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摘要：目的： 探讨全胸腔镜支气管袖式成形术治疗老年性肺癌的可行性，并初步总结其手术方法。方法： 2010年1月至2012年1月，大庆市龙南医院胸外科在全胸腔镜下完成支气管袖式成形右上肺癌切除术3例（女2例、男1例，年龄分别为71岁、75岁和72岁），手术入路采用单向式胸腔镜肺叶切除术处理右肺上叶的手术切口。 结果： 肺叶切除及淋巴结清扫时间61～68min（平均64.5min），支气管吻合时间50～65min（平均53.2min），术中出血量95～350ml（平均220ml），清扫淋巴结数量18～24枚（平均20.4枚）。3例患者中，2例为右肺上叶中央型鳞癌，1例为右肺上叶腺癌伴肺门转移淋巴结侵及上叶支气管起始部，病理检查显示断端均未见癌残留。3例患者术后均恢复良好，未出现围术期并发症，吻合口通畅。术后住院时间为8～11d（平均9.1d）。随访2～6个月，未出现手术相关并发症。 结论：对于具有熟练操作经验的胸腔镜外科医师，全胸腔镜支气管袖式成形术是安全、可行的， 提高老年肺癌的治疗效果。
关键词：肺肿瘤；胸腔镜；肺叶切除术；支气管袖式成形术；老年性肺癌 【中图分类号】R734.2【文献标识码】A【文章编号】1672-8602（2014）02-0007-01
全胸腔镜肺癌手术兴起于20世纪90年代初，其在I期肺癌手术中的应用亦已得到公认，并被写入肺癌的临床诊治指南[1]。由于全胸腔镜肺叶切除对腔镜操作技术要求较高，对涉及组织器官重建的复杂手术，例如支气管或肺动脉袖式肺叶切除仍被认为是胸腔镜手术的禁忌证，并且是中转开胸的指征之一。全胸腔镜支气管袖式成形手术在国际上仅有很少报道，至今文献累计不超过20例，该术式在国内尚未见报道。我科在前期开展单向式全胸腔镜肺叶切除术的基础上，对全胸腔镜支气管袖式成形术进行了初步探索，总结开展该手术的经验及手术方法，并探讨其可行性。
1资料与方法
1.1临床资料： 2010年1月至2012年1月，我科在全胸腔镜下完成支气管袖式成形右上肺癌切除术共3例，其中女2例、男1例，年龄分别为71岁、75岁和72岁，第1例患者于体检时发现右肺上叶占位，胸部增强CT提示右肺上叶支气管起始部淋巴结肿大；其余2例均因反复痰中带血行纤维支气管镜检查发现右肺上叶支气管开口处有新生物，活组织检查为鳞癌。3例患者术前均行胸部增强CT，结合纤维支气管镜检查确定手术方式，同时行头部CT、上腹部CT、全身骨扫描或全身正电子发射体层摄影术（PET）检查，排除远处转移。
1.2手术方法：双腔气管内插管（左长支）全身麻醉，健侧单肺通气。取健侧卧位，稍向前倾，腰桥置于健侧肋弓与髂嵴之间，抬高腰桥，呈折刀位[2]。切口设计上，前2例患者在处理肺上叶时均采用单向式胸腔镜肺叶切除术的3个手术孔，即腋中线第7肋间1.5cm切口作观察孔，腋前线第3肋间3cm切口作主操作孔，腋后线偏后第9肋间2cm切口作副操作孔。第3例患者在上述切口的基础上，吻合时于腋后线第7肋间加作一小孔，置入5mm穿刺鞘，供腔镜分离钳进出，便于吻合时接针。手术过程中，首先将病肺牵向背侧，以电钩与吸引器相互配合，由肺门前方开始，于膈神经后方打开纵隔胸膜，将肺门淋巴结推向病肺，由浅及深依次离断肺上静脉及上叶尖、前段动脉，然后打开水平裂，离断后升支动脉。打开后段与背段之间斜裂，提起病肺，电钩切开肺门上方及后方纵隔胸膜，切断肺下韧带牵拉病肺，完成包括隆突下淋巴结在内的纵隔淋巴结清扫。创面充分止血后，以丝线绕过右中间支气管作牵引，显露右主支气管及中间支气管，以尖刀片经主操作孔进入分别切开中间支气管及右主支气管，用剪刀剪断支气管后壁，完整移除病肺。吻合完毕后，胸腔内注水，试水无漏气后，以生物合成材料包裹吻合口。术毕留置2根28F胸腔引流管，从前部2个操作孔分别引出，缝合手术切口。
2结果
3例患者术后均恢复良好，未出现围术期并发症，吻合口通畅。术后住院时间为8～11d（平均9.1d）。随访2～6个月，未出现手术相关并发症。3例患者均未输血，术后病理检查1例为右肺上叶腺癌伴肺门转移淋巴结侵及上叶支气管起始部，伴孤立性胸膜转移结节（术后分期pT2aN2M1a），其余2例均为右肺上叶中 央 型 鳞 癌 （术 后 分 期 分 别 为pT2aN0M0、pT2aN1M0），支气管断端均未查见癌残留。
3讨论
随着社会老龄化的到来，老年肺癌的发生率也呈逐年上升趋势，对于这类特殊人群的处理已经成为越来越重要的研究课题。Goodgame B 等[3]回顾分析了 286 例 70 岁以上肺癌手术的临床资料，其中 237 例行肺叶切除，43 例楔形或肺段切除，6 例全肺切除，4- 6 年的生存率为 52%。Hurria A 等[4]综述了现有对于外科手术、放疗和化疗治疗老年肺癌患者的数据，评估了老年患者的需求，也认为对可切除肺癌患者手术仍然是最有效的治疗手段，其五年生存率明显高于其他治疗方式。 对部分中央型肺癌施行支气管袖式成形肺叶切除可达到与全肺切除同样的根治效果，且可最大限度保留患者术后肺功能，改善患者生活质量并延长生存时间[5]。目前，涉及支气管袖式成形的肺叶切除术，仍以传统开胸手术为标准术式，但开胸手术本身所带来的创伤也严重影响着患者术后的生活质量，其对胸壁呼吸肌群的破坏与创伤也增加了围手术期的病死率[6]。全胸腔镜支气管袖式成形术仍缺乏成熟的经验可供借鉴。3例患者术后均恢复良好，未出现吻合口相关并发症，结合Mahtabifard等的报道，可以认为在选择合适的病例基础之上，由具有熟练腔镜操作技术的胸外科医师完成支气管袖式成形是安全可行的。在单向式胸腔镜肺叶切除术切口的基础上，增加一个小操作孔，可使手术操作更为方便。
参考文献
[1]Ettinger DS，Akerley W，Bepler G，et al.Non -small cell lungcancer.J Natl Compr Compr Canc Netw，2010，8（7）：740-801.
[2]许宁惠，曾维渝，程华，等.单向式胸腔镜肺叶切除术手术配合及护理.华西医学，2010，25（10）：1910-1911.
[3]Goodgame B，Viswanathan A，Zoole J，et al. Risk of recurrence of resected stage I non - small cell lung cancer in elderly patients as compared with younger patients[J]. J Thorac Oncol，2009，4 （11）：1370 -1374.
[4]Hurria A，Kris MG. Management of lung cancer in older adults[J]. CA Cancer J Clin，2003，53（6）：325 -341.
[5]Ma Z，Dong A，Fran J，etal.Does sleeve lobectomy concomitant with or without pulmonary artery reconstruction（double sleeve） have favorable results for non-small cell lung cancer compared with pneumonectomy？A meta-analysis.Eur J Cardiothoracic Surg，2007，32（1）：20-28.
[6]何建行，杨运有，韦兵，等.改良后外侧小切口在普胸手术中的应用.中华外科杂志，1997，35（5）：292-293.
关键词：肺肿瘤；胸腔镜；肺叶切除术；支气管袖式成形术；老年性肺癌 【中图分类号】R734.2【文献标识码】A【文章编号】1672-8602（2014）02-0007-01
全胸腔镜肺癌手术兴起于20世纪90年代初，其在I期肺癌手术中的应用亦已得到公认，并被写入肺癌的临床诊治指南[1]。由于全胸腔镜肺叶切除对腔镜操作技术要求较高，对涉及组织器官重建的复杂手术，例如支气管或肺动脉袖式肺叶切除仍被认为是胸腔镜手术的禁忌证，并且是中转开胸的指征之一。全胸腔镜支气管袖式成形手术在国际上仅有很少报道，至今文献累计不超过20例，该术式在国内尚未见报道。我科在前期开展单向式全胸腔镜肺叶切除术的基础上，对全胸腔镜支气管袖式成形术进行了初步探索，总结开展该手术的经验及手术方法，并探讨其可行性。
1资料与方法
1.1临床资料： 2010年1月至2012年1月，我科在全胸腔镜下完成支气管袖式成形右上肺癌切除术共3例，其中女2例、男1例，年龄分别为71岁、75岁和72岁，第1例患者于体检时发现右肺上叶占位，胸部增强CT提示右肺上叶支气管起始部淋巴结肿大；其余2例均因反复痰中带血行纤维支气管镜检查发现右肺上叶支气管开口处有新生物，活组织检查为鳞癌。3例患者术前均行胸部增强CT，结合纤维支气管镜检查确定手术方式，同时行头部CT、上腹部CT、全身骨扫描或全身正电子发射体层摄影术（PET）检查，排除远处转移。
1.2手术方法：双腔气管内插管（左长支）全身麻醉，健侧单肺通气。取健侧卧位，稍向前倾，腰桥置于健侧肋弓与髂嵴之间，抬高腰桥，呈折刀位[2]。切口设计上，前2例患者在处理肺上叶时均采用单向式胸腔镜肺叶切除术的3个手术孔，即腋中线第7肋间1.5cm切口作观察孔，腋前线第3肋间3cm切口作主操作孔，腋后线偏后第9肋间2cm切口作副操作孔。第3例患者在上述切口的基础上，吻合时于腋后线第7肋间加作一小孔，置入5mm穿刺鞘，供腔镜分离钳进出，便于吻合时接针。手术过程中，首先将病肺牵向背侧，以电钩与吸引器相互配合，由肺门前方开始，于膈神经后方打开纵隔胸膜，将肺门淋巴结推向病肺，由浅及深依次离断肺上静脉及上叶尖、前段动脉，然后打开水平裂，离断后升支动脉。打开后段与背段之间斜裂，提起病肺，电钩切开肺门上方及后方纵隔胸膜，切断肺下韧带牵拉病肺，完成包括隆突下淋巴结在内的纵隔淋巴结清扫。创面充分止血后，以丝线绕过右中间支气管作牵引，显露右主支气管及中间支气管，以尖刀片经主操作孔进入分别切开中间支气管及右主支气管，用剪刀剪断支气管后壁，完整移除病肺。吻合完毕后，胸腔内注水，试水无漏气后，以生物合成材料包裹吻合口。术毕留置2根28F胸腔引流管，从前部2个操作孔分别引出，缝合手术切口。
2结果
3例患者术后均恢复良好，未出现围术期并发症，吻合口通畅。术后住院时间为8～11d（平均9.1d）。随访2～6个月，未出现手术相关并发症。3例患者均未输血，术后病理检查1例为右肺上叶腺癌伴肺门转移淋巴结侵及上叶支气管起始部，伴孤立性胸膜转移结节（术后分期pT2aN2M1a），其余2例均为右肺上叶中 央 型 鳞 癌 （术 后 分 期 分 别 为pT2aN0M0、pT2aN1M0），支气管断端均未查见癌残留。
3讨论
随着社会老龄化的到来，老年肺癌的发生率也呈逐年上升趋势，对于这类特殊人群的处理已经成为越来越重要的研究课题。Goodgame B 等[3]回顾分析了 286 例 70 岁以上肺癌手术的临床资料，其中 237 例行肺叶切除，43 例楔形或肺段切除，6 例全肺切除，4- 6 年的生存率为 52%。Hurria A 等[4]综述了现有对于外科手术、放疗和化疗治疗老年肺癌患者的数据，评估了老年患者的需求，也认为对可切除肺癌患者手术仍然是最有效的治疗手段，其五年生存率明显高于其他治疗方式。 对部分中央型肺癌施行支气管袖式成形肺叶切除可达到与全肺切除同样的根治效果，且可最大限度保留患者术后肺功能，改善患者生活质量并延长生存时间[5]。目前，涉及支气管袖式成形的肺叶切除术，仍以传统开胸手术为标准术式，但开胸手术本身所带来的创伤也严重影响着患者术后的生活质量，其对胸壁呼吸肌群的破坏与创伤也增加了围手术期的病死率[6]。全胸腔镜支气管袖式成形术仍缺乏成熟的经验可供借鉴。3例患者术后均恢复良好，未出现吻合口相关并发症，结合Mahtabifard等的报道，可以认为在选择合适的病例基础之上，由具有熟练腔镜操作技术的胸外科医师完成支气管袖式成形是安全可行的。在单向式胸腔镜肺叶切除术切口的基础上，增加一个小操作孔，可使手术操作更为方便。
参考文献
[1]Ettinger DS，Akerley W，Bepler G，et al.Non -small cell lungcancer.J Natl Compr Compr Canc Netw，2010，8（7）：740-801.
[2]许宁惠，曾维渝，程华，等.单向式胸腔镜肺叶切除术手术配合及护理.华西医学，2010，25（10）：1910-1911.
[3]Goodgame B，Viswanathan A，Zoole J，et al. Risk of recurrence of resected stage I non - small cell lung cancer in elderly patients as compared with younger patients[J]. J Thorac Oncol，2009，4 （11）：1370 -1374.
[4]Hurria A，Kris MG. Management of lung cancer in older adults[J]. CA Cancer J Clin，2003，53（6）：325 -341.
[5]Ma Z，Dong A，Fran J，etal.Does sleeve lobectomy concomitant with or without pulmonary artery reconstruction（double sleeve） have favorable results for non-small cell lung cancer compared with pneumonectomy？A meta-analysis.Eur J Cardiothoracic Surg，2007，32（1）：20-28.
[6]何建行，杨运有，韦兵，等.改良后外侧小切口在普胸手术中的应用.中华外科杂志，1997，35（5）：292-293.