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摘要：目的：讨论结节性甲状腺肿患者的外科诊疗。方法：根据患者的临床表现与检查结果结合进行诊断并治疗。结论：青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿，可以不给药物治疗，也不需手术治疗。应多食含碘丰富食物。手术方式应根据结节多少、大小、分布而决定。一般可行甲状腺叶次全切除术或全切除术，也可行近全甲状腺切除术。
关键词：结节性甲状腺肿；诊断；治疗【中图分类号】R653【文献标识码】B【文章编号】1672-8602（2014）02-0039-01
由于甲状腺非炎性和肿瘤性原因阻碍甲状腺激素合成，而导致垂体前叶分泌多量促甲状腺激素，使甲状腺代偿性肿大，称为单纯性甲状腺肿（simple goiter）。甲状腺可呈对称性或多结节性肿大，女性多见。甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，甲亢）系由多种病因引起的甲状腺功能增强，甲状腺激素分泌过多所致的临床综合征。其中Graves病（GD）又称毒性弥漫性甲状肿，是各种病因所致甲亢中最常见的一种，属器官特异性自身免疫性疾病。由于TH分泌过多，造成机体神经、循环、消化等系统兴奋性增高，代谢亢进。临床可表现为持续性心率增快，休息、睡眠及一般药物均不易使其减慢；怕热或有低热（一般不超过38℃）；多汗；食欲亢进而体重减轻；易激动、兴奋，手和舌的震颤；大便次数增多，稀糊状但不是腹泻；收缩压增高，舒张压正常或稍低，脉压增宽。绝大多数患者有程度不等的弥漫性、对称性甲状腺肿大，随吞咽动作上下移动；质软、无压痛、久病者较韧；肿大程度与甲亢轻重无明显关系；左右叶上下极可触及震颤，常可听到收缩期吹风样杂音或连续性收缩期增强的血管杂音，为诊断本病的重要体征。GD患者可伴有浸润性突眼，少数伴胫前黏液性水肿及指端粗厚。也可呈地方性分布，常因缺碘所致，又称地方性甲状腺肿（endemic goiter）。当病灶持续存在或反复恶化及缓解时，甲状腺不规则增生或再生，逐渐形成结节，则称为结节性甲状腺肿（nodular goiter），为甲状腺外科的常见疾病。下面将结节性甲状腺肿患者的外科诊疗分析汇报如下。
1临床表现
1.1甲状腺肿大，开始呈弥漫性、对称性，后出现单个或多个大小不等、质地不一的结节，呈不对称性。
1.2甲状腺结节可发生囊性变、坏死、出血、纤维化或钙化，囊内出血或囊性变可在短期内迅速增大，出现疼痛。
1.3结节生长缓慢，可随吞咽上下移动。随腺体增大和结节增多，可出现压迫症状：（1）气管压迫：出现堵塞感，呼吸不畅，甚至呼吸困难。气管可狭窄、弯曲移位或软化。（2）食管压迫：巨大甲状腺肿可伸入气管和食管之间，造成吞咽困难。（3）喉返神经压迫：出现声音嘶哑。（4）颈交感神经压迫：可出现Horner综合征（眼球下陷，瞳孔变小，眼睑下垂）。（5）上腔静脉压迫：上腔静脉综合征（单侧面部、颈部或上肢浮肿），往往由于胸骨后甲状腺肿压迫所致。
1.4部分病人可合并甲亢（毒性多结节性甲状腺肿），可出现甲亢症状，但比Graves病症状轻。
1.5部分病例的结节可恶变，出现质硬结节，甚至颈部淋巴结肿大。
2诊断要点
（1）多见于地方性甲状腺肿流行区，病程长，可数年或十数年。多见于成年女性。（2）甲状腺内可扪及单个或多个大小不等、质地不一的结节，甲状腺肿结节巨大者可伴有压迫症状，如气管压迫、声嘶、Horner综合征等。（3）少数可发生癌变，表现为近期肿块迅速增长，并出现恶性变体征。 （4）合并甲亢病例可表现为甲亢症状。（5）甲状腺功能基本正常，合并甲亢病例可出现T3、T4增高，吸131I率增高。（6）尿碘排泄减少，一般低于100ng/L，血浆蛋白结合碘（PBI）降低。（7）甲状腺球蛋白（Tg）升高，为衡量碘缺乏的敏感指针。'（8）B超检查可确定甲状腺的结节大小，证实甲状腺内囊性、实性或混合性多发结节的存在。B超引导下细针穿刺细胞学检查，诊断准确性更高。（9）放射性核素扫描可评估甲状腺功能状态，多数结节性甲状腺肿表现为温和凉结节。如出现热结节，表示该结节有自主功能。如发生冷结节，则应警惕恶性结节的存在。（10）CT、MRI有利于胸骨后甲状腺肿或纵隔甲状腺肿的诊断。当发现甲状腺结节时，最重要的是发现结节中是否有癌变，但大多数结节是良性的。甲状腺癌一般无甲状腺吸131I功能。若一个甲状腺结节经甲状腺片抑制治疗后结节缩小或消失，这一事实就基本上否认是癌症的可能。颈部淋巴结肿大固定，可怀疑癌症。男性患者发现有单个甲状腺结节应高度怀疑有癌变的可能。
3治疗方案及原则
3.1青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿，可以不给药物治疗，也不需手术治疗。应多食含碘丰富食物。
3.225岁以前年轻人弥漫性单纯性甲状腺肿者，可给以少量甲状腺素，以抑制垂体前叶促甲状腺激素的分泌。常用剂量为左旋甲状腺素50～100μg/d或甲状腺素片60～120mg/d，连服3～6个月。
3.3手术指征：（1）结节性甲状腺肿并有坏死、囊性变、出血，钙化者。（2）腺叶过于肿大，压迫气管、食管、喉返神经或交感神经节而引起临床症状者。（3）胸骨后甲状腺肿。（4）巨大甲状腺肿，影响工作生活者。（5）结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进者，应按甲亢术前严格准备后再行手术。（6）结节性甲状腺肿疑有恶变者。（7）为美观要求，病人迫切要求手术。 手术方式应根据结节多少、大小、分布而决定。一般可行甲状腺叶次全切除术或全切除术，也可行近全甲状腺切除术。如术中对可疑结节行冰冻切片检查证实为恶性，应行全甲状腺切除。
参考文献
[1] 方由仁；从甲亢误诊看TT-3、TT-4 RIA的临床应用[J]；放射免疫学杂志；1993年01期.
[2]王毓贵，于凤霞，陈秀元；238例患者血清T-3、T-4、rT-3、TSH、TMA、TGA联合检测阳性率分析[J]；放射免疫学杂志；1996年02期.
关键词：结节性甲状腺肿；诊断；治疗【中图分类号】R653【文献标识码】B【文章编号】1672-8602（2014）02-0039-01
由于甲状腺非炎性和肿瘤性原因阻碍甲状腺激素合成，而导致垂体前叶分泌多量促甲状腺激素，使甲状腺代偿性肿大，称为单纯性甲状腺肿（simple goiter）。甲状腺可呈对称性或多结节性肿大，女性多见。甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，甲亢）系由多种病因引起的甲状腺功能增强，甲状腺激素分泌过多所致的临床综合征。其中Graves病（GD）又称毒性弥漫性甲状肿，是各种病因所致甲亢中最常见的一种，属器官特异性自身免疫性疾病。由于TH分泌过多，造成机体神经、循环、消化等系统兴奋性增高，代谢亢进。临床可表现为持续性心率增快，休息、睡眠及一般药物均不易使其减慢；怕热或有低热（一般不超过38℃）；多汗；食欲亢进而体重减轻；易激动、兴奋，手和舌的震颤；大便次数增多，稀糊状但不是腹泻；收缩压增高，舒张压正常或稍低，脉压增宽。绝大多数患者有程度不等的弥漫性、对称性甲状腺肿大，随吞咽动作上下移动；质软、无压痛、久病者较韧；肿大程度与甲亢轻重无明显关系；左右叶上下极可触及震颤，常可听到收缩期吹风样杂音或连续性收缩期增强的血管杂音，为诊断本病的重要体征。GD患者可伴有浸润性突眼，少数伴胫前黏液性水肿及指端粗厚。也可呈地方性分布，常因缺碘所致，又称地方性甲状腺肿（endemic goiter）。当病灶持续存在或反复恶化及缓解时，甲状腺不规则增生或再生，逐渐形成结节，则称为结节性甲状腺肿（nodular goiter），为甲状腺外科的常见疾病。下面将结节性甲状腺肿患者的外科诊疗分析汇报如下。
1临床表现
1.1甲状腺肿大，开始呈弥漫性、对称性，后出现单个或多个大小不等、质地不一的结节，呈不对称性。
1.2甲状腺结节可发生囊性变、坏死、出血、纤维化或钙化，囊内出血或囊性变可在短期内迅速增大，出现疼痛。
1.3结节生长缓慢，可随吞咽上下移动。随腺体增大和结节增多，可出现压迫症状：（1）气管压迫：出现堵塞感，呼吸不畅，甚至呼吸困难。气管可狭窄、弯曲移位或软化。（2）食管压迫：巨大甲状腺肿可伸入气管和食管之间，造成吞咽困难。（3）喉返神经压迫：出现声音嘶哑。（4）颈交感神经压迫：可出现Horner综合征（眼球下陷，瞳孔变小，眼睑下垂）。（5）上腔静脉压迫：上腔静脉综合征（单侧面部、颈部或上肢浮肿），往往由于胸骨后甲状腺肿压迫所致。
1.4部分病人可合并甲亢（毒性多结节性甲状腺肿），可出现甲亢症状，但比Graves病症状轻。
1.5部分病例的结节可恶变，出现质硬结节，甚至颈部淋巴结肿大。
2诊断要点
（1）多见于地方性甲状腺肿流行区，病程长，可数年或十数年。多见于成年女性。（2）甲状腺内可扪及单个或多个大小不等、质地不一的结节，甲状腺肿结节巨大者可伴有压迫症状，如气管压迫、声嘶、Horner综合征等。（3）少数可发生癌变，表现为近期肿块迅速增长，并出现恶性变体征。 （4）合并甲亢病例可表现为甲亢症状。（5）甲状腺功能基本正常，合并甲亢病例可出现T3、T4增高，吸131I率增高。（6）尿碘排泄减少，一般低于100ng/L，血浆蛋白结合碘（PBI）降低。（7）甲状腺球蛋白（Tg）升高，为衡量碘缺乏的敏感指针。'（8）B超检查可确定甲状腺的结节大小，证实甲状腺内囊性、实性或混合性多发结节的存在。B超引导下细针穿刺细胞学检查，诊断准确性更高。（9）放射性核素扫描可评估甲状腺功能状态，多数结节性甲状腺肿表现为温和凉结节。如出现热结节，表示该结节有自主功能。如发生冷结节，则应警惕恶性结节的存在。（10）CT、MRI有利于胸骨后甲状腺肿或纵隔甲状腺肿的诊断。当发现甲状腺结节时，最重要的是发现结节中是否有癌变，但大多数结节是良性的。甲状腺癌一般无甲状腺吸131I功能。若一个甲状腺结节经甲状腺片抑制治疗后结节缩小或消失，这一事实就基本上否认是癌症的可能。颈部淋巴结肿大固定，可怀疑癌症。男性患者发现有单个甲状腺结节应高度怀疑有癌变的可能。
3治疗方案及原则
3.1青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿，可以不给药物治疗，也不需手术治疗。应多食含碘丰富食物。
3.225岁以前年轻人弥漫性单纯性甲状腺肿者，可给以少量甲状腺素，以抑制垂体前叶促甲状腺激素的分泌。常用剂量为左旋甲状腺素50～100μg/d或甲状腺素片60～120mg/d，连服3～6个月。
3.3手术指征：（1）结节性甲状腺肿并有坏死、囊性变、出血，钙化者。（2）腺叶过于肿大，压迫气管、食管、喉返神经或交感神经节而引起临床症状者。（3）胸骨后甲状腺肿。（4）巨大甲状腺肿，影响工作生活者。（5）结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进者，应按甲亢术前严格准备后再行手术。（6）结节性甲状腺肿疑有恶变者。（7）为美观要求，病人迫切要求手术。 手术方式应根据结节多少、大小、分布而决定。一般可行甲状腺叶次全切除术或全切除术，也可行近全甲状腺切除术。如术中对可疑结节行冰冻切片检查证实为恶性，应行全甲状腺切除。
参考文献
[1] 方由仁；从甲亢误诊看TT-3、TT-4 RIA的临床应用[J]；放射免疫学杂志；1993年01期.
[2]王毓贵，于凤霞，陈秀元；238例患者血清T-3、T-4、rT-3、TSH、TMA、TGA联合检测阳性率分析[J]；放射免疫学杂志；1996年02期.