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1.华中科技大学同济医学院附属协和医院 湖北武汉 430022；2.武汉市第十一医院 湖北武汉 430015
摘要：目的：神经外科病人的病情多较重，复杂且变化快，需及时发现、处理，尽量争取救治时间，降低死亡率。所以，对神经外科危重症病人必须严密监护，以便及时而准确的掌握病情，给予正确的处理。方法：对笔者工作医院2011年7月-12月期间收治的80例颅脑手术病人在NICU（神经外科重症监护室）进行护理观察治疗总结。结果：本组80例病人，病情稳定76例，死亡4病例。结论：NICU收治的病人以昏迷者多见，病人病情变化快，随时有生命危险，实施有效的全方位护理对于减少并发症，提高救治成功率，促进早期康复有重要意义。
关键词：危重症；NICU；护理
本文对我院神经外科2011年7月-12月收治的80例颅脑手术病人在NICU进行护理的体会报告如下。
1、资料与方法
一般资料 本组80例手术病人均来自我院神经外科的住院病人。其中男49例、女31例，年龄l5～84岁，平均年龄52岁，80例病人中，其中：41例脑出血；35例蛛网膜下腔出血；外伤24例。气管插管37例；气管切开14例；上呼吸机15例。死亡4病例。
方法 通过24小时严密监测生命体征、意识、瞳孔等尽早发现病情变化，采取相应措施。
2、护理
2.1病情监测 生命体征包括体温、脉搏、呼吸、血压。生命体征可直接反映病人全身状况，而生命体征的变化受中枢神经的管理，颅脑损伤、脑出血、急性颅内压增高等疾病均可引起生命特征的改变，常常是诊断颅内急性疾病的主要症状。NICU的病人，必需24h监测生命体征并记录。血压保持在 140/60mmHg（18～7/8kPa）左右，脉搏为70～80次/min，呼吸为1O～20次/min，体温在38℃以下，如果进行人工冬眠及低温疗法，要求体温下降到31℃～32℃。如果术后病人出现脉搏缓慢而洪大，60次/min以下，呼吸慢而深大，血压升高，常提示有颅内血肿的可能，此时病人需做CT检查，确诊后及时清除颅内血肿。如果未及时治疗，病人将进入晚期失代偿阶段，出现脉搏快而弱、血压下降、呼吸异常或突然停止【1】。
2.2 体温的监测 通过体温调节中枢的调节，产热和散热保持动态平衡，使人体温度保持在相对恒定状态，当下丘脑任何一区受损时易出现体温异常。颅脑损伤病人多表现为低热，丘脑下部损伤病人常出现中枢性高热。术后病人体温恢复正常后又突然上升，应考虑伤口、颅内、肺部、泌尿系感染的可能性【1】。
2.3 心率、心律的监测 NICU病人由于中枢神经系统损害，特别当病变位于胼胝体、下丘脑及脑干附近时可产生复杂多变的心率变化。另外，当颅脑手术病人术中血液的丢失，以及应用脱水剂造成脱水状态等，也可引起病人心率发生改变。
2.4 呼吸的监测 人体呼吸中枢主要位于脑干，因此中枢神经系统疾病，尤其是重型颅脑损伤者易损伤脑干，常导致中枢性呼吸障碍，常表现为呼吸暂停，加之因颅脑伤并发支气管黏膜下出血、神经源性肺水肿及肺部感染等情况，呼吸常出现异常。对神经外科病人严密的呼吸监测可以尽早发现病人病情变化，为抢救工作赢取时间，降低病人死亡率。
2.5 血压的监测 神经外科病人的血压变化复杂多变，表现为血压过高或过低、血压过高。神经外科重危病人中，血压高者多于血压过低者。①颅内压增高后，病人原有的血压水平难以使血流顺利进入颅腔，于是，脑干血压中枢受缺血的刺激而反射性的升高血压，克服增高的颅内压，维持适当的脑血流，在处理上应以降低颅内压为主，切忌盲目地使用降血压药物降低血压，以免引起脑灌流量的减少，造成缺血性脑损害，而且会因此加重颅内压增高；②脑血管痉挛多见于蛛网膜下腔出血后的病人。脑血管痉挛发生后，造成脑组织缺血、缺氧，可反射性引起生理代偿性的血压升高。在处理上，以治疗脑血管痉挛为主。对于血压，以维持在正常稍高的水平较为适当，以避免因血压过低加重脑组织缺血、缺氧【4】。
2.6瞳孔的观察 正常瞳孔在自然光线下直径平均为2.5毫米—4毫米，两侧等大，等圆，边缘整齐，亮光下可缩小，光线暗的环境下可略增大。1岁以内的婴儿瞳孔最大，其次为儿童和青少年时期，以后随着生长发育，瞳孔会逐渐变小。神经外科病人的瞳孔的大小变化非常快，需密切观察以利于反馈病情。颅脑外伤如脑震荡、脑挫裂伤、脑干损伤、颅内血肿等，均可影响到动眼神经的交感和副交感纤维。瞳孔扩大是由动眼神经交感纤维支配，瞳孔缩小是由动眼神经副交感纤维支配。当颅内病变压迫动眼神经时易引起瞳孔大小及形状的改变，如双侧瞳孔散大或不等大都提示颅内有急性病变，部分高血压脑出血者瞳孔针尖样，都需要我们密切观察，立即通知医生。
2.7 意识的观察 意识障碍主要分为①清醒：记忆力，定向力，回答正确；②嗜睡：精神倦怠，欲睡，但唤醒时能够正常回答问题，24 h属于睡眠状态；③朦胧：轻度意识障碍，反应迟钝，回答问题不正确，检查时不能配合；④浅昏迷：患者意识大部分丧失，呼之不应，但对疼痛刺激有反应，有角膜反应，咳嗽反射，及吞咽动作；⑤昏迷：意识丧失，对刺激无反应，瞳孔对光反应减弱或消失，多无咳嗽及吞咽动作。其观察和判断方法，一般是观察患者的表情与姿态，并通过语言刺激，即定时唤醒患者作简单对话，如无反应则进一步用疼痛刺激，即压迫眶上神经或用针刺与手捏胸大肌外侧缘等方法，观察患者的反应，同时可观察患者的肢体活动，检查有无角膜反射、吞咽反射，有无大小便失禁及其他神经系统改变等。在对意识障碍患者的护理过程中，护士必须严密观察准确判断，发现异常及时报告医生以挽救病人的生命。
3 结果
3.1 疗效与有效率
根据病人症状、体征，以及对病人生命体征的护理监测，我科所观察的实验病例中，未出现死亡病例，能及时的向医生汇报病情，病人生命体征异常时，能有效迅速的平稳病人的异常体征，防范医疗隐患，提高救治成功率为100%（如）
神经外科病人在ICU期间的护理疗效分析
类型 病例数 疗效 有效率（%）
临床治愈 显效 好转 无效
神经外科重症病人 80 40 26 10 4 95%
4、讨论
重症ICU监护技术在神经外科的应用，对病人进行术前评价及纠正治疗，术后监测和支持治疗，以减少术后并发症，对及时观察判断病情，防止颅脑伤及疾病术后继发性损害，提高抢救成功率起到了重要作用。神经外科监护室病人病情急变化快、病情观察难度要求高，护理中要求观察病情及时、准确、细心、判断迅速、连续性强及预见性，同时由于病人处于昏迷或瘫痪状态，要求护士具有高度的责任心、扎实的专业知识、敏锐的洞察力及慎独精神。
参考文献：
[1]《护理学基础》 第三版 殷磊主编 人民卫生出版社 2004
[2]《中华护理杂志》ISSN 0254-1769CN 11-3328/R
[3]《基础护理学》 第四版 李小寒主编 人民卫生出版社 2006
[4]段安安.丁基育等《颅内动脉瘤术后脑血管痉挛的综合治疗》[J].中华外科杂志，1996，34（6）：361-363.
摘要：目的：神经外科病人的病情多较重，复杂且变化快，需及时发现、处理，尽量争取救治时间，降低死亡率。所以，对神经外科危重症病人必须严密监护，以便及时而准确的掌握病情，给予正确的处理。方法：对笔者工作医院2011年7月-12月期间收治的80例颅脑手术病人在NICU（神经外科重症监护室）进行护理观察治疗总结。结果：本组80例病人，病情稳定76例，死亡4病例。结论：NICU收治的病人以昏迷者多见，病人病情变化快，随时有生命危险，实施有效的全方位护理对于减少并发症，提高救治成功率，促进早期康复有重要意义。
关键词：危重症；NICU；护理
本文对我院神经外科2011年7月-12月收治的80例颅脑手术病人在NICU进行护理的体会报告如下。
1、资料与方法
一般资料 本组80例手术病人均来自我院神经外科的住院病人。其中男49例、女31例，年龄l5～84岁，平均年龄52岁，80例病人中，其中：41例脑出血；35例蛛网膜下腔出血；外伤24例。气管插管37例；气管切开14例；上呼吸机15例。死亡4病例。
方法 通过24小时严密监测生命体征、意识、瞳孔等尽早发现病情变化，采取相应措施。
2、护理
2.1病情监测 生命体征包括体温、脉搏、呼吸、血压。生命体征可直接反映病人全身状况，而生命体征的变化受中枢神经的管理，颅脑损伤、脑出血、急性颅内压增高等疾病均可引起生命特征的改变，常常是诊断颅内急性疾病的主要症状。NICU的病人，必需24h监测生命体征并记录。血压保持在 140/60mmHg（18～7/8kPa）左右，脉搏为70～80次/min，呼吸为1O～20次/min，体温在38℃以下，如果进行人工冬眠及低温疗法，要求体温下降到31℃～32℃。如果术后病人出现脉搏缓慢而洪大，60次/min以下，呼吸慢而深大，血压升高，常提示有颅内血肿的可能，此时病人需做CT检查，确诊后及时清除颅内血肿。如果未及时治疗，病人将进入晚期失代偿阶段，出现脉搏快而弱、血压下降、呼吸异常或突然停止【1】。
2.2 体温的监测 通过体温调节中枢的调节，产热和散热保持动态平衡，使人体温度保持在相对恒定状态，当下丘脑任何一区受损时易出现体温异常。颅脑损伤病人多表现为低热，丘脑下部损伤病人常出现中枢性高热。术后病人体温恢复正常后又突然上升，应考虑伤口、颅内、肺部、泌尿系感染的可能性【1】。
2.3 心率、心律的监测 NICU病人由于中枢神经系统损害，特别当病变位于胼胝体、下丘脑及脑干附近时可产生复杂多变的心率变化。另外，当颅脑手术病人术中血液的丢失，以及应用脱水剂造成脱水状态等，也可引起病人心率发生改变。
2.4 呼吸的监测 人体呼吸中枢主要位于脑干，因此中枢神经系统疾病，尤其是重型颅脑损伤者易损伤脑干，常导致中枢性呼吸障碍，常表现为呼吸暂停，加之因颅脑伤并发支气管黏膜下出血、神经源性肺水肿及肺部感染等情况，呼吸常出现异常。对神经外科病人严密的呼吸监测可以尽早发现病人病情变化，为抢救工作赢取时间，降低病人死亡率。
2.5 血压的监测 神经外科病人的血压变化复杂多变，表现为血压过高或过低、血压过高。神经外科重危病人中，血压高者多于血压过低者。①颅内压增高后，病人原有的血压水平难以使血流顺利进入颅腔，于是，脑干血压中枢受缺血的刺激而反射性的升高血压，克服增高的颅内压，维持适当的脑血流，在处理上应以降低颅内压为主，切忌盲目地使用降血压药物降低血压，以免引起脑灌流量的减少，造成缺血性脑损害，而且会因此加重颅内压增高；②脑血管痉挛多见于蛛网膜下腔出血后的病人。脑血管痉挛发生后，造成脑组织缺血、缺氧，可反射性引起生理代偿性的血压升高。在处理上，以治疗脑血管痉挛为主。对于血压，以维持在正常稍高的水平较为适当，以避免因血压过低加重脑组织缺血、缺氧【4】。
2.6瞳孔的观察 正常瞳孔在自然光线下直径平均为2.5毫米—4毫米，两侧等大，等圆，边缘整齐，亮光下可缩小，光线暗的环境下可略增大。1岁以内的婴儿瞳孔最大，其次为儿童和青少年时期，以后随着生长发育，瞳孔会逐渐变小。神经外科病人的瞳孔的大小变化非常快，需密切观察以利于反馈病情。颅脑外伤如脑震荡、脑挫裂伤、脑干损伤、颅内血肿等，均可影响到动眼神经的交感和副交感纤维。瞳孔扩大是由动眼神经交感纤维支配，瞳孔缩小是由动眼神经副交感纤维支配。当颅内病变压迫动眼神经时易引起瞳孔大小及形状的改变，如双侧瞳孔散大或不等大都提示颅内有急性病变，部分高血压脑出血者瞳孔针尖样，都需要我们密切观察，立即通知医生。
2.7 意识的观察 意识障碍主要分为①清醒：记忆力，定向力，回答正确；②嗜睡：精神倦怠，欲睡，但唤醒时能够正常回答问题，24 h属于睡眠状态；③朦胧：轻度意识障碍，反应迟钝，回答问题不正确，检查时不能配合；④浅昏迷：患者意识大部分丧失，呼之不应，但对疼痛刺激有反应，有角膜反应，咳嗽反射，及吞咽动作；⑤昏迷：意识丧失，对刺激无反应，瞳孔对光反应减弱或消失，多无咳嗽及吞咽动作。其观察和判断方法，一般是观察患者的表情与姿态，并通过语言刺激，即定时唤醒患者作简单对话，如无反应则进一步用疼痛刺激，即压迫眶上神经或用针刺与手捏胸大肌外侧缘等方法，观察患者的反应，同时可观察患者的肢体活动，检查有无角膜反射、吞咽反射，有无大小便失禁及其他神经系统改变等。在对意识障碍患者的护理过程中，护士必须严密观察准确判断，发现异常及时报告医生以挽救病人的生命。
3 结果
3.1 疗效与有效率
根据病人症状、体征，以及对病人生命体征的护理监测，我科所观察的实验病例中，未出现死亡病例，能及时的向医生汇报病情，病人生命体征异常时，能有效迅速的平稳病人的异常体征，防范医疗隐患，提高救治成功率为100%（如）
神经外科病人在ICU期间的护理疗效分析
类型 病例数 疗效 有效率（%）
临床治愈 显效 好转 无效
神经外科重症病人 80 40 26 10 4 95%
4、讨论
重症ICU监护技术在神经外科的应用，对病人进行术前评价及纠正治疗，术后监测和支持治疗，以减少术后并发症，对及时观察判断病情，防止颅脑伤及疾病术后继发性损害，提高抢救成功率起到了重要作用。神经外科监护室病人病情急变化快、病情观察难度要求高，护理中要求观察病情及时、准确、细心、判断迅速、连续性强及预见性，同时由于病人处于昏迷或瘫痪状态，要求护士具有高度的责任心、扎实的专业知识、敏锐的洞察力及慎独精神。
参考文献：
[1]《护理学基础》 第三版 殷磊主编 人民卫生出版社 2004
[2]《中华护理杂志》ISSN 0254-1769CN 11-3328/R
[3]《基础护理学》 第四版 李小寒主编 人民卫生出版社 2006
[4]段安安.丁基育等《颅内动脉瘤术后脑血管痉挛的综合治疗》[J].中华外科杂志，1996，34（6）：361-363.