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【中图分类号】R735 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2013）12-0017-01
【摘要】目的：探讨胰十二指肠切除术治疗胰腺及壶腹区的恶性肿瘤临床方法与疗效。方法：选取临床胰腺癌患者46例行胰十二指肠切除术临床手术资料进行分析。结果：手术治疗效果满意，1例发生并发症，其余均治愈出院。胰十二指肠切除术手术切除率高，手术并发症和手术病死率下降，5年生存期延长。结论：胰十二指肠切除为腹部外科较为复杂的手术，手术需时较长，涉及需要切除的脏器较多，仍存在较大的手术风险及发生多种手术并发症的可能。胰十二指肠切除术，对该病有明显的缓解或治愈的作用。
【关键词】胰腺癌； 胰十二指肠切除术； 胰十二指肠切除术治疗胰腺及壶腹区的恶性肿瘤的常用术式，手术程序大致包括可切除性探查、标本切除和消化道重建，切除范围涉及胰头、十二指肠、胆总管、胆囊、远侧部分胃、近端空肠，甚至横结肠等周围脏器组织[1]。选取临床2011年6月～2013年6月收治的46例胰腺癌患者胰十二指肠切除术治疗效果满意，现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组收治的胰腺癌患者46例，其中男性30例，女性16例，患者年龄42～83岁，平均56岁；肿瘤位于胰头部43例，胰体、尾部3例。有5例糖尿病史，2例胰腺炎病史。上腹部疼痛38例，胰头癌入院时出现黄疸42例，营养不良25例，体重减轻在病程1～2个月内最明显。
1.2 方法 选用全身麻醉或联合连续硬膜外麻醉，保证术中肌肉松弛和血流动力学稳定；术中注意减少使用对肝脏功能有害的麻药。右上腹经腹直肌或上腹正中切口，上自剑突向下绕脐至脐下数厘米。也可用双侧肋缘下切口。行腹腔一般性探查，胆道下段梗阻致胆囊肿大，用电刀在胆囊底部切一小口，吸尽胆汁后，置入一引流管引流至体外，可改善术野显露。局部探查主要探查肿瘤是否侵犯下腔静脉、肠系膜上静脉及肝门静脉。切除标本，切除胆囊在决定行胰十二指肠切除术时，可先行胆囊切除。胆管切断水平应在肝总管处，原则上切断处应当距离肿瘤2cm以上，远端结扎，近端用无损伤血管钳夹闭后予以切断，术中可切取胆管断端冰冻病理检查，确保切缘阴性。目前常用的为Whipple胰头十二指肠切除术，标准的Whipple手术切除范围包括胆总管下段、胰头、胃幽门区、十二指肠和空肠上段以及将这些脏器周围的淋巴结全部切除，再将胰、胆管和胃与空肠吻合，重建消化道。全胰切除术（TP）适于弥漫性或全胰癌病人。包括切除全胰、脾脏、远端半胃、十二指肠、近端10cm空肠、胆囊、胆总管、胰周和后腹膜淋巴结。手术后并发症多，预后较差。保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）适用于肿瘤小，十二指肠和幽门无癌侵犯者。缺点为淋巴结的清除不充分，术后易并发胃排空延迟。
2 结果
手术治疗效果满意，1例发生并发症，其余均治愈出院。胰十二指肠切除术手术切除率高，手术并发症和手术病死率下降，5年生存期延长。
3 讨论
胰腺癌无特异症状，首发症状极易与胃肠、肝胆疾病混淆。当出现首发症状及时人院能手术切除的约占50%。首发症状多为上腹痛、上腹饱胀不适、黄疸、体重减轻，食欲减退，如未及时作出正确的诊断和治疗，常出现腹泻、黑便、呕吐等消化道症状，另外，出现乏力、腹部肿块、重度上腹痛、腰背痛等癌肿浸润压迫症状[2]。黄疸为常见的首发症状之一。多由于胆总管受癌浸润或压迫，早期表现为不全梗阻性黄疸，最后胆管完全梗阻，临床上表现为完全梗阻性黄疸。伴有皮肤瘙痒、脉搏缓慢、有出血倾向。黄疸加重时，粪便呈陶土色。80%～90%的胰腺癌病人出现明显的体重减轻或有恶病质。体重下降常出现于黄疸出现前，一般体重可下降10～20kg。体重减轻越多，手术切除的可能性越小。肝、胆囊肿大，腹部肿块，腹腔积液，胰体尾癌压迫脾动脉或腹主动脉时，腹部听诊有血管杂音，癌肿压迫了脾静脉，可继发脾肿大。
胰腺癌一经确诊，如无明显手术禁忌证，应首选行根治性手术治疗。随着对围手术期处理的重视和措施得当，全胰切除以及合并血管切除的扩大手术在临床上亦有较好的效果。但是，由于扩大手术远期效果并不理想，以及对于生活质量的重视，近年来，又提出了对胰头癌的缩小手术-保留幽门的胰头十二指肠切除术。提高疗效的一方面是提高胰头癌根治术的早期疗效，在于减少误诊，提高切除率，降低病死率和并发症的发生率[3]。提高疗效的另一方面提高胰头癌根治术的晚期疗效，在于早期诊断，提高切除胰头癌的彻底性和开展综合性的治疗。
胰腺癌的早期诊断很困难，要减少误诊，首先要提高警惕，对40岁以上有慢性胰腺炎、胰管内乳头状瘤、非肥胖型糖尿病、胰腺癌家族史等胰腺癌高危人群，在排除肝胆、胃肠和腹腔肿瘤等疾病后，要高度怀疑胰腺癌。争取发现更多的小胰癌<2 cm的肿瘤，5年生存率约20%。胰腺癌的早期诊断方法可归结为，腔内超声检查和胰管镜检查等高选择性影像学检查，检测K-ras癌基因等分子生物学检查和胰腺细胞学检查三大类。希望发现肿瘤标志物能早期诊断，在淋巴结转移前诊断出来，更能提高生存期。经典的胰十二指肠切除治疗胰癌，其切除范围不够，有扩大切除的必要。扩大范围的争议包括胰腺切多少、血管的切除、淋巴结清扫范围、后腹膜间隙清扫等方面。应行适当的扩大切除术，即在腹主动脉左缘切断胰腺，在肝总管水平切断胆管，紧靠肠系膜上动脉左缘切除钩突，并行胰周淋巴结廓清的整块切除[4]。减少手术并发症防止瘘的关键是保证吻合口空肠的血运良好，吻合口缝合仔细，特别是胰管空肠吻合时应用了无创的细针严密缝合。重视吻合口附近肠袢内的引流减压，重视术后病人的周身情况及应用了控制胃酸、减少胰液和肠液分泌等药物。手术野的出血，这类出血往往是由于病人凝血功能较差，后腹膜结扎止血不彻底，特别是胰钩突部有小的血管未结扎好或脱落，造成活跃的出血。如果每分钟的出血量大于2～3 ml时，保守治疗常常效果不佳，需要手术止血。出血的小血管回缩入组织难以找到，所以要求在可疑出血的地方缝扎止血，否则预后危险。因此要求在术中必须仔细止血，不能单纯追求缩短手术时间，是可以减少这一并发症的。
参考文献
[1]吴在德，吴肇汉.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：583.
[2]封国生， 黎前德，高 宏， 等. 肿瘤外科学[M]. 北京： 人民卫生出版社， 2007：239-242.
[3]任建林，焦兴元.胰腺癌.见：现代消化病诊疗学[M].北京：人民军医出版社，2007.673-689.
[4]赵玉沛.加强胰腺癌诊断和治疗的规范化[J].中国医学科学院学报，2005，10：15-17.
【摘要】目的：探讨胰十二指肠切除术治疗胰腺及壶腹区的恶性肿瘤临床方法与疗效。方法：选取临床胰腺癌患者46例行胰十二指肠切除术临床手术资料进行分析。结果：手术治疗效果满意，1例发生并发症，其余均治愈出院。胰十二指肠切除术手术切除率高，手术并发症和手术病死率下降，5年生存期延长。结论：胰十二指肠切除为腹部外科较为复杂的手术，手术需时较长，涉及需要切除的脏器较多，仍存在较大的手术风险及发生多种手术并发症的可能。胰十二指肠切除术，对该病有明显的缓解或治愈的作用。
【关键词】胰腺癌； 胰十二指肠切除术； 胰十二指肠切除术治疗胰腺及壶腹区的恶性肿瘤的常用术式，手术程序大致包括可切除性探查、标本切除和消化道重建，切除范围涉及胰头、十二指肠、胆总管、胆囊、远侧部分胃、近端空肠，甚至横结肠等周围脏器组织[1]。选取临床2011年6月～2013年6月收治的46例胰腺癌患者胰十二指肠切除术治疗效果满意，现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组收治的胰腺癌患者46例，其中男性30例，女性16例，患者年龄42～83岁，平均56岁；肿瘤位于胰头部43例，胰体、尾部3例。有5例糖尿病史，2例胰腺炎病史。上腹部疼痛38例，胰头癌入院时出现黄疸42例，营养不良25例，体重减轻在病程1～2个月内最明显。
1.2 方法 选用全身麻醉或联合连续硬膜外麻醉，保证术中肌肉松弛和血流动力学稳定；术中注意减少使用对肝脏功能有害的麻药。右上腹经腹直肌或上腹正中切口，上自剑突向下绕脐至脐下数厘米。也可用双侧肋缘下切口。行腹腔一般性探查，胆道下段梗阻致胆囊肿大，用电刀在胆囊底部切一小口，吸尽胆汁后，置入一引流管引流至体外，可改善术野显露。局部探查主要探查肿瘤是否侵犯下腔静脉、肠系膜上静脉及肝门静脉。切除标本，切除胆囊在决定行胰十二指肠切除术时，可先行胆囊切除。胆管切断水平应在肝总管处，原则上切断处应当距离肿瘤2cm以上，远端结扎，近端用无损伤血管钳夹闭后予以切断，术中可切取胆管断端冰冻病理检查，确保切缘阴性。目前常用的为Whipple胰头十二指肠切除术，标准的Whipple手术切除范围包括胆总管下段、胰头、胃幽门区、十二指肠和空肠上段以及将这些脏器周围的淋巴结全部切除，再将胰、胆管和胃与空肠吻合，重建消化道。全胰切除术（TP）适于弥漫性或全胰癌病人。包括切除全胰、脾脏、远端半胃、十二指肠、近端10cm空肠、胆囊、胆总管、胰周和后腹膜淋巴结。手术后并发症多，预后较差。保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）适用于肿瘤小，十二指肠和幽门无癌侵犯者。缺点为淋巴结的清除不充分，术后易并发胃排空延迟。
2 结果
手术治疗效果满意，1例发生并发症，其余均治愈出院。胰十二指肠切除术手术切除率高，手术并发症和手术病死率下降，5年生存期延长。
3 讨论
胰腺癌无特异症状，首发症状极易与胃肠、肝胆疾病混淆。当出现首发症状及时人院能手术切除的约占50%。首发症状多为上腹痛、上腹饱胀不适、黄疸、体重减轻，食欲减退，如未及时作出正确的诊断和治疗，常出现腹泻、黑便、呕吐等消化道症状，另外，出现乏力、腹部肿块、重度上腹痛、腰背痛等癌肿浸润压迫症状[2]。黄疸为常见的首发症状之一。多由于胆总管受癌浸润或压迫，早期表现为不全梗阻性黄疸，最后胆管完全梗阻，临床上表现为完全梗阻性黄疸。伴有皮肤瘙痒、脉搏缓慢、有出血倾向。黄疸加重时，粪便呈陶土色。80%～90%的胰腺癌病人出现明显的体重减轻或有恶病质。体重下降常出现于黄疸出现前，一般体重可下降10～20kg。体重减轻越多，手术切除的可能性越小。肝、胆囊肿大，腹部肿块，腹腔积液，胰体尾癌压迫脾动脉或腹主动脉时，腹部听诊有血管杂音，癌肿压迫了脾静脉，可继发脾肿大。
胰腺癌一经确诊，如无明显手术禁忌证，应首选行根治性手术治疗。随着对围手术期处理的重视和措施得当，全胰切除以及合并血管切除的扩大手术在临床上亦有较好的效果。但是，由于扩大手术远期效果并不理想，以及对于生活质量的重视，近年来，又提出了对胰头癌的缩小手术-保留幽门的胰头十二指肠切除术。提高疗效的一方面是提高胰头癌根治术的早期疗效，在于减少误诊，提高切除率，降低病死率和并发症的发生率[3]。提高疗效的另一方面提高胰头癌根治术的晚期疗效，在于早期诊断，提高切除胰头癌的彻底性和开展综合性的治疗。
胰腺癌的早期诊断很困难，要减少误诊，首先要提高警惕，对40岁以上有慢性胰腺炎、胰管内乳头状瘤、非肥胖型糖尿病、胰腺癌家族史等胰腺癌高危人群，在排除肝胆、胃肠和腹腔肿瘤等疾病后，要高度怀疑胰腺癌。争取发现更多的小胰癌<2 cm的肿瘤，5年生存率约20%。胰腺癌的早期诊断方法可归结为，腔内超声检查和胰管镜检查等高选择性影像学检查，检测K-ras癌基因等分子生物学检查和胰腺细胞学检查三大类。希望发现肿瘤标志物能早期诊断，在淋巴结转移前诊断出来，更能提高生存期。经典的胰十二指肠切除治疗胰癌，其切除范围不够，有扩大切除的必要。扩大范围的争议包括胰腺切多少、血管的切除、淋巴结清扫范围、后腹膜间隙清扫等方面。应行适当的扩大切除术，即在腹主动脉左缘切断胰腺，在肝总管水平切断胆管，紧靠肠系膜上动脉左缘切除钩突，并行胰周淋巴结廓清的整块切除[4]。减少手术并发症防止瘘的关键是保证吻合口空肠的血运良好，吻合口缝合仔细，特别是胰管空肠吻合时应用了无创的细针严密缝合。重视吻合口附近肠袢内的引流减压，重视术后病人的周身情况及应用了控制胃酸、减少胰液和肠液分泌等药物。手术野的出血，这类出血往往是由于病人凝血功能较差，后腹膜结扎止血不彻底，特别是胰钩突部有小的血管未结扎好或脱落，造成活跃的出血。如果每分钟的出血量大于2～3 ml时，保守治疗常常效果不佳，需要手术止血。出血的小血管回缩入组织难以找到，所以要求在可疑出血的地方缝扎止血，否则预后危险。因此要求在术中必须仔细止血，不能单纯追求缩短手术时间，是可以减少这一并发症的。
参考文献
[1]吴在德，吴肇汉.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：583.
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[4]赵玉沛.加强胰腺癌诊断和治疗的规范化[J].中国医学科学院学报，2005，10：15-17.