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关键词：名医经验；顾旭；心绞痛；气血；辨证论治
中图分类号：R259.414.2 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2014）02-0114-01
目前，冠状动脉内支架植入术（PCI）后心绞痛复发主要原因有：①再发新的冠状动脉病变（如冠脉狭窄或痉挛）；②PCI治疗为不完全血运重建，还有其他冠脉病变狭窄未能解除；③PCI后再狭窄。对第一个原因可以再行冠状动脉造影检查，必要时再行PCI，但介入风险加大，也加重患者经济负担；而后两种情况往往病变较重，无法再行PCI，即使行PCI，效果也很差，甚至行冠脉搭桥治疗效果也不甚理想。
顾旭是本院心病二科及重症医学科主任，郑州市中医药学会理事，从事临床工作20余年，在治疗心血管病和老年病方面积累了丰富经验。近10余年来，顾旭主任对PCI后心绞痛患者进行了潜心研究，并以中医气血理论进行了综合防治，获得满意疗效。现将其相关临床经验总结如下。
1 辨证论治
1.1 病因病机
气血是人体中最重要的两种物质，气血功能运行失常，则容易诱发各种疾病，而PCI后心绞痛发作与此有很大的关系。王清任《医林改错·气血合脉说》阐述：“治病之要诀，在明白气血，无论外感内伤，要知初病伤人何物，不能伤脏腑，不能伤筋骨，不能伤皮肉，所伤者无非气血，气有虚实，实者邪气实，虚者正气虚……”血有亏瘀，血亏必有亏血之因，或吐血、衄血，或溺血、便血，或破伤流血过多，或崩漏、产后伤血过多，若血瘀，有血瘀之症可查。冠状动脉造影及支架植入术尽管是微创，但一样会造成损伤出血，气随血出，故介入术后患者多气血亏虚，气虚推动无力，血流瘀阻，发为血瘀。气血亏虚，正气不足，易感受寒邪，血得温而行，得寒则凝。《素问·调经论篇》云：“气血者，喜温而恶寒，寒则泣而不行，温则消而去之。”不论外寒或内寒，均能导致气血运行不畅，致瘀成疾。人的情志活动也与五脏密切相关。冠心病患者在进行经皮冠脉介入治疗干预时易发生焦虑、紧张、恐惧，可致气机不畅，气滞则血凝。肝主疏泄，调畅精神情志，调节气血津液运行。若肝疏泄功能失调，气郁化火，火盛伤阴，脉道不充，血行艰涩；若肝气横逆犯脾，脾失健运，湿浊内生，痰火扰心，烁血为瘀，皆可发为血瘀。总之，本病为本虚标实之证，以血瘀为根本。
依据临床表现，PCI后心绞痛可归属中医“胸痹心痛”范畴。顾主任认为，PCI后心绞痛虽病机复杂，但基本病机是心脉瘀阻，心肌失养，出现“不通则痛，不荣则痛”之证，治疗当以通、以荣为主，通即活血，荣即养心。
1.2 用药原则
因本病与一般胸痹心痛有所不同，故在选药方面主要考虑以下原因：①根据患者平素体质，选药宜平衡其阴阳气血之不足；②根据行PCI前的证型，知其病从所得，选药祛其邪气；③根据造影结果，结合患者平时生活习惯，建议其纠正不良生活习惯，如戒烟、戒酒，选药需顾护肺胃之气；④行PCI后，气血易伤，故本病以本虚为主，标实为次，用药宜扶正为主，兼顾祛邪，且应多选用药性平和之品，以防伤正。
具体用药：补气多用太子参、党参、黄芪等；养阴多用生地黄、麦冬、五味子、黄精、玉竹等；活血多用桃仁、红花、赤芍、川芎、丹参等；理气多选香附、佛手、陈皮、降香等；若有明显情志变化或兼郁证症状明显者，可选柴胡、郁金、枳壳等；清热多选栀子、黄芩、黄连、牡丹皮、莲子心等；化痰多选瓜蒌、贝母、半夏等；温阳用桂枝、附子、肉桂等。
1.3 强调生活调理
在治疗同时，顾主任常嘱患者低盐低脂饮食，戒烟限酒，保证充足睡眠，并对其进行心理疏导，消除其紧张、焦虑、恐惧等情绪。另外，根据患者具体条件，选择适宜的运动方式及运动量进行锻炼，如慢跑、散步、太极拳等，对胸痹心痛发作能起到较好的预防和控制作用。
2 典型病例
患者，男，75岁，2012年11月6日初诊。有糖尿病、高血压等病史。2年前，患者开始出现发作性胸闷、胸痛，常于活动后发作。在外院行冠状动脉造影示“三支病变”，诊断为冠心病心绞痛，行PCI，植入支架2枚，仍遗留有3～4处轻中度病变，术后予口服拜阿司匹林片、氯吡格雷片、阿托伐他汀钙片、硝酸异山梨酯片等，但仍时有劳力性心绞痛发作，近1年来不能进行日常活动，平素手脚发凉，复查造影示“支架内再狭窄50%”，未再行介入治疗。1周前无明显诱因再发胸闷、胸痛，动则加重，休息时也有发作。查患者舌质淡黯，苔白稍腻，脉弱。辨证：气虚血瘀兼有痰湿。在常规西药治疗基础上，予以益气活血化湿治疗。方选保元汤合桃仁红花煎加减：太子参6 g，黄芪15 g，肉桂3 g，当归15 g，桃仁12 g，红花10 g，牛膝15 g，赤芍15 g，川芎15 g，桔梗15 g，丹参10 g，瓜蒌15 g，炙甘草10 g，法半夏12 g，白术15 g，茯苓10 g，三七粉（冲）3 g。每日1剂，水煎分早晚服。嘱患者低盐低脂饮食、戒烟限酒，生活规律。服药1周后胸闷痛诸症明显缓解，但仍夜眠差，大便干，舌淡红，苔黄，脉弦。考虑上方温热药较多，故去肉桂、三七粉，加茯神12 g、枳实15 g，继服5剂后症状减轻，守方服药半个月后出院。1个月后复查，诸症皆除。后停服中药，继续西药基础治疗，随访半年无复发。
按：本案患者为行PCI后冠脉仍有轻中度病变且出现支架内再狭窄，故症状缓解不明显，仍有发作性胸闷痛，舌质淡黯，苔白稍腻，脉弱。考虑患者年高久病，耗伤气血，气虚则无以行血，血行不畅，气血瘀滞，瘀阻心脉发为本病；平素手足发凉，乃气虚不能温煦。位主要在心，与肺、脾、肾相关，证属本虚标实。治以益气活血、化湿止痛，方剂选用保元汤合桃仁红花煎加减。经2个多月守方加减治疗，获得满意疗效。
（收稿日期：2013-02-17，编辑：梅智胜）
中图分类号：R259.414.2 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2014）02-0114-01
目前，冠状动脉内支架植入术（PCI）后心绞痛复发主要原因有：①再发新的冠状动脉病变（如冠脉狭窄或痉挛）；②PCI治疗为不完全血运重建，还有其他冠脉病变狭窄未能解除；③PCI后再狭窄。对第一个原因可以再行冠状动脉造影检查，必要时再行PCI，但介入风险加大，也加重患者经济负担；而后两种情况往往病变较重，无法再行PCI，即使行PCI，效果也很差，甚至行冠脉搭桥治疗效果也不甚理想。
顾旭是本院心病二科及重症医学科主任，郑州市中医药学会理事，从事临床工作20余年，在治疗心血管病和老年病方面积累了丰富经验。近10余年来，顾旭主任对PCI后心绞痛患者进行了潜心研究，并以中医气血理论进行了综合防治，获得满意疗效。现将其相关临床经验总结如下。
1 辨证论治
1.1 病因病机
气血是人体中最重要的两种物质，气血功能运行失常，则容易诱发各种疾病，而PCI后心绞痛发作与此有很大的关系。王清任《医林改错·气血合脉说》阐述：“治病之要诀，在明白气血，无论外感内伤，要知初病伤人何物，不能伤脏腑，不能伤筋骨，不能伤皮肉，所伤者无非气血，气有虚实，实者邪气实，虚者正气虚……”血有亏瘀，血亏必有亏血之因，或吐血、衄血，或溺血、便血，或破伤流血过多，或崩漏、产后伤血过多，若血瘀，有血瘀之症可查。冠状动脉造影及支架植入术尽管是微创，但一样会造成损伤出血，气随血出，故介入术后患者多气血亏虚，气虚推动无力，血流瘀阻，发为血瘀。气血亏虚，正气不足，易感受寒邪，血得温而行，得寒则凝。《素问·调经论篇》云：“气血者，喜温而恶寒，寒则泣而不行，温则消而去之。”不论外寒或内寒，均能导致气血运行不畅，致瘀成疾。人的情志活动也与五脏密切相关。冠心病患者在进行经皮冠脉介入治疗干预时易发生焦虑、紧张、恐惧，可致气机不畅，气滞则血凝。肝主疏泄，调畅精神情志，调节气血津液运行。若肝疏泄功能失调，气郁化火，火盛伤阴，脉道不充，血行艰涩；若肝气横逆犯脾，脾失健运，湿浊内生，痰火扰心，烁血为瘀，皆可发为血瘀。总之，本病为本虚标实之证，以血瘀为根本。
依据临床表现，PCI后心绞痛可归属中医“胸痹心痛”范畴。顾主任认为，PCI后心绞痛虽病机复杂，但基本病机是心脉瘀阻，心肌失养，出现“不通则痛，不荣则痛”之证，治疗当以通、以荣为主，通即活血，荣即养心。
1.2 用药原则
因本病与一般胸痹心痛有所不同，故在选药方面主要考虑以下原因：①根据患者平素体质，选药宜平衡其阴阳气血之不足；②根据行PCI前的证型，知其病从所得，选药祛其邪气；③根据造影结果，结合患者平时生活习惯，建议其纠正不良生活习惯，如戒烟、戒酒，选药需顾护肺胃之气；④行PCI后，气血易伤，故本病以本虚为主，标实为次，用药宜扶正为主，兼顾祛邪，且应多选用药性平和之品，以防伤正。
具体用药：补气多用太子参、党参、黄芪等；养阴多用生地黄、麦冬、五味子、黄精、玉竹等；活血多用桃仁、红花、赤芍、川芎、丹参等；理气多选香附、佛手、陈皮、降香等；若有明显情志变化或兼郁证症状明显者，可选柴胡、郁金、枳壳等；清热多选栀子、黄芩、黄连、牡丹皮、莲子心等；化痰多选瓜蒌、贝母、半夏等；温阳用桂枝、附子、肉桂等。
1.3 强调生活调理
在治疗同时，顾主任常嘱患者低盐低脂饮食，戒烟限酒，保证充足睡眠，并对其进行心理疏导，消除其紧张、焦虑、恐惧等情绪。另外，根据患者具体条件，选择适宜的运动方式及运动量进行锻炼，如慢跑、散步、太极拳等，对胸痹心痛发作能起到较好的预防和控制作用。
2 典型病例
患者，男，75岁，2012年11月6日初诊。有糖尿病、高血压等病史。2年前，患者开始出现发作性胸闷、胸痛，常于活动后发作。在外院行冠状动脉造影示“三支病变”，诊断为冠心病心绞痛，行PCI，植入支架2枚，仍遗留有3～4处轻中度病变，术后予口服拜阿司匹林片、氯吡格雷片、阿托伐他汀钙片、硝酸异山梨酯片等，但仍时有劳力性心绞痛发作，近1年来不能进行日常活动，平素手脚发凉，复查造影示“支架内再狭窄50%”，未再行介入治疗。1周前无明显诱因再发胸闷、胸痛，动则加重，休息时也有发作。查患者舌质淡黯，苔白稍腻，脉弱。辨证：气虚血瘀兼有痰湿。在常规西药治疗基础上，予以益气活血化湿治疗。方选保元汤合桃仁红花煎加减：太子参6 g，黄芪15 g，肉桂3 g，当归15 g，桃仁12 g，红花10 g，牛膝15 g，赤芍15 g，川芎15 g，桔梗15 g，丹参10 g，瓜蒌15 g，炙甘草10 g，法半夏12 g，白术15 g，茯苓10 g，三七粉（冲）3 g。每日1剂，水煎分早晚服。嘱患者低盐低脂饮食、戒烟限酒，生活规律。服药1周后胸闷痛诸症明显缓解，但仍夜眠差，大便干，舌淡红，苔黄，脉弦。考虑上方温热药较多，故去肉桂、三七粉，加茯神12 g、枳实15 g，继服5剂后症状减轻，守方服药半个月后出院。1个月后复查，诸症皆除。后停服中药，继续西药基础治疗，随访半年无复发。
按：本案患者为行PCI后冠脉仍有轻中度病变且出现支架内再狭窄，故症状缓解不明显，仍有发作性胸闷痛，舌质淡黯，苔白稍腻，脉弱。考虑患者年高久病，耗伤气血，气虚则无以行血，血行不畅，气血瘀滞，瘀阻心脉发为本病；平素手足发凉，乃气虚不能温煦。位主要在心，与肺、脾、肾相关，证属本虚标实。治以益气活血、化湿止痛，方剂选用保元汤合桃仁红花煎加减。经2个多月守方加减治疗，获得满意疗效。
（收稿日期：2013-02-17，编辑：梅智胜）