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摘要：目的：观察评价阶段性康复功能训练在股骨颈骨折术后的应用价值。方法：常规组与阶段组各纳入股骨颈患者42例，均进行规范的院内康复训练，后者还进行系统的院外康复训练指导，分别在出院时、6个月，评价患者下肢活动功能、髋关节功能、日常活动能力，统计术后并发症发生情况。结果：6个月后，阶段住FMA、髋关节功能、ADL评分高于出院时、同期常规组，阶段组骨折延期愈合率、骨折后遗症发生率、并发症合计例次率低于常规组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：对股骨颈骨折患者给予院内、院外系统的阶段性康复训练，有助于改善患肢功能，降低并发症发生风险，增强患者生活能力。
关键词：股骨颈骨折；下肢运动功能；日常生活能力；康复功能训练
股骨颈骨折是骨外科常见病，约占全身骨折3%～4%，近年来随着人口老龄化，其发病率呈逐年上升趋势[1]。股骨颈骨折伤情多较重，约80%为移位性骨折，治疗难度大，加之患者多为老年人，后者恢复能力差、自我管理能力不足，恢复困难、预后多不佳，骨折不愈合率可达5%～10%、股骨头坏死率约30%，存活患者多伴有不同程度运动功能障碍，生活能力下降，生命质量严重受损，股骨颈骨折已成为致老年人残障的重要病因之一[2]。手术是治疗股骨颈骨折主要方法，可供选择的手术方法包括内固定术、关节置换术，疗效肯定，安全性基本能够得到保证，成功率较高。康复训练是股骨颈骨折术后重要内容之一，但目前尚无规范的康复路径，一般认为在条件允许的情况下，及早开展康复训练有助于改善患者预后。阶段性康复功能锻炼是一种适应骨折愈合生理阶段、患者恢复情况、患者康复训练耐受而制定的护理计划，关于股骨颈骨折术后阶段性康复功能锻炼研究较少，此次研究就此进行探讨。
1资料及方法
1.1一般资料
以2013年2月～2014年5月，医院骨外科与康复科收治的股骨颈骨折患者作为研究对象。纳入标准：①临床资料完整，确诊为股骨颈骨折；②均手术治疗，且手术均获得成功；③未合并其它类型严重骨折；④无原发性认知、运动障碍，如痴呆、卒中后偏瘫；⑤可耐受康复训练，未合并严重的骨质疏松症；⑥知情同意。共纳入患者84例，其中男40例、女44例，年龄56～84岁、平均（74.8±4.0）岁。Garden分型：Ⅰ型1例、Ⅱ型11例、Ⅲ型64例、Ⅳ型6例。手术类型：复位钢板内固定术28例、手法复位空心钉内固定术20例，髋关节置换术36例。文化水平：初中及以下61例。家庭支持情况：全力支持52例、一般31例。合并症情况：高血压23例、糖尿病8例、肥胖19例、营养不良20例。据入院顺序，采用随机插入法，将患者纳入常规组与阶段组各42例，两组患者年龄、性别、骨折类型、手术治疗情况、营养状况、家庭支持情况等临床资料差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法
常规护理：治疗护理，静脉滴注活血化瘀中药制剂，口服补血理气方剂，同时加强术后早期病情监护，落实基本的常规宣教、并发症防治护理、伤口引流护理、敷料更换等。
常规组：在常规护理基础上，给予康复护理，特别关注院内康复训练，有完整的院内康复训练表，但对于出院患者，仅进行出院前指导，不进行跟踪式的院外治疗。
院内康复训练主要路径：①术后患者生命体征趋于平稳，并持续24h以上，开展安排康复训练，先进行下肢、上肢小关节训练，如活动踝部、足趾活动，伸展上肢进行股四头肌伸缩训练，10min/次，或至有劳累感，每次至少间隔5min，上举训练8次/组，早中晚各1组，同时对膝盖进行按摩以舒经活络；②术后次日，进行肌肉等长收缩训练，主要训练下肢小腿、上肢，3次/d，早中晚各一次，10～20次/组，若条件合适，开始直腿抬高训练；③术后第2～3d，待患者引流管拔除后，进行关节被动活动持续训练，膝关节训练早期活动度不大于15°，以患者耐受为准，逐渐增加至90°，一般每日增加10°左右，10组每次，早晚各1次，每次30min；④术后4～8日，若伤口愈合较好，可在扶持下进行下床活动；⑤术后2周可进行协调性、步态训练，适度负重训练。
阶段组，在常规组基础上，落实院内康复训练，还强化院外康复训练，进行跟踪指导。所有训练，均有专业的康复师、护士、患者及其家属通过制定，据患者实际情况，讨论通过，训练遵循循序渐进、坚持不懈、合理适度、安全可靠四项基本原则，主要训练内容包括踝部锻炼、股四头肌舒缩锻炼、深呼吸锻炼、直腿抬高训练、下床锻炼、负重训练、特殊训练（认知功能训练、肺功能训练。一般路径为：①术后1周：肌力训练、4次/d，髋部屈曲训练、4次/d；②术后第2周，增加髋外展、内收训练，10～20组/次，2-4次/d，注意控制关节活动范围，若条件合适进行负重行走训练，行走时应先迈患肢、避免内外八字步；③术后3-12周，增加耐力与肌力训练，扩大髋关节训练角度范围，强化负重步行训练，每天至少30min行走锻炼，一般在术后6周独立行走。每隔2周，进行1次电话随访，了解训练开展情况、患者感受，每隔1个月返院复查1次，评估骨愈合情况、肌力与耐力恢复情况。肺部功能训练主要包括早期缩唇呼吸、后期歌咏训练、床上腹式呼吸训练、晚期上肢有氧训练，若患者不耐受，也可不进行有氧训练。
1.3 观察指标
分别在出院时、6个月，以Fugl-Meyer（FMA）运动功能评定量表进行下肢活动功能评分，以髋关节功能评价表评价患者髋关节功能，以生活能力量表（ADL）评价患者日常活动能力[2]。统计患者出院后并发症发生例，如骨不连、股骨头坏死、下肢静脉血栓、骨折后遗症、褥疮、积坠性肺炎、内固定松动、髓内感染等。
1.3统计学处理
数据资料以SPSS18.0软件包处理，计量资料以（X±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以n（%）表示，组间比较采用检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。 2结果
2.1 功能评价
6个月后，阶段住FMA、髋关节功能、ADL评分高于出院时、同期常规组，差异具有统计学意义（P<0.05）（见表1）。
表1 出院时与6个月后常规组与阶段组FMA、髋关节功能、ADL评分对比（X±s）
注：与出院时相比，*P<0.05；与常规组相比，△P<0.05。
2.2 并发症发生情况
阶段组骨折延期愈合率、骨折后遗症发生率、并发症合计例次率低于常规组，差异具有统计学意义（P<0.05）（见表2）。
表2 常规组与阶段组术后并发症发生情况对比
注：与常规组相比，*P<0.05。
3讨论
股骨颈骨折手术安全性、有效性已能得到基本保障，术后院内康复训练也逐渐得到医院重视，部分医院开始落实院内康复训练路径管理，也取得一定成效。但需注意的是，骨折康复是一个相对漫长的过程，特别是对于老年患者而言，术后康复期间长，院内康复训练落实不易，出院后仍长期卧床者并不鲜见，患者因此出现肺功能下降、下肢微循环障碍等病理表现，甚至可并发积坠性肺炎、褥疮，加重营养不良症状表现，影响骨愈合、肌力恢复[3-5]。阶段性康复训练，在院内康复训练基础上，还提供系统的院外康复训练指导，结果显示，阶段组下肢功能、髋关节功能、日常活动能力恢复更显著，达到或接近正常水平，术后并发率显著下降。持续的阶段性康复训练优势主要为：①提高了术后康复训练安全性，避免继发性损伤[4]；②提高康复训练科学性，可在据患者耐受、恢复情况，尽可能在保障安全前提下，提升康复训练水平，增进康复训练效果；③适应了老年患者生理、病理特点，弥补了院内康复不易开展之不足，降低并发症发生风险，以保障康复训练持续性。
参考文献：
[1]刘月驹.股骨颈骨折的基础与临床研究[D].河北医科大学，2012：22-31.
[2]朱燕宾.京津唐地区1334例老年股骨颈骨折流行病学特征分析[D].河北医科大学，2014：22-25.
[3]董昌海.中医治疗骨折迟缓愈合的临床效果观察[J].实用中西医结合临床，2013，13（9）：16-18.
[4]戴碧茹，龙辉，付漂白.人工全髋关节置换术系统护理及康复治疗的临床疗效[J].现代生物医学进展，2010，10（14）：2702-2703.
[5]胡文洁.老年股骨颈骨折术后股骨头坏死的危险因素分析[J].中华全科医学名，2014，12（10）：1688-1689.
关键词：股骨颈骨折；下肢运动功能；日常生活能力；康复功能训练
股骨颈骨折是骨外科常见病，约占全身骨折3%～4%，近年来随着人口老龄化，其发病率呈逐年上升趋势[1]。股骨颈骨折伤情多较重，约80%为移位性骨折，治疗难度大，加之患者多为老年人，后者恢复能力差、自我管理能力不足，恢复困难、预后多不佳，骨折不愈合率可达5%～10%、股骨头坏死率约30%，存活患者多伴有不同程度运动功能障碍，生活能力下降，生命质量严重受损，股骨颈骨折已成为致老年人残障的重要病因之一[2]。手术是治疗股骨颈骨折主要方法，可供选择的手术方法包括内固定术、关节置换术，疗效肯定，安全性基本能够得到保证，成功率较高。康复训练是股骨颈骨折术后重要内容之一，但目前尚无规范的康复路径，一般认为在条件允许的情况下，及早开展康复训练有助于改善患者预后。阶段性康复功能锻炼是一种适应骨折愈合生理阶段、患者恢复情况、患者康复训练耐受而制定的护理计划，关于股骨颈骨折术后阶段性康复功能锻炼研究较少，此次研究就此进行探讨。
1资料及方法
1.1一般资料
以2013年2月～2014年5月，医院骨外科与康复科收治的股骨颈骨折患者作为研究对象。纳入标准：①临床资料完整，确诊为股骨颈骨折；②均手术治疗，且手术均获得成功；③未合并其它类型严重骨折；④无原发性认知、运动障碍，如痴呆、卒中后偏瘫；⑤可耐受康复训练，未合并严重的骨质疏松症；⑥知情同意。共纳入患者84例，其中男40例、女44例，年龄56～84岁、平均（74.8±4.0）岁。Garden分型：Ⅰ型1例、Ⅱ型11例、Ⅲ型64例、Ⅳ型6例。手术类型：复位钢板内固定术28例、手法复位空心钉内固定术20例，髋关节置换术36例。文化水平：初中及以下61例。家庭支持情况：全力支持52例、一般31例。合并症情况：高血压23例、糖尿病8例、肥胖19例、营养不良20例。据入院顺序，采用随机插入法，将患者纳入常规组与阶段组各42例，两组患者年龄、性别、骨折类型、手术治疗情况、营养状况、家庭支持情况等临床资料差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法
常规护理：治疗护理，静脉滴注活血化瘀中药制剂，口服补血理气方剂，同时加强术后早期病情监护，落实基本的常规宣教、并发症防治护理、伤口引流护理、敷料更换等。
常规组：在常规护理基础上，给予康复护理，特别关注院内康复训练，有完整的院内康复训练表，但对于出院患者，仅进行出院前指导，不进行跟踪式的院外治疗。
院内康复训练主要路径：①术后患者生命体征趋于平稳，并持续24h以上，开展安排康复训练，先进行下肢、上肢小关节训练，如活动踝部、足趾活动，伸展上肢进行股四头肌伸缩训练，10min/次，或至有劳累感，每次至少间隔5min，上举训练8次/组，早中晚各1组，同时对膝盖进行按摩以舒经活络；②术后次日，进行肌肉等长收缩训练，主要训练下肢小腿、上肢，3次/d，早中晚各一次，10～20次/组，若条件合适，开始直腿抬高训练；③术后第2～3d，待患者引流管拔除后，进行关节被动活动持续训练，膝关节训练早期活动度不大于15°，以患者耐受为准，逐渐增加至90°，一般每日增加10°左右，10组每次，早晚各1次，每次30min；④术后4～8日，若伤口愈合较好，可在扶持下进行下床活动；⑤术后2周可进行协调性、步态训练，适度负重训练。
阶段组，在常规组基础上，落实院内康复训练，还强化院外康复训练，进行跟踪指导。所有训练，均有专业的康复师、护士、患者及其家属通过制定，据患者实际情况，讨论通过，训练遵循循序渐进、坚持不懈、合理适度、安全可靠四项基本原则，主要训练内容包括踝部锻炼、股四头肌舒缩锻炼、深呼吸锻炼、直腿抬高训练、下床锻炼、负重训练、特殊训练（认知功能训练、肺功能训练。一般路径为：①术后1周：肌力训练、4次/d，髋部屈曲训练、4次/d；②术后第2周，增加髋外展、内收训练，10～20组/次，2-4次/d，注意控制关节活动范围，若条件合适进行负重行走训练，行走时应先迈患肢、避免内外八字步；③术后3-12周，增加耐力与肌力训练，扩大髋关节训练角度范围，强化负重步行训练，每天至少30min行走锻炼，一般在术后6周独立行走。每隔2周，进行1次电话随访，了解训练开展情况、患者感受，每隔1个月返院复查1次，评估骨愈合情况、肌力与耐力恢复情况。肺部功能训练主要包括早期缩唇呼吸、后期歌咏训练、床上腹式呼吸训练、晚期上肢有氧训练，若患者不耐受，也可不进行有氧训练。
1.3 观察指标
分别在出院时、6个月，以Fugl-Meyer（FMA）运动功能评定量表进行下肢活动功能评分，以髋关节功能评价表评价患者髋关节功能，以生活能力量表（ADL）评价患者日常活动能力[2]。统计患者出院后并发症发生例，如骨不连、股骨头坏死、下肢静脉血栓、骨折后遗症、褥疮、积坠性肺炎、内固定松动、髓内感染等。
1.3统计学处理
数据资料以SPSS18.0软件包处理，计量资料以（X±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以n（%）表示，组间比较采用检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。 2结果
2.1 功能评价
6个月后，阶段住FMA、髋关节功能、ADL评分高于出院时、同期常规组，差异具有统计学意义（P<0.05）（见表1）。
表1 出院时与6个月后常规组与阶段组FMA、髋关节功能、ADL评分对比（X±s）
注：与出院时相比，*P<0.05；与常规组相比，△P<0.05。
2.2 并发症发生情况
阶段组骨折延期愈合率、骨折后遗症发生率、并发症合计例次率低于常规组，差异具有统计学意义（P<0.05）（见表2）。
表2 常规组与阶段组术后并发症发生情况对比
注：与常规组相比，*P<0.05。
3讨论
股骨颈骨折手术安全性、有效性已能得到基本保障，术后院内康复训练也逐渐得到医院重视，部分医院开始落实院内康复训练路径管理，也取得一定成效。但需注意的是，骨折康复是一个相对漫长的过程，特别是对于老年患者而言，术后康复期间长，院内康复训练落实不易，出院后仍长期卧床者并不鲜见，患者因此出现肺功能下降、下肢微循环障碍等病理表现，甚至可并发积坠性肺炎、褥疮，加重营养不良症状表现，影响骨愈合、肌力恢复[3-5]。阶段性康复训练，在院内康复训练基础上，还提供系统的院外康复训练指导，结果显示，阶段组下肢功能、髋关节功能、日常活动能力恢复更显著，达到或接近正常水平，术后并发率显著下降。持续的阶段性康复训练优势主要为：①提高了术后康复训练安全性，避免继发性损伤[4]；②提高康复训练科学性，可在据患者耐受、恢复情况，尽可能在保障安全前提下，提升康复训练水平，增进康复训练效果；③适应了老年患者生理、病理特点，弥补了院内康复不易开展之不足，降低并发症发生风险，以保障康复训练持续性。
参考文献：
[1]刘月驹.股骨颈骨折的基础与临床研究[D].河北医科大学，2012：22-31.
[2]朱燕宾.京津唐地区1334例老年股骨颈骨折流行病学特征分析[D].河北医科大学，2014：22-25.
[3]董昌海.中医治疗骨折迟缓愈合的临床效果观察[J].实用中西医结合临床，2013，13（9）：16-18.
[4]戴碧茹，龙辉，付漂白.人工全髋关节置换术系统护理及康复治疗的临床疗效[J].现代生物医学进展，2010，10（14）：2702-2703.
[5]胡文洁.老年股骨颈骨折术后股骨头坏死的危险因素分析[J].中华全科医学名，2014，12（10）：1688-1689.