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【摘要】 目的 探讨运用手术方法治疗胫骨平台骨折的临床效果。方法 回顾性我院31例胫骨平台骨折患者的临床资料，采用切开复位、塌陷骨折植骨，松质骨螺钉或钢板内固定治疗。结果 31例患者术后均获得随访，随访时间为4-26个月。按Merchant评分标准评定：优17例，良12例，中1例，差1例，优良率为93.54%。结论 不同类型的胫骨平台骨折，采用不同的手术方式内固定治疗效果较好。
【关键词】 胫骨平台骨折；手术；内固定；疗效
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.249
文章编号：1004-7484（2014）-04-2012-02
胫骨平台是膝关节的重要负荷结构，一旦发生骨折，使内、外平台受力不均，将产生骨性关节炎改变。由于胫骨平台内外侧分别有内、外侧副韧带，平台中央有胫骨粗隆，其上有交叉韧带附着，当胫骨平台骨折时常发生韧带及半月板的损伤。若治疗不当，会引起膝关节功能障碍，有资料显示，胫骨平台骨折保守治疗10年后，骨性关节炎发生率32%，我们认为手术治疗符合胫骨平台骨折治疗原则，现将我院31例胫骨平台骨折患者的治疗方法分析报告如下。
1 资 料
1.1 一般资料 我院从2011年1月——2013年12月供收治了31胫骨平台骨折患者，其中，男23例，女8例；年龄18-62岁，平均45.5岁。致伤原因：交通伤15例，高处坠落伤9例，重物砸伤5例，其他2例。按Schatzker分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型6例，Ⅲ型8例，Ⅳ型7例，Ⅴ型5例，Ⅵ型2例。本组均为闭合性骨折，2例合并前交叉韧带损伤，其中1例交叉韧带撕脱骨折；2例合并侧副韧带损伤；3例合并半月板损伤。
2 方 法
2.1 手术方法 采用腰硬联合或全身麻醉，Ⅰ-Ⅲ型平台骨折选择外侧切口，Ⅳ型平台骨折选择内侧切口，Ⅴ、Ⅵ型双侧平台骨折选择膝前正中切口或内外侧联合Y型切口。Ⅰ型骨折整复后用1-2枚松质骨螺钉内固定；Ⅱ、Ⅲ型骨折在平台关节面远侧约1.5cm处行骨皮质开窗，顶起塌陷骨块，骨缺损区取自体髂骨植骨，选用松质骨螺钉固定或在胫骨外侧放置合适的“T”形钢板、“L”形钢板、高尔夫钢板固定；Ⅳ型骨折平台内侧用“T”或“L”形支撑钢板及松质骨螺钉固定；Ⅴ型、Ⅵ型骨折根据手中情况复位骨折，撬拨塌陷关节面并充分植骨填塞，点状复位钳、克氏针临时固定，部分病人也可保留克氏针，术后1月去除，C型臂X线机检查关节面及骨折复位良好后行钢板固定，外侧用高尔夫钢板，内侧用小“T”或“L”形支撑钢板双钢板固定。骨折处理完后，对2例侧副韧带断裂进行修复；2例半月板边缘撕裂用可吸收线予以修补缝合，1例半月板严重破例者予以切除；1例交叉韧带撕脱骨折用钢丝固定，1例前交叉断裂Ⅱ期关节镜手术修复。
2.2 术后处理 术后2d行股四头肌舒缩锻炼，术后1周逐步主动被动活动膝关节，合并有韧带、半月板修复重建者行石膏外固定3-4周，拆除外固定后再进行膝关节功能锻炼。所有患者术后6周扶拐不负重行走，3个月后X线片示骨痂形成后开始负重行走。
3 结 果
31例患者术后均获得随访，随访时间为12-26个月。按Merchant[1]评分标准评定（按功能、疼痛程度、活动范围及复位情况等4个项目进行综合评分。优：骨折解剖复位，力线良好，膝关节可伸直至15°，屈至130°，无疼痛，无行走障碍；良：骨折解剖复位，膝关节可伸至30°，屈至120°，偶有疼痛，轻度行走障碍；可：骨折欠解剖复位，力线尚好，膝关节可伸至40°，屈至90°-119°，活动时疼痛，中度行走障碍；差：骨折復位差，膝关节可伸至40°，屈<90°，经常疼痛，严重行走障碍）：优17例，良12例，中1例，差1例，优良率为93.54%。骨折愈合时间为13-18周，平均14.8周。随访的31例骨折均获得骨性愈合，无骨不连、内固定松动断裂并发症。
4 讨 论
胫骨平台骨折可由间接暴力或直接暴力引起。高处坠落伤时足先着地，再向侧方倒下，力的传导由足沿胫骨向上，坠落的加速度使体重的力向下传导，共同作用于膝部，由于侧方倒地产生的扭转力，导致胫骨内侧或外侧平台塌陷骨折。当暴力直接打击膝内侧或外测时，使膝关节发生外翻或内翻，导致外侧或内侧平台骨折或韧带损伤。胫骨平台骨折后理想的治疗方法包括：关节面达到解剖复位、塌陷骨折复位后植骨、坚强的固定以及早期不负重的功能活动。所以对不同类型的骨折主张早期针对性手术[2-3]。胫骨平台手术应注意以下几点：关节面的解剖复位，坚强的内固定，足量的植骨，膝关节稳定的重建[4]。准确的对合关节面，牢固的内固定，早期活动，防止或减少膝关节粘连以最大限度的减少膝关节创伤性关节炎的发生，是治疗胫骨平台骨折手术的基本原则。手术入路的选择既要做到较好的显露，又要避免影响皮肤血运。Ⅰ-Ⅲ型平台骨折一般选择外侧切口，Ⅳ型平台骨折选择内侧切口。Ⅴ、Ⅵ型骨折选择膝前正中切口或Y型联合切口，前正中入路可同时显露双侧平台，并可适度探查膝关节内外侧半月板、内外侧副韧带。
Ⅰ型骨折整复后用1-2枚松质骨螺钉内固定。Ⅱ、Ⅲ型骨折整复植骨后，根据楔形骨块或塌陷骨块的压缩程度选用松质骨螺钉或钢板固定。Ⅳ型骨折平台内侧用“T”或“L”形支撑钢板及松质骨螺钉固定。对于Ⅴ、Ⅵ型复杂胫骨平台骨折，骨折块复位后可以利用克氏针作临时固定，但不应影响到钢板的放置，必要时可以植入不取，平台外侧有丰富的软组织覆盖，可以使用较大的内置物如高尔夫钢板或“T”形、“L”形钢板固定，大且坚强的高尔夫钢板可用于干骺端和胫骨干分离的骨折；内侧用小“T”或“L”形小钢板固定，支撑钢板可以用来支撑植骨垫起的压缩关节面的骨折块，钢板固定前需进行精确塑形，尽可能使其贴平骨干，避免剪力影响骨折片的复位及内固定的稳定，内外侧双钢板固定为术后膝关节早期功能锻炼提供了有力保障[5]。
综上所述不同类型的胫骨平台骨折，手术治疗优于保守治疗，根据骨折类型采用不同的手术方式内固定治疗效果良好。
参考文献
[1] Merchant TC，Dietz FR.Long-term follow-up after fractures of the tibial and fibular shafts[J].Bone Joint Surg Am，1989，71（4）：599.
[2] 曾炳芳，罗从风.重视胫骨近端骨折的治疗[J].中华创伤骨科杂志，2004，24（3）：241.
[3] 钱志松，邓仲元，黄山虎，等.双钢板内夹板式内固定治疗复杂型胫骨平台骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2008，23（6）：915.
[4] 黄方兴，郭应林，聂文波.胫骨平台骨折的手术治疗[J].创伤外科杂志，2005，7（3）：184-185.
[5] 薛文，郭仕芳，刘林，等.双切口内外侧接骨板治疗C3型双髁胫骨平台骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2007，22（9）：780.
【关键词】 胫骨平台骨折；手术；内固定；疗效
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.249
文章编号：1004-7484（2014）-04-2012-02
胫骨平台是膝关节的重要负荷结构，一旦发生骨折，使内、外平台受力不均，将产生骨性关节炎改变。由于胫骨平台内外侧分别有内、外侧副韧带，平台中央有胫骨粗隆，其上有交叉韧带附着，当胫骨平台骨折时常发生韧带及半月板的损伤。若治疗不当，会引起膝关节功能障碍，有资料显示，胫骨平台骨折保守治疗10年后，骨性关节炎发生率32%，我们认为手术治疗符合胫骨平台骨折治疗原则，现将我院31例胫骨平台骨折患者的治疗方法分析报告如下。
1 资 料
1.1 一般资料 我院从2011年1月——2013年12月供收治了31胫骨平台骨折患者，其中，男23例，女8例；年龄18-62岁，平均45.5岁。致伤原因：交通伤15例，高处坠落伤9例，重物砸伤5例，其他2例。按Schatzker分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型6例，Ⅲ型8例，Ⅳ型7例，Ⅴ型5例，Ⅵ型2例。本组均为闭合性骨折，2例合并前交叉韧带损伤，其中1例交叉韧带撕脱骨折；2例合并侧副韧带损伤；3例合并半月板损伤。
2 方 法
2.1 手术方法 采用腰硬联合或全身麻醉，Ⅰ-Ⅲ型平台骨折选择外侧切口，Ⅳ型平台骨折选择内侧切口，Ⅴ、Ⅵ型双侧平台骨折选择膝前正中切口或内外侧联合Y型切口。Ⅰ型骨折整复后用1-2枚松质骨螺钉内固定；Ⅱ、Ⅲ型骨折在平台关节面远侧约1.5cm处行骨皮质开窗，顶起塌陷骨块，骨缺损区取自体髂骨植骨，选用松质骨螺钉固定或在胫骨外侧放置合适的“T”形钢板、“L”形钢板、高尔夫钢板固定；Ⅳ型骨折平台内侧用“T”或“L”形支撑钢板及松质骨螺钉固定；Ⅴ型、Ⅵ型骨折根据手中情况复位骨折，撬拨塌陷关节面并充分植骨填塞，点状复位钳、克氏针临时固定，部分病人也可保留克氏针，术后1月去除，C型臂X线机检查关节面及骨折复位良好后行钢板固定，外侧用高尔夫钢板，内侧用小“T”或“L”形支撑钢板双钢板固定。骨折处理完后，对2例侧副韧带断裂进行修复；2例半月板边缘撕裂用可吸收线予以修补缝合，1例半月板严重破例者予以切除；1例交叉韧带撕脱骨折用钢丝固定，1例前交叉断裂Ⅱ期关节镜手术修复。
2.2 术后处理 术后2d行股四头肌舒缩锻炼，术后1周逐步主动被动活动膝关节，合并有韧带、半月板修复重建者行石膏外固定3-4周，拆除外固定后再进行膝关节功能锻炼。所有患者术后6周扶拐不负重行走，3个月后X线片示骨痂形成后开始负重行走。
3 结 果
31例患者术后均获得随访，随访时间为12-26个月。按Merchant[1]评分标准评定（按功能、疼痛程度、活动范围及复位情况等4个项目进行综合评分。优：骨折解剖复位，力线良好，膝关节可伸直至15°，屈至130°，无疼痛，无行走障碍；良：骨折解剖复位，膝关节可伸至30°，屈至120°，偶有疼痛，轻度行走障碍；可：骨折欠解剖复位，力线尚好，膝关节可伸至40°，屈至90°-119°，活动时疼痛，中度行走障碍；差：骨折復位差，膝关节可伸至40°，屈<90°，经常疼痛，严重行走障碍）：优17例，良12例，中1例，差1例，优良率为93.54%。骨折愈合时间为13-18周，平均14.8周。随访的31例骨折均获得骨性愈合，无骨不连、内固定松动断裂并发症。
4 讨 论
胫骨平台骨折可由间接暴力或直接暴力引起。高处坠落伤时足先着地，再向侧方倒下，力的传导由足沿胫骨向上，坠落的加速度使体重的力向下传导，共同作用于膝部，由于侧方倒地产生的扭转力，导致胫骨内侧或外侧平台塌陷骨折。当暴力直接打击膝内侧或外测时，使膝关节发生外翻或内翻，导致外侧或内侧平台骨折或韧带损伤。胫骨平台骨折后理想的治疗方法包括：关节面达到解剖复位、塌陷骨折复位后植骨、坚强的固定以及早期不负重的功能活动。所以对不同类型的骨折主张早期针对性手术[2-3]。胫骨平台手术应注意以下几点：关节面的解剖复位，坚强的内固定，足量的植骨，膝关节稳定的重建[4]。准确的对合关节面，牢固的内固定，早期活动，防止或减少膝关节粘连以最大限度的减少膝关节创伤性关节炎的发生，是治疗胫骨平台骨折手术的基本原则。手术入路的选择既要做到较好的显露，又要避免影响皮肤血运。Ⅰ-Ⅲ型平台骨折一般选择外侧切口，Ⅳ型平台骨折选择内侧切口。Ⅴ、Ⅵ型骨折选择膝前正中切口或Y型联合切口，前正中入路可同时显露双侧平台，并可适度探查膝关节内外侧半月板、内外侧副韧带。
Ⅰ型骨折整复后用1-2枚松质骨螺钉内固定。Ⅱ、Ⅲ型骨折整复植骨后，根据楔形骨块或塌陷骨块的压缩程度选用松质骨螺钉或钢板固定。Ⅳ型骨折平台内侧用“T”或“L”形支撑钢板及松质骨螺钉固定。对于Ⅴ、Ⅵ型复杂胫骨平台骨折，骨折块复位后可以利用克氏针作临时固定，但不应影响到钢板的放置，必要时可以植入不取，平台外侧有丰富的软组织覆盖，可以使用较大的内置物如高尔夫钢板或“T”形、“L”形钢板固定，大且坚强的高尔夫钢板可用于干骺端和胫骨干分离的骨折；内侧用小“T”或“L”形小钢板固定，支撑钢板可以用来支撑植骨垫起的压缩关节面的骨折块，钢板固定前需进行精确塑形，尽可能使其贴平骨干，避免剪力影响骨折片的复位及内固定的稳定，内外侧双钢板固定为术后膝关节早期功能锻炼提供了有力保障[5]。
综上所述不同类型的胫骨平台骨折，手术治疗优于保守治疗，根据骨折类型采用不同的手术方式内固定治疗效果良好。
参考文献
[1] Merchant TC，Dietz FR.Long-term follow-up after fractures of the tibial and fibular shafts[J].Bone Joint Surg Am，1989，71（4）：599.
[2] 曾炳芳，罗从风.重视胫骨近端骨折的治疗[J].中华创伤骨科杂志，2004，24（3）：241.
[3] 钱志松，邓仲元，黄山虎，等.双钢板内夹板式内固定治疗复杂型胫骨平台骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2008，23（6）：915.
[4] 黄方兴，郭应林，聂文波.胫骨平台骨折的手术治疗[J].创伤外科杂志，2005，7（3）：184-185.
[5] 薛文，郭仕芳，刘林，等.双切口内外侧接骨板治疗C3型双髁胫骨平台骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2007，22（9）：780.