论文部分内容阅读
【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2016）4
【摘要】 目的：探讨关节镜下髓芯钻孔减压术治疗自发性膝关节骨坏死的临床疗效。方法：自2009年1月～20011年12月对6例自发性膝关节骨坏死的患者进行了关节镜下髓芯钻孔减压术，并进行了1-4年的临床随访。结果： 6例患者均完全获得随访，平均随访时间16月。6例患者术后疼痛、肿胀缓解，症状、功能得以明显改善。截止末次随访为止，未见关节面的塌陷。Lysholm 关节功能评分由术前（ 39.43 ±14.53） 分提高到（ 84.18 ±7.42） 分（P<0.05），较术前关节功能评分具有显著性差异。结论：髓芯钻孔减压术治疗自发性膝关节骨坏死损伤少、恢复快，短期临床疗效满意。
【关键词】自发性膝关节骨坏死 髓芯钻孔减压术 关节镜 膝关节
自2009年1月～2011年12月对6例自发性膝关节骨坏死的患者进行了关节镜下髓芯钻孔减压术，并进行了1-4年的临床随访，短期临床疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
我院自2009年1月～2011年12月采用关节镜治疗自发性膝关节骨坏死共6例，其中男1例，女5例，年龄52～68岁，平均62.1岁。病程2周～8周，平均3.1周。病变部位：所有患者均为单膝受累，左膝关节4例，右膝关节2例。
所有患者均有膝关节突发性的疼痛和局部的压痛。6例患者均累计股骨内侧髁，1例患者合并胫骨平台受累。分期采用根据膝关节特点改良的Ficat和Arlet分期[1]：Ⅰ期4例，Ⅱ期2例。MRI表现为为T1WI、T2WI都呈类似应力性骨折的线样低信号，且平行于关节面，周围可见较大范围骨髓水肿信号。
1.2 手术方法
患者取持硬麻醉，仰卧位，使用止血带。首先进行膝关节的全面探查，行膝关节清理并处理相关病损。对于股骨远端的病灶，通过探查关节面软化及MRI所见进行定位，然后在关节镜的监视下以1枚1mm的克氏针对病灶进行多孔减压，钻孔深度应穿过病灶进入健康骨质，钻孔结束后，能用刨刀抽吸病灶至出血是减压和钻孔完全穿透软骨下死骨的依据[1]。对于胫骨近端病灶，通过探查关节面软化及MRI所见进行定位病灶后，用前交叉韧带的point-to-point胫骨隧道定位器的钩端定位病灶，通过导杆放入导针并使其恰巧穿过关节面，并用直径4.5mm管状钻头过扩，在关节软骨下方可见钻头边缘时停止[1]。
1.3术后处理
术后患肢弹力绷带加压包扎7天，并予患膝冰敷3天。术后第1天进行股四头肌等长收缩锻炼，术后第3天开始使用膝关节辅助运动器（CPM机）进行膝关节被动活动，术后第5天开始进行膝关节的主动伸屈活动，术后2周下床扶杖部分负重，根据患者耐受逐渐增加负重，直至拍摄X光片随访完全排除塌陷。
1.4统计学分析
数据用均数±标准差表示，SPSS 15.0软件包进行统计分析和处理，采用配对样本t检验，P<0.05时认为有统计学差异。
结果
术中发现：3例患者合并内侧半月板损伤，1例患者合并腘窝囊肿。
6例患者均完全获得随访，平均随访时间16月。6例患者术后疼痛、肿胀缓解，症状、功能得以明显改善。截止末次随访为止，未见关节面的塌陷。Lysholm 关节功能评分由术前（ 39.43 ±14.53） 分提高到（ 84.18 ±7.42） 分（P<0.05），较术前关节功能评分具有显著性差异。
3 讨论
自发性膝关节骨坏死多发生于60岁以上患者，以肥胖老年女性多见，以膝关节突发性的疼痛和压痛为主要的临床表现，病变常常累及股骨内侧髁的承重区。1968年，Ahlback等首次报道了自发性膝关节骨坏死，并将其作为一独立疾病进行描述[2]。自发性膝关节骨坏死的病因尚不明确，目前的理论认为常和应力[3，4]和血供障碍[5]相关。自发性膝关节骨坏死的早期诊断非常重要，以便进行及早的干预，防止病变部位的早期塌陷。因为股骨内侧髁的疼痛和内侧半月板损伤的疼痛极为类似，常误诊为半月板的损伤，且普通的x线检查在数月才能表现出形态学的异常，疾病早期的诊断常较为困难。笔者认为对于半月板损伤，压痛部位在关节线，而自发性膝关节骨坏死的压痛部位位于内侧髁，并且随着膝关节的屈伸部位有所改变，经仔细的查体，鉴别诊断不难，对于老年患者的突发性疼痛，疼痛不能用半月板损伤或者骨性关节炎所解释，就应该考虑自发性膝关节骨坏死的可能，就应该考虑进行膝关节的MRI检查。MRI因为疾病发生的早期，甚至在临床症状发生之前就能够检测出缺血坏死的发生，目前作为其首选的影像学诊断方法[6]。早期的自发性膝关节骨坏死的MRI主要表现为持重关节面的软骨下骨质区的骨水肿信号，缺乏一定的特异性，尚需和继发性膝关节骨坏死、剥脱性骨软骨炎、一过性骨水肿、一过性骨质疏松相鉴别。继发性膝关节骨坏死多发于年轻人，有外伤、激素治疗、酗酒、减压病、镰刀型红细胞贫血等诱因，常双侧发病，多累及外侧髁，发病缓慢，临床症状较轻，局部膝关节肿胀，隐痛，MRI有特征性表现：在T1表现为低信号边缘带，而在T2表现为内高外低的“双线征”的地图樣改变[7]。剥脱性骨软骨炎以青少年或年轻运动员居多，好发年龄在l5-30岁，常表现为关节慢性疼痛、肿胀和运动障碍，可出现关节弹响、绞锁，病变主要位于膝关节非承重部位，单侧受累多见，MRI根据不同时期表现为软骨面的薄厚不均和信号异常，以及软骨下局灶性坏死病变，游离体常见，而自发性膝关节骨坏死则罕见[7]。一过性骨水肿、一过性骨质疏松均为可逆性病变，经保守治疗可以缓解。
总之，我们认为髓芯钻孔减压术治疗自发性膝关节骨坏死损伤少、恢复快，短期临床疗效满意，但本组病例数量少，随访时间短，尚需进一步深入研究。
参考文献：
1. 朱振安，王友.关节镜教程.人民军医出版社，2008，549-546.
2. 沈 君，梁碧玲，曾庆思. 严重急性呼吸综合征康复者髋、膝关节骨坏死与激素治疗的关系. 临床放射学杂志[J].2007，26（3）：278-282.
3. 任进军. 膝关节自发性骨坏死的研究现状[J]. 国外医学临床放射学分册.2006，29（6）：401-404.
【摘要】 目的：探讨关节镜下髓芯钻孔减压术治疗自发性膝关节骨坏死的临床疗效。方法：自2009年1月～20011年12月对6例自发性膝关节骨坏死的患者进行了关节镜下髓芯钻孔减压术，并进行了1-4年的临床随访。结果： 6例患者均完全获得随访，平均随访时间16月。6例患者术后疼痛、肿胀缓解，症状、功能得以明显改善。截止末次随访为止，未见关节面的塌陷。Lysholm 关节功能评分由术前（ 39.43 ±14.53） 分提高到（ 84.18 ±7.42） 分（P<0.05），较术前关节功能评分具有显著性差异。结论：髓芯钻孔减压术治疗自发性膝关节骨坏死损伤少、恢复快，短期临床疗效满意。
【关键词】自发性膝关节骨坏死 髓芯钻孔减压术 关节镜 膝关节
自2009年1月～2011年12月对6例自发性膝关节骨坏死的患者进行了关节镜下髓芯钻孔减压术，并进行了1-4年的临床随访，短期临床疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
我院自2009年1月～2011年12月采用关节镜治疗自发性膝关节骨坏死共6例，其中男1例，女5例，年龄52～68岁，平均62.1岁。病程2周～8周，平均3.1周。病变部位：所有患者均为单膝受累，左膝关节4例，右膝关节2例。
所有患者均有膝关节突发性的疼痛和局部的压痛。6例患者均累计股骨内侧髁，1例患者合并胫骨平台受累。分期采用根据膝关节特点改良的Ficat和Arlet分期[1]：Ⅰ期4例，Ⅱ期2例。MRI表现为为T1WI、T2WI都呈类似应力性骨折的线样低信号，且平行于关节面，周围可见较大范围骨髓水肿信号。
1.2 手术方法
患者取持硬麻醉，仰卧位，使用止血带。首先进行膝关节的全面探查，行膝关节清理并处理相关病损。对于股骨远端的病灶，通过探查关节面软化及MRI所见进行定位，然后在关节镜的监视下以1枚1mm的克氏针对病灶进行多孔减压，钻孔深度应穿过病灶进入健康骨质，钻孔结束后，能用刨刀抽吸病灶至出血是减压和钻孔完全穿透软骨下死骨的依据[1]。对于胫骨近端病灶，通过探查关节面软化及MRI所见进行定位病灶后，用前交叉韧带的point-to-point胫骨隧道定位器的钩端定位病灶，通过导杆放入导针并使其恰巧穿过关节面，并用直径4.5mm管状钻头过扩，在关节软骨下方可见钻头边缘时停止[1]。
1.3术后处理
术后患肢弹力绷带加压包扎7天，并予患膝冰敷3天。术后第1天进行股四头肌等长收缩锻炼，术后第3天开始使用膝关节辅助运动器（CPM机）进行膝关节被动活动，术后第5天开始进行膝关节的主动伸屈活动，术后2周下床扶杖部分负重，根据患者耐受逐渐增加负重，直至拍摄X光片随访完全排除塌陷。
1.4统计学分析
数据用均数±标准差表示，SPSS 15.0软件包进行统计分析和处理，采用配对样本t检验，P<0.05时认为有统计学差异。
结果
术中发现：3例患者合并内侧半月板损伤，1例患者合并腘窝囊肿。
6例患者均完全获得随访，平均随访时间16月。6例患者术后疼痛、肿胀缓解，症状、功能得以明显改善。截止末次随访为止，未见关节面的塌陷。Lysholm 关节功能评分由术前（ 39.43 ±14.53） 分提高到（ 84.18 ±7.42） 分（P<0.05），较术前关节功能评分具有显著性差异。
3 讨论
自发性膝关节骨坏死多发生于60岁以上患者，以肥胖老年女性多见，以膝关节突发性的疼痛和压痛为主要的临床表现，病变常常累及股骨内侧髁的承重区。1968年，Ahlback等首次报道了自发性膝关节骨坏死，并将其作为一独立疾病进行描述[2]。自发性膝关节骨坏死的病因尚不明确，目前的理论认为常和应力[3，4]和血供障碍[5]相关。自发性膝关节骨坏死的早期诊断非常重要，以便进行及早的干预，防止病变部位的早期塌陷。因为股骨内侧髁的疼痛和内侧半月板损伤的疼痛极为类似，常误诊为半月板的损伤，且普通的x线检查在数月才能表现出形态学的异常，疾病早期的诊断常较为困难。笔者认为对于半月板损伤，压痛部位在关节线，而自发性膝关节骨坏死的压痛部位位于内侧髁，并且随着膝关节的屈伸部位有所改变，经仔细的查体，鉴别诊断不难，对于老年患者的突发性疼痛，疼痛不能用半月板损伤或者骨性关节炎所解释，就应该考虑自发性膝关节骨坏死的可能，就应该考虑进行膝关节的MRI检查。MRI因为疾病发生的早期，甚至在临床症状发生之前就能够检测出缺血坏死的发生，目前作为其首选的影像学诊断方法[6]。早期的自发性膝关节骨坏死的MRI主要表现为持重关节面的软骨下骨质区的骨水肿信号，缺乏一定的特异性，尚需和继发性膝关节骨坏死、剥脱性骨软骨炎、一过性骨水肿、一过性骨质疏松相鉴别。继发性膝关节骨坏死多发于年轻人，有外伤、激素治疗、酗酒、减压病、镰刀型红细胞贫血等诱因，常双侧发病，多累及外侧髁，发病缓慢，临床症状较轻，局部膝关节肿胀，隐痛，MRI有特征性表现：在T1表现为低信号边缘带，而在T2表现为内高外低的“双线征”的地图樣改变[7]。剥脱性骨软骨炎以青少年或年轻运动员居多，好发年龄在l5-30岁，常表现为关节慢性疼痛、肿胀和运动障碍，可出现关节弹响、绞锁，病变主要位于膝关节非承重部位，单侧受累多见，MRI根据不同时期表现为软骨面的薄厚不均和信号异常，以及软骨下局灶性坏死病变，游离体常见，而自发性膝关节骨坏死则罕见[7]。一过性骨水肿、一过性骨质疏松均为可逆性病变，经保守治疗可以缓解。
总之，我们认为髓芯钻孔减压术治疗自发性膝关节骨坏死损伤少、恢复快，短期临床疗效满意，但本组病例数量少，随访时间短，尚需进一步深入研究。
参考文献：
1. 朱振安，王友.关节镜教程.人民军医出版社，2008，549-546.
2. 沈 君，梁碧玲，曾庆思. 严重急性呼吸综合征康复者髋、膝关节骨坏死与激素治疗的关系. 临床放射学杂志[J].2007，26（3）：278-282.
3. 任进军. 膝关节自发性骨坏死的研究现状[J]. 国外医学临床放射学分册.2006，29（6）：401-404.