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摘要：目的：探讨内镜下套扎序贯硬化治疗食管静脉曲张的临床疗效。方法：将我院收治的120例食管静脉曲张患者随机分为3组，即EVL组，EVS组，EVL+EVS组，每组40例，比较3组患者成功止血率、再出血率、静脉曲张根除率以及并发症发生情况。结果：治疗后3组成功止血率比较无统计学差异（P>0.05），EVL+EVS组再出血率为5.00%，明显低于EVL组（P<0.05），EVL+EVS组静脉曲张根除率为90.00%，明显高于EVL组与EVS组（P<0.05）；EVL+EVS组并发症发生率为22.50%，明显低于EVS组，两组比较差异显著（P<0.05），EVL+EVS组与EVL组并发症比较无统计学差异（P>0.05）。结论：内镜下套扎序贯硬化治疗食管静脉曲张疗效显著，止血效果好、复发少、并发症少，值得临床推广应用。
关键词：套扎 硬化 食管静脉曲张
食管静脉曲张为消化内科常见急危重症，也是肝硬化门脉高压最为严重的并发症之一，出血量大、病情凶险，故病死率高。在其治疗上，及时有效地控制出血是临床急救的关键。近年来，随着内镜技术的发展，内镜治疗成为食管静脉曲张的首选治疗方案，目前国际上认可的主要有两种，即内镜下食管静脉曲张套扎（EVL）与内镜下食管静脉曲张硬化术（EVS）[1]，EVL与EVS在治疗食管静脉曲张时，具有疗效高且副作用小等优点，但单用时疗效欠佳。本研究通过对比发现EVL与EVS联合序贯治疗时可取长补短，疗效确切，现分析报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
将2011年3月～2014年5月来我院就诊的120例食管静脉曲张患者随机分为3组，每组40例。所有患者均有急性出血或近期出血（1周内），其中肝炎后肝硬化81例，酒精性肝硬化35例，胆汁淤积性肝硬化2例，病因不明肝硬化2例。内镜下食管静脉曲张程度，轻度15例，中度81例，重度24例。确其中EVL组男27例，女13例，年龄27～78岁，平均（50.8±6.3）岁，肝功能Chid-Pugh分级，A级12例，B级21例，C级7例，静脉曲张分级，轻度例，中度例，重度例；EVS组男25例，女15例，年龄28～77岁，平均（50.3±6.5）岁，肝功能Chid-Pugh分级，A级13例，B级19例，C级8例；EVL+EVS组男28例，女12例，年龄27～79岁，平均（51.2±6.7）岁，肝功能Chid-Pugh分级，A级10例，B级21例，C级9例。所有患者均无胃镜禁忌证，并排除门脉栓塞、肝癌者。3组患者在性别、年龄、肝功能分级等方面比较均无显著性差异，（P>0.05），具有临床可比性。
1.2 方法
术前常规止血、禁食、补液、吸氧，并做好血氧饱和度、血压、心率等监测。常规胃镜检查，观察曲张静脉部位与出血情况，安装六连发结扎器进行套扎治疗，从距离食管齿状线2cm处向口侧方向对准靶静脉，并自下而上螺旋式套扎，直至所有曲张静脉套扎完为止。2环之间相距约2～3cm，每次套扎6～12个环。取下套扎装置，向套扎曲张静脉内注射聚桂醇注射液，注射点为每条套扎曲张静脉2个套扎点之间，每点1～3ml，直至被注射静脉饱满变色，针眼无活动性涌血为止，每次硬化剂总剂量控制在35ml以内。硬化完毕后压迫食管10min，待无活动性出血后退镜。术后7～10d内镜复查，追加重复治疗直至曲张静脉完全消除。术后禁食24h，常规给予抗感染、降门静脉压、抑酸及对症支持治疗，密切观测患者生命体征。
1.3 观察指标
观察比较3组患者的成功止血率、再出血率、静脉曲张根除率以及并发症发生情况（发热、溃疡出血、食管狭窄、反应性胸膜炎）。
3. 讨论
食管静脉曲张破裂出血为肝硬化门脉高压常见严重并发症，其治疗的目的在于消除曲张静脉。EVL与EVS为内镜下治疗食管静脉曲张的两种常见方法，且各有优缺点。一般单用套扎治疗时仅能结扎粘膜与粘膜下层曲张静脉，故容易复发[2]。单纯硬化治疗时所需硬化剂剂量大，容易导致食管深大溃疡，可能引发治疗近期溃疡出血与远期食管狭窄，乃至食管穿孔等严重并发症[3]。对于重度食管静脉曲张患者来说，EVL更易套扎，不易出血，而轻度食管静脉曲张由于容易滑脱故套扎较困难。EVS在重度食管静脉曲张的治疗中拔针时容易出现针孔喷血，故对于重度食管静脉曲张患者，可先行EVL，等曲张静脉变细后再进行EVS治疗。治疗时先进行2～3次套扎，待静脉曲张明显缓解后再进行硬化治疗，以消除残余细小曲张静脉，起到彻底根除食管静脉曲张的作用[4]。本研究EVL与EVS序贯治疗后食管静脉曲张的根除率高达90.00%，显著高于两者单用时的根除率。EVL与EVS联合使用时二者可产生协同效应，且治疗时可减少硬化剂的使用量，使疗程缩短，降低复发。
此外，为提高治疗效果，治疗时有以下几点需要注意：①硬化穿刺针应呈30°角进针，如此可防止因进针角度过大诱发出血与食管穿孔。注射结束后用镜身压迫食管约10min后再退镜，可防止出血，同时能让硬化剂渗透到食管壁间的交通支，进而提高根治效果。②第一次硬化治疗应在套扎后5～7天进行，因为套扎后的前几天，套扎静脉内尽管已经形成血栓，但血栓仍未老化闭塞，故此时进行硬化治疗易闭塞穿孔静脉，乃至造成食管周围曲张静脉。③手术治疗应同时联合药物治疗以降低门脉压，减少复发。
本研究联合使用EVL与EVS序贯治疗后成功止血率高，再出血率低，食管静脉曲张根除率高，且并发症明显降低，值得临床推广应用。
参考文献：
[1] 中华医学会消化内镜学分会食管胃静脉曲张学组.消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案（2009年）[J].中华消化内镜杂志，2010，27（1）：1-4.
[2] 慕海连，高建飞.套扎治疗重度食管静脉曲张出血与肝功能Child-Pugh分级的关系研究[J].中华消化杂志，2011，31（6）：413-415.
[3] 蔡陈效，吴云林.聚桂醇注射治疗食管曲张静脉的临床应用分析[J].中国内镜杂志，2012，18（5）：466.
[4] 赵冬梅，安红军，贾珊珊.套扎环、组织胶及硬化剂治疗食管胃底静脉曲张的方案选择及其效果[J].中国组织工程研究与临床康复，2011，15（21）：3961-3964.
关键词：套扎 硬化 食管静脉曲张
食管静脉曲张为消化内科常见急危重症，也是肝硬化门脉高压最为严重的并发症之一，出血量大、病情凶险，故病死率高。在其治疗上，及时有效地控制出血是临床急救的关键。近年来，随着内镜技术的发展，内镜治疗成为食管静脉曲张的首选治疗方案，目前国际上认可的主要有两种，即内镜下食管静脉曲张套扎（EVL）与内镜下食管静脉曲张硬化术（EVS）[1]，EVL与EVS在治疗食管静脉曲张时，具有疗效高且副作用小等优点，但单用时疗效欠佳。本研究通过对比发现EVL与EVS联合序贯治疗时可取长补短，疗效确切，现分析报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
将2011年3月～2014年5月来我院就诊的120例食管静脉曲张患者随机分为3组，每组40例。所有患者均有急性出血或近期出血（1周内），其中肝炎后肝硬化81例，酒精性肝硬化35例，胆汁淤积性肝硬化2例，病因不明肝硬化2例。内镜下食管静脉曲张程度，轻度15例，中度81例，重度24例。确其中EVL组男27例，女13例，年龄27～78岁，平均（50.8±6.3）岁，肝功能Chid-Pugh分级，A级12例，B级21例，C级7例，静脉曲张分级，轻度例，中度例，重度例；EVS组男25例，女15例，年龄28～77岁，平均（50.3±6.5）岁，肝功能Chid-Pugh分级，A级13例，B级19例，C级8例；EVL+EVS组男28例，女12例，年龄27～79岁，平均（51.2±6.7）岁，肝功能Chid-Pugh分级，A级10例，B级21例，C级9例。所有患者均无胃镜禁忌证，并排除门脉栓塞、肝癌者。3组患者在性别、年龄、肝功能分级等方面比较均无显著性差异，（P>0.05），具有临床可比性。
1.2 方法
术前常规止血、禁食、补液、吸氧，并做好血氧饱和度、血压、心率等监测。常规胃镜检查，观察曲张静脉部位与出血情况，安装六连发结扎器进行套扎治疗，从距离食管齿状线2cm处向口侧方向对准靶静脉，并自下而上螺旋式套扎，直至所有曲张静脉套扎完为止。2环之间相距约2～3cm，每次套扎6～12个环。取下套扎装置，向套扎曲张静脉内注射聚桂醇注射液，注射点为每条套扎曲张静脉2个套扎点之间，每点1～3ml，直至被注射静脉饱满变色，针眼无活动性涌血为止，每次硬化剂总剂量控制在35ml以内。硬化完毕后压迫食管10min，待无活动性出血后退镜。术后7～10d内镜复查，追加重复治疗直至曲张静脉完全消除。术后禁食24h，常规给予抗感染、降门静脉压、抑酸及对症支持治疗，密切观测患者生命体征。
1.3 观察指标
观察比较3组患者的成功止血率、再出血率、静脉曲张根除率以及并发症发生情况（发热、溃疡出血、食管狭窄、反应性胸膜炎）。
3. 讨论
食管静脉曲张破裂出血为肝硬化门脉高压常见严重并发症，其治疗的目的在于消除曲张静脉。EVL与EVS为内镜下治疗食管静脉曲张的两种常见方法，且各有优缺点。一般单用套扎治疗时仅能结扎粘膜与粘膜下层曲张静脉，故容易复发[2]。单纯硬化治疗时所需硬化剂剂量大，容易导致食管深大溃疡，可能引发治疗近期溃疡出血与远期食管狭窄，乃至食管穿孔等严重并发症[3]。对于重度食管静脉曲张患者来说，EVL更易套扎，不易出血，而轻度食管静脉曲张由于容易滑脱故套扎较困难。EVS在重度食管静脉曲张的治疗中拔针时容易出现针孔喷血，故对于重度食管静脉曲张患者，可先行EVL，等曲张静脉变细后再进行EVS治疗。治疗时先进行2～3次套扎，待静脉曲张明显缓解后再进行硬化治疗，以消除残余细小曲张静脉，起到彻底根除食管静脉曲张的作用[4]。本研究EVL与EVS序贯治疗后食管静脉曲张的根除率高达90.00%，显著高于两者单用时的根除率。EVL与EVS联合使用时二者可产生协同效应，且治疗时可减少硬化剂的使用量，使疗程缩短，降低复发。
此外，为提高治疗效果，治疗时有以下几点需要注意：①硬化穿刺针应呈30°角进针，如此可防止因进针角度过大诱发出血与食管穿孔。注射结束后用镜身压迫食管约10min后再退镜，可防止出血，同时能让硬化剂渗透到食管壁间的交通支，进而提高根治效果。②第一次硬化治疗应在套扎后5～7天进行，因为套扎后的前几天，套扎静脉内尽管已经形成血栓，但血栓仍未老化闭塞，故此时进行硬化治疗易闭塞穿孔静脉，乃至造成食管周围曲张静脉。③手术治疗应同时联合药物治疗以降低门脉压，减少复发。
本研究联合使用EVL与EVS序贯治疗后成功止血率高，再出血率低，食管静脉曲张根除率高，且并发症明显降低，值得临床推广应用。
参考文献：
[1] 中华医学会消化内镜学分会食管胃静脉曲张学组.消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案（2009年）[J].中华消化内镜杂志，2010，27（1）：1-4.
[2] 慕海连，高建飞.套扎治疗重度食管静脉曲张出血与肝功能Child-Pugh分级的关系研究[J].中华消化杂志，2011，31（6）：413-415.
[3] 蔡陈效，吴云林.聚桂醇注射治疗食管曲张静脉的临床应用分析[J].中国内镜杂志，2012，18（5）：466.
[4] 赵冬梅，安红军，贾珊珊.套扎环、组织胶及硬化剂治疗食管胃底静脉曲张的方案选择及其效果[J].中国组织工程研究与临床康复，2011，15（21）：3961-3964.