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摘要：目的 分析人工肱骨头置换治疗肱骨近端复杂骨折时，术中肩袖的合理处理，术后肩关节的功能恢复效果。方法回顾总结15例肱骨近端复杂骨折病例资料。按Neer分型15例四部分骨折伴有肱骨头粉碎者均采用人工肱骨头假体置换术，术中合理修复肩袖，术后早期开展肩关节功能锻炼结果 11例均获随访6～12个月，平均10个月。Constant Functional Score总体平均评分83，总体优良率82 %。结论：肱骨近端复杂骨折行人工肱骨头置换手术中有效修复肩袖，术后合理关节功能锻炼，可以达到满意的治疗效果。
关键词：肱骨近端骨折；肩袖； 肱骨头置换
中图分类号：R816.8 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）8-096-01
肱骨近端粉碎性骨折多发于中老年骨质疏松患者，人工肱骨头置换术是治疗肱骨近端复杂骨折的有效治疗方法，术中合理处理肩袖术后早期开展肩关节功能锻炼是肩关节功能恢复的关键，我们共收治肱骨近端骨折病人37例，根据Neer分型对其中15例进行了人工肱骨头置换术，报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例15例，男6例，女9例，年龄55～78岁，平均68岁。其中因车祸外伤11例，因滑倒跌伤4例， 全部都为新鲜骨折。骨折按Neer分型[1，2]：15例为四部分骨折，都合并有大小结节撕脱，其中5例伴肱骨头前脱位，这5例中有3例同时合并臂丛神经损伤，所有病例均在伤后1 h～5 d入院，手术于伤后3～10 d内完成。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术治疗 采用臂丛麻醉，仰卧位，患側肩部垫高，麻醉成功后，采用Thompson入路，于胸大肌与三角肌间隙进入，逐层分离，显露骨折，术中仔细辨认大小结节，若合并大小结节撕脱性骨折应将大小结节及其上附着的肩袖用缝线标记，不要将肩袖与大小结节游离[，3]术中将肩胛下肌和胸大肌在肱骨止点部分切断并标记，术后缝合（不要破坏三角肌止点）。人工肱骨头置换均采用北京春立正达骨水泥型假体，根据术前X和CT片测量对比健侧肱骨头大小，选择合适假体。保持后倾30左右扩髓，安放假体时保持假体后倾30左右，并根据三角肌张力调节假体高度。术中仔细修复大小结节和肩袖：术中若仅为大小结节撕脱则用钢丝将其重建于肱骨上，若结节粉碎并与肩袖分离时，将肩袖用双10号线固定于假体上，检查关节活动度。
1.2.2 术后功能锻炼 术后常规三角巾悬吊，24h开始逐渐患肢等长肌肉收缩锻炼，患肘、腕、手的主动屈伸功能锻炼，术后第1周开始患肢被动钟摆锻炼，第3周后去除三角巾悬吊并行主动钟摆锻炼，逐渐开始主被动上举、外展，6～8周后X片有大小结节骨性愈合时渐开始肌肉力量训练，远期锻炼要持续8个月。
2 结果
.15例均获得随访，随访时间8～15个月，平均12个月。所有患者术后无伤口感染、神经损伤、关节脱位、和假体失效等，疗效评价以Constant Functional Score百分制为评价标准，结果优、良（80分以上）合计12例，中、差合计3例，优良率达到80 %.
3 讨论
肩关节是人身活动度度最大的关节，也是不稳定容易脱位的关节。肩关节是球形关节，肱骨头大而关节盂浅而小，关节的稳定性由骨性结构、关节囊、韧带、肌肉软组织完成，这些结构中最重要的部分是附着在大小结节之上的肩袖组织。肩关节置换手术核心是在保证肩关节稳定同时要最大程度保留活动度。
手术前通过影像学判断肱骨头骨折不愈合或肱骨头缺血坏死机率大时我们均一期行人工肩节置换手术。从治疗结果看，总体优良率也达到80%以上，病人主观满意程度较高，显示人工肱骨头置换是治疗老年的肱骨近端复杂骨折有效手段。对于年龄在50岁以下者，肱骨头有修复可能，关节置换手术当慎重。手术时间非常重要，文献报道肱骨近端骨折手术时间最好不能超过2周，时间太长关节粘连，增加手术难度且手术后关节的活动差。因此，我们认为手术应尽早进行，一般不超过10天。修复肩袖至关重要：肩袖在肩关节稳定性及功能性上扮很重要，大小结节及肩袖完整修复是使骨折后肩关节成为无痛、活动范围接近正常关节的关键，也是早期开始肩关节锻炼物质
基础[4]。手术中如结节能够重建应用钢丝将其固定肱骨上，粉碎后不能重建，用10号缝合线将肩袖固定于假体孔上，于外科颈植骨。早期合理肩关节锻炼是肩关节功能恢复重要手段：肩关节的结构特点决定了肱骨近端骨折，早期功能锻炼直接影响治疗效果，尽早肩关节锻炼是人工肱骨头置换后功能恢复重要治疗措施。早期活动能防止关节粘连、减少肌肉的萎缩、提高关节的活动度、加强肌肉力量[5]。
4、参考文献
[1] Neer CSⅡ.Displaced Proximal Humeral Fractures.partⅠ.Classification and Evaluation[J]. Bone Joint Surg（Am）， 1970， 52： 1 077.
[2] Neer CSⅡ.Displaced Proximal Humeral Fractures.partⅡ.Classification and Freatment of Threepart and Fourpart Displacement[J]. Bone Joint Surg（Am）， 1970， 52： 1 090.
[3] 姜春岩， 耿向苏， 王满宜，等.人工肩关节置换治疗复杂肱骨近端骨折[J]. 中华外科杂志， 2001， 39（11）： 887890.
[4] Lungershausen W， Bacho O， Lorenz CO. Locking Plate Osteoynthesis for Fractures of the Proximal Humerus[J]. Zentralbl Chir，2003，128（1）：28.
[5] 周来喜，许世存，郑廷忠，等.人工肱骨头置换及锁定接骨板治疗老年肱骨头粉碎性骨折的对比研究[J]. 中国骨与关节损伤杂志， 2005， 20（7）： 492493.
关键词：肱骨近端骨折；肩袖； 肱骨头置换
中图分类号：R816.8 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）8-096-01
肱骨近端粉碎性骨折多发于中老年骨质疏松患者，人工肱骨头置换术是治疗肱骨近端复杂骨折的有效治疗方法，术中合理处理肩袖术后早期开展肩关节功能锻炼是肩关节功能恢复的关键，我们共收治肱骨近端骨折病人37例，根据Neer分型对其中15例进行了人工肱骨头置换术，报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例15例，男6例，女9例，年龄55～78岁，平均68岁。其中因车祸外伤11例，因滑倒跌伤4例， 全部都为新鲜骨折。骨折按Neer分型[1，2]：15例为四部分骨折，都合并有大小结节撕脱，其中5例伴肱骨头前脱位，这5例中有3例同时合并臂丛神经损伤，所有病例均在伤后1 h～5 d入院，手术于伤后3～10 d内完成。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术治疗 采用臂丛麻醉，仰卧位，患側肩部垫高，麻醉成功后，采用Thompson入路，于胸大肌与三角肌间隙进入，逐层分离，显露骨折，术中仔细辨认大小结节，若合并大小结节撕脱性骨折应将大小结节及其上附着的肩袖用缝线标记，不要将肩袖与大小结节游离[，3]术中将肩胛下肌和胸大肌在肱骨止点部分切断并标记，术后缝合（不要破坏三角肌止点）。人工肱骨头置换均采用北京春立正达骨水泥型假体，根据术前X和CT片测量对比健侧肱骨头大小，选择合适假体。保持后倾30左右扩髓，安放假体时保持假体后倾30左右，并根据三角肌张力调节假体高度。术中仔细修复大小结节和肩袖：术中若仅为大小结节撕脱则用钢丝将其重建于肱骨上，若结节粉碎并与肩袖分离时，将肩袖用双10号线固定于假体上，检查关节活动度。
1.2.2 术后功能锻炼 术后常规三角巾悬吊，24h开始逐渐患肢等长肌肉收缩锻炼，患肘、腕、手的主动屈伸功能锻炼，术后第1周开始患肢被动钟摆锻炼，第3周后去除三角巾悬吊并行主动钟摆锻炼，逐渐开始主被动上举、外展，6～8周后X片有大小结节骨性愈合时渐开始肌肉力量训练，远期锻炼要持续8个月。
2 结果
.15例均获得随访，随访时间8～15个月，平均12个月。所有患者术后无伤口感染、神经损伤、关节脱位、和假体失效等，疗效评价以Constant Functional Score百分制为评价标准，结果优、良（80分以上）合计12例，中、差合计3例，优良率达到80 %.
3 讨论
肩关节是人身活动度度最大的关节，也是不稳定容易脱位的关节。肩关节是球形关节，肱骨头大而关节盂浅而小，关节的稳定性由骨性结构、关节囊、韧带、肌肉软组织完成，这些结构中最重要的部分是附着在大小结节之上的肩袖组织。肩关节置换手术核心是在保证肩关节稳定同时要最大程度保留活动度。
手术前通过影像学判断肱骨头骨折不愈合或肱骨头缺血坏死机率大时我们均一期行人工肩节置换手术。从治疗结果看，总体优良率也达到80%以上，病人主观满意程度较高，显示人工肱骨头置换是治疗老年的肱骨近端复杂骨折有效手段。对于年龄在50岁以下者，肱骨头有修复可能，关节置换手术当慎重。手术时间非常重要，文献报道肱骨近端骨折手术时间最好不能超过2周，时间太长关节粘连，增加手术难度且手术后关节的活动差。因此，我们认为手术应尽早进行，一般不超过10天。修复肩袖至关重要：肩袖在肩关节稳定性及功能性上扮很重要，大小结节及肩袖完整修复是使骨折后肩关节成为无痛、活动范围接近正常关节的关键，也是早期开始肩关节锻炼物质
基础[4]。手术中如结节能够重建应用钢丝将其固定肱骨上，粉碎后不能重建，用10号缝合线将肩袖固定于假体孔上，于外科颈植骨。早期合理肩关节锻炼是肩关节功能恢复重要手段：肩关节的结构特点决定了肱骨近端骨折，早期功能锻炼直接影响治疗效果，尽早肩关节锻炼是人工肱骨头置换后功能恢复重要治疗措施。早期活动能防止关节粘连、减少肌肉的萎缩、提高关节的活动度、加强肌肉力量[5]。
4、参考文献
[1] Neer CSⅡ.Displaced Proximal Humeral Fractures.partⅠ.Classification and Evaluation[J]. Bone Joint Surg（Am）， 1970， 52： 1 077.
[2] Neer CSⅡ.Displaced Proximal Humeral Fractures.partⅡ.Classification and Freatment of Threepart and Fourpart Displacement[J]. Bone Joint Surg（Am）， 1970， 52： 1 090.
[3] 姜春岩， 耿向苏， 王满宜，等.人工肩关节置换治疗复杂肱骨近端骨折[J]. 中华外科杂志， 2001， 39（11）： 887890.
[4] Lungershausen W， Bacho O， Lorenz CO. Locking Plate Osteoynthesis for Fractures of the Proximal Humerus[J]. Zentralbl Chir，2003，128（1）：28.
[5] 周来喜，许世存，郑廷忠，等.人工肱骨头置换及锁定接骨板治疗老年肱骨头粉碎性骨折的对比研究[J]. 中国骨与关节损伤杂志， 2005， 20（7）： 492493.