出。
医疗卫生体制改革的必要性
“看病贵”导致如此多的民众因病致贫、因病返贫，使许多公民尤其是广大的社会弱势群体在生存权上未能得到有效保护，这将严重影响政府维护社会公平、缓解社会矛盾、促进社会和谐发展的目标，不利于社会稳定。广大人民群众呼唤改革，政府亦将医疗卫生体制改革视为必行。
医疗卫生体制改革的宗旨
科学发展观和社会主义和谐社会理论，作为马克思主义中国化的最新成果，要求我们始终把最广大人民的根本利益作为党和国家一切工作的出发点和落脚点，实现好、维护好、发展好最广大人民的根本利益，不断满足人民日益增长的物质文化需要，做到发展为了人民、发展依靠人民、发展成果由人民共享，促进人的全面发展，是一切改革，包括医疗卫生体制改革的宗旨。
医疗卫生体制改革的核心内涵及定位
马克思曾经说过：“每个人的发展是一切人发展的前提。同样，每个社会群体利益的充分体现也是整个社会整体利益得以体现的前提，而不是相反。”随着社会主义市场化的发展，社会发生了巨大变化，社会结构深刻变动，利益格局深刻调整，表现在社会结构中产生了不同的利益群体和社会阶层。由于利益关系的重新调整，造成了许多新的问题与冲突，“看病贵”问题即是其中之一。所以，医疗卫生体制改革的核心内涵是社会阶层的利益矛盾的斗争。正视社会阶层矛盾斗争，是对医疗卫生体制改革积极的、科学的定位。
医疗卫生体制改革中各利益阶层和利益群体现状分析
自古以来，改革就是利益的再分配，就是既得利益阶级或阶层利益的被流转或被剥夺，同时产生新的利益阶级或阶层。推动当代中国医疗卫生体制改革，也不能不对关系其中的各阶层和群体的经济地位及其对于改革的态度，做一个大概的分析。
当前中国推进医疗卫生事业改革中，各阶层、群体及部门的情况、态度和发展分析：
（1）地区级及地区以上级中心医院及专科医院（包括各类大型的驻地医院）。
这些医院主要是指区县级、省市级、国家级等中心医院，他们大都历史久、规模大、设备多、技术强，在各地方医疗卫生市场中代表了政府的医疗形象，具有较大号召力，往往垄断了当地或相关从业领域的医疗卫生市场；同时也得到政府、社会保障部门、商业保险机构、公检法司等机关单位的政策支持和业务依赖；在运营中绝大多数发展良好。它们代表了当代中国医疗卫生市场中的既得利益群体。但同时，其内部运行也大多存在卫生资源相对投入不足、人员臃肿、管理落后等问题。他们在遇到改革、遇到利益将被流转的困难时，多以消极的态度应对。如此庞大的利益群体，如此强大的群体性的消极改革，一时是任何力量都难以撼动的。以史为鉴，中国历史上的“七国变法（战国时期）”、“王安石变法”、“戊戌变法”等著名的变法，都代表了当时生产力的发展方向，但却成功的少，失败的多。究其原因，最重要的是改革中打击利益集团的速度过快、强度过大，招致其强烈反对；而新利益群体一方面实力弱小，一方面尚未看到利益，所以多持观望态度，因此，改革的推进极其艰险。当代中国医疗卫生事业改革中，需要吸取历史教训，借鉴大禹治水的经验，峻堵的同时更宜疏通。方法上，暂不宜大规模触动该利益群体的利益，而应先行培植新的利益群体，以削弱既得利益者的势力。当代表改革方向的新利益群体的力量足够强大，而既得利益者群体的力量被削弱到一定程度时，他们的内部运行必将产生严重的问题和困难，此时再在政策上进行引导，促动其改革，并全面重构与其他医疗机构之间合理的平衡关系，方可逐步达到改革的目的。
但是，这些医院中，真正的利益群体主要是在灰色收入方面得到收益的医生以及相关管理者，推而广之，全国范围内这些人形成了利益阶层。不过，他们虽然获益了，但其中绝大多数人也深恶痛绝这种不正当的行为，因此，他们对于改革持有观望和摇摆的态度，他们既愿意改革又担心失去利益。当出现能保证利益的改革时，他们将是改革的支持者，反之将成为反对者。他们拥有他人不可替代的技术能力，因此他们与医院管理之间是“天子与诸侯”的关系。在造成看病贵的诸多环节中，他们对药品、医疗耗材的使用和对患者行为的支配权是核心因素［2］ ，大笔的灰色收入好似“毒瘤”，其所侵及深度已非腠理肌肤，一时强行切除可能危及性命。他们是医疗技术发展、医院发展和医疗卫生事业发展微观层面上的“火车头”，因此，在医疗卫生事业改革中，必须重视这一群体对合理利益的诉求。
（2）地区中小型医院。
这一级医院大多是各地为补充大医院覆盖面不足而建立的，另一些是为一些部门、厂矿、企业兴办的。大多为综合性医院，病床数一般在几十张到一两百张。这些医院由于多种原因，在环境条件、仪器设备、人员技术、社会美誉度、经营效益等方面都普遍的不佳，他们在现今医疗卫生市场上地位低下。其内部经济、人事、管理等各种矛盾交织，人心浮动，大多呼唤改革。他们是现今医疗卫生改革的积极投身者，但却不是领导者，因为在医疗技术水平等方面的不足，造成他们在改革中的话语权低微。
可是，这级医院在改革中具有重大优势。第一，这些医院覆盖着比较广阔的医疗市场；第二，这些医院往往因长期低效益引发人员的外流，造成职工比较少，但人力成本负担轻；第三，这些医院职工收入普遍明显低于高级医院，医务人员的灰色收入绝对值小，对于彻底铲除灰色收入这个“毒瘤”，显然比大医院更容易成功；第四，这级医院的数量大，据《2003年中国卫生年鉴》“按床位数分组的医院、妇幼保健院和专科疾病防治院”，100～199张床的占21%、200～299张床的占9%、300張床以上的占12%。可见，中小型医院仍拥有可观的数量和病床，即拥有改革的物质条件和民心基础，甚至还有改革实践的丰富经验。尤其是卫生资源投入不足的农村医疗，如同新民主主义革命时期的延安，他们是我们医疗卫生改革的火种，在这里可能再掀起一次“农村包围城市”的（医改）运动。成功的改革必然是符合历史和广大人民群众利益的，这一级医院的改革，届时不仅能扭转他们机构萎缩的局面，更能满足最广大人民群众对“优质、高效、价廉”的医疗服务的需求，减少群众因病致贫、因病返贫。
不过，一旦发展起来了，这级医院就存在蜕变到上一级利益群体的趋势，从而转为改革的消极派，即他们存在着改革的不彻底性。
（3）社区卫生服务组织。
他们主要从事预防，保健，健康教育，计划生育和常见病、多发病、诊断明确的慢性病的治疗及康复等“六位一体”的职能，是我国三级医疗网的网底。现今他们的疾病诊治能力普遍低下。在国家财政政策上，应当享受定额拨款。地方财政好的能得到足额拨款，虽然他们本不应存在营利性，但是内部人员在经济利益的驱使下，存在轻防保重医疗、轻社会效益重经济利益的倾向；而不能得到足额或根本没有得到财政拨款的，则更加趋向于营利性工作的开展。由于人员技术水平不足、仪器设备缺乏，他们大多不能很好地完成疾病诊治。他们大多寄希望于政府增加财政支持，保全工资，再抽出力量多进行一些营利性业务。由于业务能力所限，他们往往对改革缺乏信心，持观望态度。他们如果能提高医疗诊断水平，减少疾病的误诊误治，成为基层百姓健康的把门人，将是国家和人民的一大幸事。
（4）私营医疗机构群体。
近几年来，私营医院在国内逐渐兴起，他们在中国现今的医疗卫生市场竞争中的力量尚薄弱。由于自身医疗服务能力的限制、各保险部门的排斥，经营上多不景气，由此大多在经营上选择了医疗风险小、技术比较简单、盈利空间大、投资小的项目。他们在内部人财物管理上极力追求高效低耗。在与对手竞争中，会力求示好于顾客，他们既注重自身营利又注重维护市场和消费者利益。但同时我们也看到，私利性也必然会促使其中一些分子伤害消费者，但是我们相信其中必定有志存高远者，他们将是未来医疗改革的先进方向的代表者，在政府的科学引领下，他们将上升为医疗机构科学发展的领导者。
此外，还有数量庞大的个体私营诊所，他们是医疗机构中生存状况最不安定的群体，却最贴近于广大患者，与人民群众的健康关系密切，如果引导和培训得法并到位，他们将成为一个非常重要的人民健康促进和医疗卫生事业发展的力量。
（5）医药厂家与医药经销商。
药品、医疗器械、医用耗材是关系人民健康的商品，医药生产企业与其他类型的企业一样具有追求盈利的性质，为此他们通过各种销售方式和途径，包括自己营销或通过医药经销商进行销售，多年来已经构建起了成熟的销售体系及市场销售规则，包括“阳光规则”和“潜规则”。 他们中的许多以虚高定价和高额回扣等手段牟利，伤害了广大患者利益，腐蚀了医药流通领域的许多参与者，这已经为社会各阶层所公认，成为医疗改革的阻滞力量。如果借鉴历史上“官山海”或“酒榷”等改革的方法，即所谓“民制、官收、官运、官销”，既能充实国力，反哺医疗，又能抑制豪强，打击个中的寻租行为，保护人民利益。官办医药销售对保护国家和人民利益的作用将会超过官办医院。
（6）政府卫生行政部门。
各级政府卫生行政部门是政府依法管理卫生工作的职能部门。目前，他们对各医疗机构，尤其对公立性医疗机构的管理缺乏力量。之所以如此，首先是管办不分。公立医院是属于政府的事业单位，所以在许多管理问题上抱有睁一只眼闭一支眼的态度。其次是管理技术不足。医院内部管理因部门繁多、运行信息量大，被认为是社会生活中最复杂的管理单元。行政管理不是将医院管得趋向僵化，而是力求富有生机，因此对于医院的行政管理同样十分复杂，这就带来了这些部门管理技术的相对不足。再次是公立性医院自身力量比较强大。公立医院是独立法人实体，有自主人事和财务等重要的权利，与卫生行政部门实则也是“天子”与“诸侯”的关系。所以综合起来，对于卫生行政部门而言，公立医院不好管，也因此在某种程度上派生出“将所有医疗机构推进市场，让市场竞争去管理”的论点。
另一方面，医院向社会提供医疗服务，行使着救死扶伤的神圣职责，并在一定程度上保护和促进了劳动生产力，有利于国民经济的发展。但医院也需要经济利益以维护生存。改革开放后，各级政府对公立医院的财政补助水平相对下降且不合理，也造成卫生行政部门对公立医院的话语权大打折扣。并且由此公立医院对于医疗改革产生了要求大幅度提高财政补助的论点。因为所需财政补助额度的巨大性和不饱和性，政府目前难以解决，所以，医疗机构的这一论点带有某种挟迫性。
将公立性医院推向市场化和由国家资金足额包办的医改论点，都具有阶层片面性，因为不应该、也不可能实现，所以同属形而上学的性质，本质上同样具有阻碍医疗改革的内涵。
但是，政府是人民利益诉求的代言人，推行行政管理方面的改革，切实实现管办分家是十分必要的。
（7）医疗保险经办机构。
“人人享受卫生保健”是我国初级医疗保障的目标。我国已经建立了城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度，并正积极构建覆盖全民的医疗保险制度。其经办机构为政府部门，这虽然在一定程度上解决了相关人群看病贵的问题，但是也存在许多问题：第一，医疗保险基金支出风险大；第二，许多参保人员个人负担过重；第三，人口老龄化也在不断增加医疗保险基金的支付压力。解决这些问题需要增加投入，但目前更重要的是合理控制医疗费用。在这方面，医疗保险管理能力不足是突出的问题，原因来自管理人员编制和经费不足、管理技术水平不高、缺乏医疗服务管理规范、信息化建设滞后等，但缺乏科学管理的活力和积极性是根本问题。他们的工作重点多放在努力保证基金的收支平衡上，但是最大限度缓解参保人员负担过重实则更为重要。显然目前这方面的方法和策略尚存不足。
医疗保险经办机构是相关参保人员保险金管理和支付的守门人，大笔的资金支付是所有医疗机构所向往的，这个经济杠杆足以控制医疗机构的行为。在控制当今的医疗机构为患者提供大量过度服务和药品价格虚高的现状方面，医疗保险经办机构具有相当大的实权。如果对其推进市场化管理，则存在不能切实保证参保人员得到充分合理医疗的风险。因此，可以试行各地区医疗保险经办机构自主管理，政府监督部门建立诸如参保人员自付比率、医保基金的收支平衡情况等重要指标的考核体系。通过比较、考核各地区医疗保险经办机构领导的工作业绩的方法，以求提高工作质量。
另外，商业性医疗保险因市场覆盖面小，多依附于社会保险的兑付政策，其社会影响力低，尚缺乏市场操控的能力。
医疗卫生事业高度稳定和谐的远景
政府满意：构建一个合理、高效、不浪费、运行良好且人民群众满意的医疗服务体系，其中包括建立起社区卫生服务与综合医院、专科医院合理转诊机制。
群众满意：人民群众尤其是中低收入人群感到医疗负担不重，医疗质量和医疗服务有保证，医疗就诊便捷，身体健康有保障。
医院满意：内部各项运行，尤其经济运行良好，富有竞争和活力，职工满意。
医务人员满意：经济收入与个人付出符合现实经济社会发展的应有水平，有一个充分展示个人业务发展的平台。
医疗卫生改革的四个设想阶段
推進医疗卫生改革的主体是政府，改革具有长期性、艰巨性、复杂性、系统性和阶段性。
第一阶段：打破现有医疗市场的平衡。经济基础决定上层建筑，政府需要通过操控经济流转的方法，引导和推进中小型医疗机构向着符合改革目标的方向发展，打破现存的根深蒂固的寡头垄断状况。加强对医疗保障体系的建设，使其成为第三方。大力加强医药流通领域的改革，用“官山海”的方法逐步彻底铲除医药流通领域的寻租行为，推动医疗改革本阶段和下阶段的顺利进行。
第二阶段：建立公立医疗机构主导下的、能保证人民基本医疗的、初步稳定的医疗服务体系。政府通过“有形的手”促动大医院改革，使绝大多数公立性医疗机构进入各司其职、能良好履行转诊制度的正常运行状态。
第三阶段：对仍然运营不善的公立性医疗机构进行产权改革，同时科学稳妥地推进私立医院建设，完善区域卫生资源布设。
第四阶段：加强政府系统性管理的改革，使和谐有序的医疗卫生事业在稳定中发展。
第一阶段的改革
经济基础决定上层建筑，政府在推进医改中需要掌握住经济操控权。国家政策的指引、财政拨款的引导、社会和商业保险的兑付方法、药品和器械的利益流向等，都是撬动医院改革的经济杠杆，这些利益出处涉及国家体改、计划、经贸、财政、劳动保障、卫生、药监、中医药、商业保险及地方政府等诸多部门。医疗机构为了生存，必然要看这些指挥棒的指向。政府只有统一管理，实现经济上的“财出一孔”，才能使政府实现政治上的“一体之治”，才能促使医疗机构听命于改革，使政府的各项主张落在实处。所以，有必要在中央政府及地方政府确立或建立一个具有足够经济掌控权力的独立机构，需要将医疗改革的任务落实到地方政府而不是某个部门，中央权力机构负责政策的系统协调，并掌握对地方和各部门工作的考核及奖惩。
改革的重点是流转利益。要先使中小医院发展壮大，直至对不愿改革的既得利益医疗机构构成竞争压力。这些中小医院需要获得来自政府和市场的经济和政策等多方面的支持。
（1）政府主动扶植经营效益差的中小型医疗机构：在人力上，抽调具能力、有魄力、懂管理、顾大局、尚理想、讲政治、富精力的干部，同时抽调部分有抱负、有技术、有良好职业道德的综合性医疗科室的医生和护士，充实到基层中小型医疗机构，开展管理和医疗工作。在财力上，拨付资金改善环境和购置基本医疗所需设备。
（2）政府统购统销药品、器械、器材：暂不触动大医院的现行医药运行，抓住中小型医疗机构临床医生灰色收入不多的时机，及时将灰色收入用政府统购统销的方法铲除，合理地并努力以超出其灰色收入的阳光收入予以补偿。
国家统购统销医药，不是与民争利。以药品化学名和医疗器械器材同功用、同品质归类的方法，统一收购、统一定价、统一发售。一方面，国家可以从中得到经济收入，补偿医疗机构和在医疗保障上需要照顾的人群；另一方面，从根本上打击医药产销中的投机和寻租行为，减轻广大患者的负担；同时，逐步抑制并铲除生产低劣医药产品的企业，净化并建立起重质量、讲信誉、节能降耗、不断创新型医药生产企业，促进医药生产的良性发展。
（3）醫疗保险业改进支付办法：社会和商业医疗保险都需要站在医改总体目标上，在保障受益人相应医疗需求的基础上，改变支付办法，控制医疗费用不合理地过快增长。实行按病种付费，能在一定程度上促动医院提高医疗质量、降低成本。
医疗保险付费对医改的促动作用，核心工作是公平！这种公平主要是按照在保证医疗质量的前提下，支付比例向价格低廉的医院倾斜。
（4）政府转变职能：政府应从微观管理向宏观管理转变，要切实打破条块分割的局面，从办医院转为管医院。政府重点加强对医院终末运行绩效的信息收集、整理、分析、评价，直至向社会公布，构建诚信评价系统，提高诚信爱民医院在社会中的良好影响。
（5）推进中小型医疗机构人事分配制度改革：政府在对中小型医疗机构给予人财物支持的同时，必须要求其对内部经济分配制度进行改革，砍除单项提成的分配方法，建立其他分配方案。例如建立医疗机构内部分配的大效益观，即医院内部进行全成本核算（成本包括人员工资、耗材、管理费用，但仪器设备折旧应由政府补偿），所剩经营结余除提留事业发展费之外，其余用于发放效益工资。效益工资发放分医、护、技、管理和后勤五大系统，各系统内部按人均效益系数进行二次分配到科室；各科室再按岗位等参数分配。这种分配的理论依据是：收入-支出＝利润，此公式的变形公式是：（单例次病人就治费用-单例次病人就治成本）×就治人次＝利润。可见，如果使患者单例次就治费用被控制，同时保持或提高利润，就需要减少病人就诊成本和（或）增加就诊人次，而病人就治费用不高与就治人次一般成正比例关系，所以这种经营理念是追求医患之间的共赢，是符合社会和市场经济需要的科学方法。
（6）持续加强中小型医院医疗服务的规范化建设：重点是提高其对疾病的基础性诊治能力，并严格控制其开展需要三级医院及专科医院开展的诊疗工作，管理和引导其将复杂及危重症患者向上级医疗机构转诊。
本阶段完成的标志：在以上措施的推动下，将使符合医改目标的中小型医院得到发展和壮大，逐步承担起广大人民群众基本医疗需求；同时使阻碍医改的医疗机构在医疗市场上的垄断局面被打破，其内部经济运行发生困难。
第二阶段的改革
由于符合医改目标的医疗机构的病员量增加，不符合医改方向医疗机构的病员量会相应减少，其经济运行将逐步发生困难，人心开始浮动，直至主动呼唤改革，此时就产生了深化和扩大改革面的时机。
（1）解决人员安置：经济运行差的大医院，其改革面临解决的首要问题是减少运行成本。成本中最重要、最难解决的是人力成本。计划经济沿革下来的医疗机构，尤其是经济效益比较好的医疗机构往往人浮于事，当改革临头时，这些人的安置问题会凸现出来。可以用竞聘上岗、自谋出路、内部退养、身份置换等方法解决。另外，由于此时第一阶段改革使一些弱势的小医院获得了在基本医疗服务市场上的发展，而这些医院往往各种人才都相对缺乏，产生了与上级医院合作谋求深入发展的期望，所以，那些大医院里的人员可以顺应形势，通过多种途径到基层、到缺医少药的地区工作，这同时还能促动一些下级与上级医院之间合理转诊关系的建立。
（2）调整医疗服务价格：现行医疗服务价格体系不能使医院获得足够的发展资金，因此，控制了“以药养医”以后，就应当逐步调整政府补偿政策和不合理的医疗服务价格，以弥补医疗机构和医务人员的合理收入，其中要重点提高和稳定高层次医务人员的待遇，避免医疗质量下降。
（3）深化社会医疗保险支付制度改革：按病种付费是按医疗服务单元付费的一种形式，它属于半开放半封闭式付费模式［1］，仍然有许多缺点。随着改革的深化，基层符合医改目标的医疗机构如果涌现出来，则可以考虑实行封闭模式付费制度改革，即实行总额预算和按人头付费。因为理论上社区医院可以提供80%的基本卫生服务，当国家及社会经济效益发展到一定高度，基层医院基础性综合医疗能力已有保证，其市场覆盖范围内的医疗保障费用接近或达到该医院理想经济运行费用时，这笔费用可以试行交给他们统筹管理，同时建立起相应的责任和激励机制，就可以促使这些医疗机构不但关心自身医疗诊治能力的稳定和提高，也会关心对转诊医院的选择，从而形成上下良性转诊互动；而且还会开始注重服务人群的防病工作，会努力进行疾病的早期筛查和处置。由此他们将积极地担当起“医疗费用和人民健康守门人”的责任。
本阶段完成的标志：通过以上的改革促动，大医院由于下级医疗机构能力的提升及医疗保险兑付政策的压力，也由于“瘦身”工作的逐步完成，有战略眼光的医院在不断增强自身重点诊治业务质量的同时，将会主动扶植本院覆盖范围内的下级医疗机构搞好低一级的医疗工作，以谋取更大的市场。由此，能够各司其职、互动转诊、重点面向基本医疗、和谐运转的国家三级医疗网将逐步确立。而医疗行政管理部门的主要工作将过渡到监督医疗服务质量上。政府要通过分级管理，控制中小型医疗机构业务处理层次的过度提高；医疗保险机构则需要加强抑制上级医院过多诊治下级医疗机构业务范围疾病的行为，从而维护三级医疗网的和谐，使其平稳运转。
第三阶段的改革
公立性三级医疗网和谐状态形成后，由于各级医疗机构将无忧于业务量和经济收入，会逐步滋生官医风气和工作效率下降的现象，为此，政府可以进行两方面的改革。
（1）推行公立医院产权改革：对部分持续经营欠佳的公立医院推行产权改革，实行所有权和经营权分离，明晰医院的产权、明确医院的作用，催生具有现代医疗技术和管理水平的人才走上领导岗位，既可以提升管理水平，又可以仍然保证公办非营利性医疗机构在医疗服务体系中占主导地位，同时政府又不必过多推进私立医院建设。
（2）开放私立医院市场：政府在区域医疗卫生科学规划的基础上，逐步限制性地放开各层次的私立性医疗机构。政府重点注意把握他们的经营方向和结果，借助于私营性医疗机构的市场竞争性，推动公立性医疗机构的效率和医疗服务质量的稳定与提升；同时弥补因政府投入不足所致的公立醫疗网的布设不足；也同时满足社会对特殊医疗和特殊服务的需求。
本阶段完成的标志：既有竞争，又有补充和协同，有进有出，防治并重的医药卫生服务体系构建起来。
第四阶段的改革
体制、机制等层次的制度化建设完毕后，需要保持和加强政府管理，以巩固改革的成果。其中考核官员是关键，需要用客观公正的抽样调查方法，考核各级政府的工作质量。使改革最终实现持续改善人民的卫生健康水平；降低和减少人民在卫生健康方面的不公平性；提高人民群众对卫生服务合理需求的满意度；保证在资金、资源分配上的公平性；保护每个家庭免受灾难性的卫生费用负担。
讨 论
医药卫生体制改革是份量很重的系统工程，需要中央和地方政府在多方面统筹、协调推进。医疗卫生改革表层上是引导和推进硬制度的建立，使经济改革的成果受益于所有国民，尤其是中低收入人群；深层次上更需要深度推进软制度的建设，让医改中每个层面的人不仅在物质上比较满足，在精神上更得到提升，德法并重，相得益彰。改革开放20多年积累的诸多矛盾，使医疗卫生体制改革不可能一蹴而就，需要在一定策略的指导下经过较长一段时间的努力扭转，采用“促动基层小医院，燎原全国大医改”的改革方法。我国特有的国情民意，使我们不能照抄照搬他人的经验，需要集中民智，百家争鸣。医改不容易，但我们认为促动改革比推动改革更有利于在相对稳定中求发展。
参考文献
1 卫生政务通报，2005，7（18）：5.
2 刘典恩，郭健美，邵明远.医改与政府责任的伦理思考.中国医学伦理学，2006，4：22.
3 郑大喜.医疗保险支付制度改革与医院成本核算发展趋势探讨.中华医院管理杂志，2005，6：382-384.
目前我国医疗卫生事业存在的主要社会问题是“看病贵”，它加剧了群众在享受医疗保障服务上的不公平性。现有48.9%的人应就诊而不就诊，有29.6%的人应住院而不住院，一些地区因病致贫、因病返贫的居民占贫困人口的2/3［1］，“看病贵”成为一项重要的社会问题。
导致“看病贵”的原因
“看病贵”首先由医疗机构的补偿机制不合理引起。我国医疗机构的补偿主要来自政府补助、医疗服务收费和药品销售差价收入。由于政府补助和医疗服务收费补偿不足，药品销售的差价收入对医疗机构的成本补偿具有积极作用。但在市场经济的负面影响下，一些医院和医生片面追求经济利益，出现开“大处方”、卖贵药等消极现象，这些与药品和医疗器材虚高定价、高额回扣、医疗保险按项目付费的支付方式交织在一起，致使医院费用不合理地过快增长，如今许多医生拥有了汽车洋房，社会“看病贵”问题却日益突出。
医疗卫生体制改革的必要性
“看病贵”导致如此多的民众因病致贫、因病返贫，使许多公民尤其是广大的社会弱势群体在生存权上未能得到有效保护，这将严重影响政府维护社会公平、缓解社会矛盾、促进社会和谐发展的目标，不利于社会稳定。广大人民群众呼唤改革，政府亦将医疗卫生体制改革视为必行。
医疗卫生体制改革的宗旨
科学发展观和社会主义和谐社会理论，作为马克思主义中国化的最新成果，要求我们始终把最广大人民的根本利益作为党和国家一切工作的出发点和落脚点，实现好、维护好、发展好最广大人民的根本利益，不断满足人民日益增长的物质文化需要，做到发展为了人民、发展依靠人民、发展成果由人民共享，促进人的全面发展，是一切改革，包括医疗卫生体制改革的宗旨。
医疗卫生体制改革的核心内涵及定位
马克思曾经说过：“每个人的发展是一切人发展的前提。同样，每个社会群体利益的充分体现也是整个社会整体利益得以体现的前提，而不是相反。”随着社会主义市场化的发展，社会发生了巨大变化，社会结构深刻变动，利益格局深刻调整，表现在社会结构中产生了不同的利益群体和社会阶层。由于利益关系的重新调整，造成了许多新的问题与冲突，“看病贵”问题即是其中之一。所以，医疗卫生体制改革的核心内涵是社会阶层的利益矛盾的斗争。正视社会阶层矛盾斗争，是对医疗卫生体制改革积极的、科学的定位。
医疗卫生体制改革中各利益阶层和利益群体现状分析
自古以来，改革就是利益的再分配，就是既得利益阶级或阶层利益的被流转或被剥夺，同时产生新的利益阶级或阶层。推动当代中国医疗卫生体制改革，也不能不对关系其中的各阶层和群体的经济地位及其对于改革的态度，做一个大概的分析。
当前中国推进医疗卫生事业改革中，各阶层、群体及部门的情况、态度和发展分析：
（1）地区级及地区以上级中心医院及专科医院（包括各类大型的驻地医院）。
这些医院主要是指区县级、省市级、国家级等中心医院，他们大都历史久、规模大、设备多、技术强，在各地方医疗卫生市场中代表了政府的医疗形象，具有较大号召力，往往垄断了当地或相关从业领域的医疗卫生市场；同时也得到政府、社会保障部门、商业保险机构、公检法司等机关单位的政策支持和业务依赖；在运营中绝大多数发展良好。它们代表了当代中国医疗卫生市场中的既得利益群体。但同时，其内部运行也大多存在卫生资源相对投入不足、人员臃肿、管理落后等问题。他们在遇到改革、遇到利益将被流转的困难时，多以消极的态度应对。如此庞大的利益群体，如此强大的群体性的消极改革，一时是任何力量都难以撼动的。以史为鉴，中国历史上的“七国变法（战国时期）”、“王安石变法”、“戊戌变法”等著名的变法，都代表了当时生产力的发展方向，但却成功的少，失败的多。究其原因，最重要的是改革中打击利益集团的速度过快、强度过大，招致其强烈反对；而新利益群体一方面实力弱小，一方面尚未看到利益，所以多持观望态度，因此，改革的推进极其艰险。当代中国医疗卫生事业改革中，需要吸取历史教训，借鉴大禹治水的经验，峻堵的同时更宜疏通。方法上，暂不宜大规模触动该利益群体的利益，而应先行培植新的利益群体，以削弱既得利益者的势力。当代表改革方向的新利益群体的力量足够强大，而既得利益者群体的力量被削弱到一定程度时，他们的内部运行必将产生严重的问题和困难，此时再在政策上进行引导，促动其改革，并全面重构与其他医疗机构之间合理的平衡关系，方可逐步达到改革的目的。
但是，这些医院中，真正的利益群体主要是在灰色收入方面得到收益的医生以及相关管理者，推而广之，全国范围内这些人形成了利益阶层。不过，他们虽然获益了，但其中绝大多数人也深恶痛绝这种不正当的行为，因此，他们对于改革持有观望和摇摆的态度，他们既愿意改革又担心失去利益。当出现能保证利益的改革时，他们将是改革的支持者，反之将成为反对者。他们拥有他人不可替代的技术能力，因此他们与医院管理之间是“天子与诸侯”的关系。在造成看病贵的诸多环节中，他们对药品、医疗耗材的使用和对患者行为的支配权是核心因素［2］ ，大笔的灰色收入好似“毒瘤”，其所侵及深度已非腠理肌肤，一时强行切除可能危及性命。他们是医疗技术发展、医院发展和医疗卫生事业发展微观层面上的“火车头”，因此，在医疗卫生事业改革中，必须重视这一群体对合理利益的诉求。
（2）地区中小型医院。
这一级医院大多是各地为补充大医院覆盖面不足而建立的，另一些是为一些部门、厂矿、企业兴办的。大多为综合性医院，病床数一般在几十张到一两百张。这些医院由于多种原因，在环境条件、仪器设备、人员技术、社会美誉度、经营效益等方面都普遍的不佳，他们在现今医疗卫生市场上地位低下。其内部经济、人事、管理等各种矛盾交织，人心浮动，大多呼唤改革。他们是现今医疗卫生改革的积极投身者，但却不是领导者，因为在医疗技术水平等方面的不足，造成他们在改革中的话语权低微。
可是，这级医院在改革中具有重大优势。第一，这些医院覆盖着比较广阔的医疗市场；第二，这些医院往往因长期低效益引发人员的外流，造成职工比较少，但人力成本负担轻；第三，这些医院职工收入普遍明显低于高级医院，医务人员的灰色收入绝对值小，对于彻底铲除灰色收入这个“毒瘤”，显然比大医院更容易成功；第四，这级医院的数量大，据《2003年中国卫生年鉴》“按床位数分组的医院、妇幼保健院和专科疾病防治院”，100～199张床的占21%、200～299张床的占9%、300張床以上的占12%。可见，中小型医院仍拥有可观的数量和病床，即拥有改革的物质条件和民心基础，甚至还有改革实践的丰富经验。尤其是卫生资源投入不足的农村医疗，如同新民主主义革命时期的延安，他们是我们医疗卫生改革的火种，在这里可能再掀起一次“农村包围城市”的（医改）运动。成功的改革必然是符合历史和广大人民群众利益的，这一级医院的改革，届时不仅能扭转他们机构萎缩的局面，更能满足最广大人民群众对“优质、高效、价廉”的医疗服务的需求，减少群众因病致贫、因病返贫。
不过，一旦发展起来了，这级医院就存在蜕变到上一级利益群体的趋势，从而转为改革的消极派，即他们存在着改革的不彻底性。
（3）社区卫生服务组织。
他们主要从事预防，保健，健康教育，计划生育和常见病、多发病、诊断明确的慢性病的治疗及康复等“六位一体”的职能，是我国三级医疗网的网底。现今他们的疾病诊治能力普遍低下。在国家财政政策上，应当享受定额拨款。地方财政好的能得到足额拨款，虽然他们本不应存在营利性，但是内部人员在经济利益的驱使下，存在轻防保重医疗、轻社会效益重经济利益的倾向；而不能得到足额或根本没有得到财政拨款的，则更加趋向于营利性工作的开展。由于人员技术水平不足、仪器设备缺乏，他们大多不能很好地完成疾病诊治。他们大多寄希望于政府增加财政支持，保全工资，再抽出力量多进行一些营利性业务。由于业务能力所限，他们往往对改革缺乏信心，持观望态度。他们如果能提高医疗诊断水平，减少疾病的误诊误治，成为基层百姓健康的把门人，将是国家和人民的一大幸事。
（4）私营医疗机构群体。
近几年来，私营医院在国内逐渐兴起，他们在中国现今的医疗卫生市场竞争中的力量尚薄弱。由于自身医疗服务能力的限制、各保险部门的排斥，经营上多不景气，由此大多在经营上选择了医疗风险小、技术比较简单、盈利空间大、投资小的项目。他们在内部人财物管理上极力追求高效低耗。在与对手竞争中，会力求示好于顾客，他们既注重自身营利又注重维护市场和消费者利益。但同时我们也看到，私利性也必然会促使其中一些分子伤害消费者，但是我们相信其中必定有志存高远者，他们将是未来医疗改革的先进方向的代表者，在政府的科学引领下，他们将上升为医疗机构科学发展的领导者。
此外，还有数量庞大的个体私营诊所，他们是医疗机构中生存状况最不安定的群体，却最贴近于广大患者，与人民群众的健康关系密切，如果引导和培训得法并到位，他们将成为一个非常重要的人民健康促进和医疗卫生事业发展的力量。
（5）医药厂家与医药经销商。
药品、医疗器械、医用耗材是关系人民健康的商品，医药生产企业与其他类型的企业一样具有追求盈利的性质，为此他们通过各种销售方式和途径，包括自己营销或通过医药经销商进行销售，多年来已经构建起了成熟的销售体系及市场销售规则，包括“阳光规则”和“潜规则”。 他们中的许多以虚高定价和高额回扣等手段牟利，伤害了广大患者利益，腐蚀了医药流通领域的许多参与者，这已经为社会各阶层所公认，成为医疗改革的阻滞力量。如果借鉴历史上“官山海”或“酒榷”等改革的方法，即所谓“民制、官收、官运、官销”，既能充实国力，反哺医疗，又能抑制豪强，打击个中的寻租行为，保护人民利益。官办医药销售对保护国家和人民利益的作用将会超过官办医院。
（6）政府卫生行政部门。
各级政府卫生行政部门是政府依法管理卫生工作的职能部门。目前，他们对各医疗机构，尤其对公立性医疗机构的管理缺乏力量。之所以如此，首先是管办不分。公立医院是属于政府的事业单位，所以在许多管理问题上抱有睁一只眼闭一支眼的态度。其次是管理技术不足。医院内部管理因部门繁多、运行信息量大，被认为是社会生活中最复杂的管理单元。行政管理不是将医院管得趋向僵化，而是力求富有生机，因此对于医院的行政管理同样十分复杂，这就带来了这些部门管理技术的相对不足。再次是公立性医院自身力量比较强大。公立医院是独立法人实体，有自主人事和财务等重要的权利，与卫生行政部门实则也是“天子”与“诸侯”的关系。所以综合起来，对于卫生行政部门而言，公立医院不好管，也因此在某种程度上派生出“将所有医疗机构推进市场，让市场竞争去管理”的论点。
另一方面，医院向社会提供医疗服务，行使着救死扶伤的神圣职责，并在一定程度上保护和促进了劳动生产力，有利于国民经济的发展。但医院也需要经济利益以维护生存。改革开放后，各级政府对公立医院的财政补助水平相对下降且不合理，也造成卫生行政部门对公立医院的话语权大打折扣。并且由此公立医院对于医疗改革产生了要求大幅度提高财政补助的论点。因为所需财政补助额度的巨大性和不饱和性，政府目前难以解决，所以，医疗机构的这一论点带有某种挟迫性。
将公立性医院推向市场化和由国家资金足额包办的医改论点，都具有阶层片面性，因为不应该、也不可能实现，所以同属形而上学的性质，本质上同样具有阻碍医疗改革的内涵。
但是，政府是人民利益诉求的代言人，推行行政管理方面的改革，切实实现管办分家是十分必要的。
（7）医疗保险经办机构。
“人人享受卫生保健”是我国初级医疗保障的目标。我国已经建立了城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度，并正积极构建覆盖全民的医疗保险制度。其经办机构为政府部门，这虽然在一定程度上解决了相关人群看病贵的问题，但是也存在许多问题：第一，医疗保险基金支出风险大；第二，许多参保人员个人负担过重；第三，人口老龄化也在不断增加医疗保险基金的支付压力。解决这些问题需要增加投入，但目前更重要的是合理控制医疗费用。在这方面，医疗保险管理能力不足是突出的问题，原因来自管理人员编制和经费不足、管理技术水平不高、缺乏医疗服务管理规范、信息化建设滞后等，但缺乏科学管理的活力和积极性是根本问题。他们的工作重点多放在努力保证基金的收支平衡上，但是最大限度缓解参保人员负担过重实则更为重要。显然目前这方面的方法和策略尚存不足。
医疗保险经办机构是相关参保人员保险金管理和支付的守门人，大笔的资金支付是所有医疗机构所向往的，这个经济杠杆足以控制医疗机构的行为。在控制当今的医疗机构为患者提供大量过度服务和药品价格虚高的现状方面，医疗保险经办机构具有相当大的实权。如果对其推进市场化管理，则存在不能切实保证参保人员得到充分合理医疗的风险。因此，可以试行各地区医疗保险经办机构自主管理，政府监督部门建立诸如参保人员自付比率、医保基金的收支平衡情况等重要指标的考核体系。通过比较、考核各地区医疗保险经办机构领导的工作业绩的方法，以求提高工作质量。
另外，商业性医疗保险因市场覆盖面小，多依附于社会保险的兑付政策，其社会影响力低，尚缺乏市场操控的能力。
医疗卫生事业高度稳定和谐的远景
政府满意：构建一个合理、高效、不浪费、运行良好且人民群众满意的医疗服务体系，其中包括建立起社区卫生服务与综合医院、专科医院合理转诊机制。
群众满意：人民群众尤其是中低收入人群感到医疗负担不重，医疗质量和医疗服务有保证，医疗就诊便捷，身体健康有保障。
医院满意：内部各项运行，尤其经济运行良好，富有竞争和活力，职工满意。
医务人员满意：经济收入与个人付出符合现实经济社会发展的应有水平，有一个充分展示个人业务发展的平台。
医疗卫生改革的四个设想阶段
推進医疗卫生改革的主体是政府，改革具有长期性、艰巨性、复杂性、系统性和阶段性。
第一阶段：打破现有医疗市场的平衡。经济基础决定上层建筑，政府需要通过操控经济流转的方法，引导和推进中小型医疗机构向着符合改革目标的方向发展，打破现存的根深蒂固的寡头垄断状况。加强对医疗保障体系的建设，使其成为第三方。大力加强医药流通领域的改革，用“官山海”的方法逐步彻底铲除医药流通领域的寻租行为，推动医疗改革本阶段和下阶段的顺利进行。
第二阶段：建立公立医疗机构主导下的、能保证人民基本医疗的、初步稳定的医疗服务体系。政府通过“有形的手”促动大医院改革，使绝大多数公立性医疗机构进入各司其职、能良好履行转诊制度的正常运行状态。
第三阶段：对仍然运营不善的公立性医疗机构进行产权改革，同时科学稳妥地推进私立医院建设，完善区域卫生资源布设。
第四阶段：加强政府系统性管理的改革，使和谐有序的医疗卫生事业在稳定中发展。
第一阶段的改革
经济基础决定上层建筑，政府在推进医改中需要掌握住经济操控权。国家政策的指引、财政拨款的引导、社会和商业保险的兑付方法、药品和器械的利益流向等，都是撬动医院改革的经济杠杆，这些利益出处涉及国家体改、计划、经贸、财政、劳动保障、卫生、药监、中医药、商业保险及地方政府等诸多部门。医疗机构为了生存，必然要看这些指挥棒的指向。政府只有统一管理，实现经济上的“财出一孔”，才能使政府实现政治上的“一体之治”，才能促使医疗机构听命于改革，使政府的各项主张落在实处。所以，有必要在中央政府及地方政府确立或建立一个具有足够经济掌控权力的独立机构，需要将医疗改革的任务落实到地方政府而不是某个部门，中央权力机构负责政策的系统协调，并掌握对地方和各部门工作的考核及奖惩。
改革的重点是流转利益。要先使中小医院发展壮大，直至对不愿改革的既得利益医疗机构构成竞争压力。这些中小医院需要获得来自政府和市场的经济和政策等多方面的支持。
（1）政府主动扶植经营效益差的中小型医疗机构：在人力上，抽调具能力、有魄力、懂管理、顾大局、尚理想、讲政治、富精力的干部，同时抽调部分有抱负、有技术、有良好职业道德的综合性医疗科室的医生和护士，充实到基层中小型医疗机构，开展管理和医疗工作。在财力上，拨付资金改善环境和购置基本医疗所需设备。
（2）政府统购统销药品、器械、器材：暂不触动大医院的现行医药运行，抓住中小型医疗机构临床医生灰色收入不多的时机，及时将灰色收入用政府统购统销的方法铲除，合理地并努力以超出其灰色收入的阳光收入予以补偿。
国家统购统销医药，不是与民争利。以药品化学名和医疗器械器材同功用、同品质归类的方法，统一收购、统一定价、统一发售。一方面，国家可以从中得到经济收入，补偿医疗机构和在医疗保障上需要照顾的人群；另一方面，从根本上打击医药产销中的投机和寻租行为，减轻广大患者的负担；同时，逐步抑制并铲除生产低劣医药产品的企业，净化并建立起重质量、讲信誉、节能降耗、不断创新型医药生产企业，促进医药生产的良性发展。
（3）醫疗保险业改进支付办法：社会和商业医疗保险都需要站在医改总体目标上，在保障受益人相应医疗需求的基础上，改变支付办法，控制医疗费用不合理地过快增长。实行按病种付费，能在一定程度上促动医院提高医疗质量、降低成本。
医疗保险付费对医改的促动作用，核心工作是公平！这种公平主要是按照在保证医疗质量的前提下，支付比例向价格低廉的医院倾斜。
（4）政府转变职能：政府应从微观管理向宏观管理转变，要切实打破条块分割的局面，从办医院转为管医院。政府重点加强对医院终末运行绩效的信息收集、整理、分析、评价，直至向社会公布，构建诚信评价系统，提高诚信爱民医院在社会中的良好影响。
（5）推进中小型医疗机构人事分配制度改革：政府在对中小型医疗机构给予人财物支持的同时，必须要求其对内部经济分配制度进行改革，砍除单项提成的分配方法，建立其他分配方案。例如建立医疗机构内部分配的大效益观，即医院内部进行全成本核算（成本包括人员工资、耗材、管理费用，但仪器设备折旧应由政府补偿），所剩经营结余除提留事业发展费之外，其余用于发放效益工资。效益工资发放分医、护、技、管理和后勤五大系统，各系统内部按人均效益系数进行二次分配到科室；各科室再按岗位等参数分配。这种分配的理论依据是：收入-支出＝利润，此公式的变形公式是：（单例次病人就治费用-单例次病人就治成本）×就治人次＝利润。可见，如果使患者单例次就治费用被控制，同时保持或提高利润，就需要减少病人就诊成本和（或）增加就诊人次，而病人就治费用不高与就治人次一般成正比例关系，所以这种经营理念是追求医患之间的共赢，是符合社会和市场经济需要的科学方法。
（6）持续加强中小型医院医疗服务的规范化建设：重点是提高其对疾病的基础性诊治能力，并严格控制其开展需要三级医院及专科医院开展的诊疗工作，管理和引导其将复杂及危重症患者向上级医疗机构转诊。
本阶段完成的标志：在以上措施的推动下，将使符合医改目标的中小型医院得到发展和壮大，逐步承担起广大人民群众基本医疗需求；同时使阻碍医改的医疗机构在医疗市场上的垄断局面被打破，其内部经济运行发生困难。
第二阶段的改革
由于符合医改目标的医疗机构的病员量增加，不符合医改方向医疗机构的病员量会相应减少，其经济运行将逐步发生困难，人心开始浮动，直至主动呼唤改革，此时就产生了深化和扩大改革面的时机。
（1）解决人员安置：经济运行差的大医院，其改革面临解决的首要问题是减少运行成本。成本中最重要、最难解决的是人力成本。计划经济沿革下来的医疗机构，尤其是经济效益比较好的医疗机构往往人浮于事，当改革临头时，这些人的安置问题会凸现出来。可以用竞聘上岗、自谋出路、内部退养、身份置换等方法解决。另外，由于此时第一阶段改革使一些弱势的小医院获得了在基本医疗服务市场上的发展，而这些医院往往各种人才都相对缺乏，产生了与上级医院合作谋求深入发展的期望，所以，那些大医院里的人员可以顺应形势，通过多种途径到基层、到缺医少药的地区工作，这同时还能促动一些下级与上级医院之间合理转诊关系的建立。
（2）调整医疗服务价格：现行医疗服务价格体系不能使医院获得足够的发展资金，因此，控制了“以药养医”以后，就应当逐步调整政府补偿政策和不合理的医疗服务价格，以弥补医疗机构和医务人员的合理收入，其中要重点提高和稳定高层次医务人员的待遇，避免医疗质量下降。
（3）深化社会医疗保险支付制度改革：按病种付费是按医疗服务单元付费的一种形式，它属于半开放半封闭式付费模式［1］，仍然有许多缺点。随着改革的深化，基层符合医改目标的医疗机构如果涌现出来，则可以考虑实行封闭模式付费制度改革，即实行总额预算和按人头付费。因为理论上社区医院可以提供80%的基本卫生服务，当国家及社会经济效益发展到一定高度，基层医院基础性综合医疗能力已有保证，其市场覆盖范围内的医疗保障费用接近或达到该医院理想经济运行费用时，这笔费用可以试行交给他们统筹管理，同时建立起相应的责任和激励机制，就可以促使这些医疗机构不但关心自身医疗诊治能力的稳定和提高，也会关心对转诊医院的选择，从而形成上下良性转诊互动；而且还会开始注重服务人群的防病工作，会努力进行疾病的早期筛查和处置。由此他们将积极地担当起“医疗费用和人民健康守门人”的责任。
本阶段完成的标志：通过以上的改革促动，大医院由于下级医疗机构能力的提升及医疗保险兑付政策的压力，也由于“瘦身”工作的逐步完成，有战略眼光的医院在不断增强自身重点诊治业务质量的同时，将会主动扶植本院覆盖范围内的下级医疗机构搞好低一级的医疗工作，以谋取更大的市场。由此，能够各司其职、互动转诊、重点面向基本医疗、和谐运转的国家三级医疗网将逐步确立。而医疗行政管理部门的主要工作将过渡到监督医疗服务质量上。政府要通过分级管理，控制中小型医疗机构业务处理层次的过度提高；医疗保险机构则需要加强抑制上级医院过多诊治下级医疗机构业务范围疾病的行为，从而维护三级医疗网的和谐，使其平稳运转。
第三阶段的改革
公立性三级医疗网和谐状态形成后，由于各级医疗机构将无忧于业务量和经济收入，会逐步滋生官医风气和工作效率下降的现象，为此，政府可以进行两方面的改革。
（1）推行公立医院产权改革：对部分持续经营欠佳的公立医院推行产权改革，实行所有权和经营权分离，明晰医院的产权、明确医院的作用，催生具有现代医疗技术和管理水平的人才走上领导岗位，既可以提升管理水平，又可以仍然保证公办非营利性医疗机构在医疗服务体系中占主导地位，同时政府又不必过多推进私立医院建设。
（2）开放私立医院市场：政府在区域医疗卫生科学规划的基础上，逐步限制性地放开各层次的私立性医疗机构。政府重点注意把握他们的经营方向和结果，借助于私营性医疗机构的市场竞争性，推动公立性医疗机构的效率和医疗服务质量的稳定与提升；同时弥补因政府投入不足所致的公立醫疗网的布设不足；也同时满足社会对特殊医疗和特殊服务的需求。
本阶段完成的标志：既有竞争，又有补充和协同，有进有出，防治并重的医药卫生服务体系构建起来。
第四阶段的改革
体制、机制等层次的制度化建设完毕后，需要保持和加强政府管理，以巩固改革的成果。其中考核官员是关键，需要用客观公正的抽样调查方法，考核各级政府的工作质量。使改革最终实现持续改善人民的卫生健康水平；降低和减少人民在卫生健康方面的不公平性；提高人民群众对卫生服务合理需求的满意度；保证在资金、资源分配上的公平性；保护每个家庭免受灾难性的卫生费用负担。
讨 论
医药卫生体制改革是份量很重的系统工程，需要中央和地方政府在多方面统筹、协调推进。医疗卫生改革表层上是引导和推进硬制度的建立，使经济改革的成果受益于所有国民，尤其是中低收入人群；深层次上更需要深度推进软制度的建设，让医改中每个层面的人不仅在物质上比较满足，在精神上更得到提升，德法并重，相得益彰。改革开放20多年积累的诸多矛盾，使医疗卫生体制改革不可能一蹴而就，需要在一定策略的指导下经过较长一段时间的努力扭转，采用“促动基层小医院，燎原全国大医改”的改革方法。我国特有的国情民意，使我们不能照抄照搬他人的经验，需要集中民智，百家争鸣。医改不容易，但我们认为促动改革比推动改革更有利于在相对稳定中求发展。
参考文献
1 卫生政务通报，2005，7（18）：5.
2 刘典恩，郭健美，邵明远.医改与政府责任的伦理思考.中国医学伦理学，2006，4：22.
3 郑大喜.医疗保险支付制度改革与医院成本核算发展趋势探讨.中华医院管理杂志，2005，6：382-384.