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2003年夏，一个由联合国开发计划署、世界卫生组织和中国卫生部规划财务司、基层卫生与妇幼保健司共同合作开展的“中国农村合作医疗适宜实践模式”的研究项目基本完成，并提交了初步的报告书。在中国农村医疗网络经历了SARS的考验后，这份旨在研究中国农村医疗问题的报告格外引人注目。
其实，这样的研究并非从今年始。早在SARS爆发之前数年，国内外一些有识之士就对中国公共卫生状况，尤其是中国医疗卫生体系的低效和不平衡给予了密切的关注。
根据世界卫生组织今年春天完成的“中国医疗卫生评估”报告，中国医疗卫生条件的地区差异非常严重。东南沿海地区的卫生水平已经接近发达国家水平，但是西部地区的婴儿和儿童死亡率比东部沿海地区要高出三四倍，而且很多人死亡于很容易治疗和防疫的疾病，如产科病、婴儿破伤风、肺炎和腹泻。研究表明，关于产妇的统计数据也同样遵循这一地区模式，每10万名产妇中，上海仅有9.6个产妇死亡，而新疆和西藏的这一数字分别为161和466。统计数据还表明，结核病也是中国非常重要的一个疾病，西部的传染率要高于东部地区50％。
更为严重的是，到目前为止，90％的农村居民无法享受到任何一种社会医疗保障。1998年的数据表明，28.3％的村民所享受的普通医疗服务由于经济的原因逐年下降，63.7％的村民由于某种原因导致接受的医疗服务水平下降。很大一部分人因为经济方面的原因不得不退出必需的医疗服务，形成贫与病的恶性循环。
近年来，国际组织和中国政府共同开展了许多这方面的研究和试点项目。如20世纪90年代初期中国卫生部和美国兰德公司(RAND)利用世界银行贷款项目在四川眉山和简阳县开展农村健康保险试验，20世纪90年代中期世界卫生组织（WHO）开展的14个县的项目，联合国儿童基金会(UNICEF)开展的30个贫困县调查及10个贫困县的干预实验项目，国际卫生政策规划组织(IHPP)开展的三个贫困县项目，联合国开发计划署（UNDP）开展的农村卫生试点项目、世界银行贷款项目（卫生VIII扶贫项目）等等。
而刚刚完成的这个由联合国开发计划署提供13.2万美元资金支持、由世界卫生组织提供技术援助、由卫生部进行项目管理的这个旨在推动农民健康保障制度的发展的项目，是此类研究和调查的集大成者。
明确政府责任范围
该项研究根据各方面的调研发现，农村健康保障制度曲折发展的教训之一是认识上的不一致。
在20世纪80年代初期，曾经把合作医疗作为“左”的产物批判，至今有些基层干部还错误地认为合作医疗是搞平均主义、大锅饭，是计划经济的产物，不符合市场经济体制；有的基层干部认为看病是农民个人的事，政府不该管；有的人认为合作医疗不是社会保障，政府不应管；有的人认为农民对国家的税收贡献小，政府不必管；至于把合作医疗筹资认定为增加农民负担而停办的，也大有实例。
认识上的不一致必然导致制定和执行政策的不统一和不坚决，甚至反复多变。报告认为，重建农村医疗保健体系，首先要明确政府对此事的责任。
毫无疑问，凡针对保护农村人群健康开展的预防保健等公共卫生服务，应完全由政府负责，采取福利的保障方式，资金由各级财政供给。农村居民的医疗保障应采取具有保险性质的互助共济，风险共担的保障方式，资金由个人、集体和政府共同负担。贫困人口的医疗保障应采取救助的保障方式，资金由财政和社会捐助等方面共同承担。
报告认为，政府的职责范围，一是政策支持，二是宣传组织，三是资金投入，四是规范运行，五是监督管理。当前急需中央政府明确以下主要政策：
一是居民个人缴纳保费的政策。农村居民以家庭为单位自愿参加医疗保障制度，是否参加医疗保障制度要通过村民委员会一事一议，按集体意愿决定。
二是各级政府的投入政策。各级政府对农村医疗保障制度应量财力适当投入。根据调研结果和各地的做法，在经济中等发达水平地区，对已举办医疗保障制度的乡（镇），由省、地、县、乡（镇）四级政府各按每人每年1～5元投入为宜；经济发达地区可适当提高；经济欠发达地区由中央财政补助。政府投入一般情况下占基金总额的30％以上为宜，主要用于大病统筹基金。
三是集体投入政策。凡有集体经济组织的村或乡（镇）可用集体经济收入对本村或乡（镇）的医疗保障制度给予适当支持，鼓励乡镇企业资助农村医疗保障制度，对资助金额给予免税。
四是医疗保障制度中的预防保健服务筹资政策。要分清政府对公共卫生的责任，克服单纯从减轻政府负担角度将本应由政府负担的公共卫生费用，摊派到医疗保障制度基金中列支的倾向。
五是贫困人口缴纳保费的政策。克服将应由政府负责的医疗救助转嫁给农村居民负担的现象，避免不合理地增加参保居民的额外经济负担。
六是明确农村医疗保障制度经办机构。为了保证农村医疗保障制度的健康发展，应在县级职能部门和医疗保障制度稳定运行多年的乡镇成立经办机构，事业编制、人员和办公经费列入同级财政预算。
七是明确行政和地方立法政策。农村医疗保障制度无法可依，将使建立农村医疗保障制度步履维艰，在国家尚未立法的情况下，各级地方政府可制定行政法规。具备条件的地区，可通过地方人大立法，确保稳定运行。建议在适当时机组织专家进行农村医疗保障制度全国立法的研究和规划工作。
因地制宜选择发展模式
对于农村医保模式的选择，报告认为，鉴于中国农村社会经济发展不平衡，地区间差距较大，不同社会经济水平地区实行不同医疗保障模式是必然的，不宜规定统一固定模式。
在经济欠发达地区，由于居民和政府的筹资承受能力有限，尤其是贫困地区的居民和政府筹资能力极低，应选择建立以医疗救助为主的制度，并由中央和省级财政通过转移支付解决医疗救助资金的短缺。合作医疗只在具备一定筹资能力、且政府和群众积极性较高的地区举办。个人筹资一般不宜超过人均年收入的1％，医疗救助应覆盖所有农村的贫困线以下人口。
在经济发展中等水平地区，居民和政府都有一定的筹资能力，但承受能力有限，乡镇企业和第三产业处于发展初期，城镇化尚未形成。这些地区的个人筹资水平占人均收入1％～2％为宜。有条件的应吸收乡镇企业职工参加。在具有一定筹资能力，并积累一定管理经验的地区，可举办县、乡、村联办或县大病统筹医疗，提高抗风险能力。
此外，在政策上要鼓励各地根据当地实际不断完善和发展农村医疗保障制度，探索新的模式，如单一大病统筹医疗、乡镇企业统筹医疗、家庭账户与统筹结合、医疗救助、村民自治组织方式等。
监督不力、基金挪用、失信于民是农村合作医疗实施中的一个沉痛教训，应采取坚决措施，加强监管工作。根据各地经验，要从组织监督、民主监督和制度监督三个方面加以强化。组织监督是由县、乡两级人大牵头，审计部门和党的纪检部门参加，组成两级监督委员会，独立于合作医疗管理委员会之外，定期进行同级监督和上级监督；民主监督是实行基金账目公开，定期张榜公布，接受群众和媒体等方面的监督；制度监督是通过制定严格的规章制度，按制度办事。
从解决基础需要入手
2002年10月，中国举行了第一次农村医疗卫生会议。会议提出，要建立一个新的合作医疗卫生体系，政府将为实现这个计划投入人均20元的资金。
对于中国政府试图重新投资于农村医疗卫生，该报告表示极大的欢迎，并用很大的篇幅论述了新的合作医疗体系重建的问题。报告的参与者之一、哈佛大学卫生政策与管理系教授萧庆伦指出，对于重建农村合作医疗体系，首先需要明确中国农村真正需要的是什么。他认为，目前对中国农民来说，最重要的是恢复农村合作医疗体系中一度消失的基础医疗服务。
为了论证这个观点，萧庆伦和其他研究者准备今年9月份在西部几个省份的一些地区进行建立医疗保险体系的实验。耶鲁大学公共卫生和流行病学系王洪博士将帮助萧教授实施这个计划，他称这个项目是政府投入人均20元计划的一次模拟，涉及6万人。通过这种模拟，“我们将知道有多少人会自愿加入到这个计划中，各种投资方式的收益有多少，医疗服务是否会真的提高。”他说。
和萧庆伦的观点一致，这项计划着重于一般性的医疗服务，而不是去应付灾难性危机。王洪认为，中国政府目前所着力做的其实就是后者。对此，萧庆伦断言：“只有你具备了村级水平上的医疗服务基础，你才有可能有效地进行疾病预防。你需要一些人在村中对人们进行教育，你需要有人在村中监控医疗卫生条件。”
实际上，许多专家都指出，解决问题的关键并不是投入巨额资金或是先进的技术，而是首先转向那些切实可行的目标。为各个村庄购买复杂的医疗器械目前是不必要的，但是传播与预防有关的知识是非常必要的。
联合国开发计划署驻华代表克里斯汀·莱特娜（Kerstin Leitner）女士称，联合国鼓励将资金投向在生活质量意义上回报率更高的地方。她指出，卫生体系本应投入大量资源到基层医疗，但目前却有过分强调设备和技术的倾向。
她说：“当SARS肆无忌惮地冲击整个中国时，许多省都觉得他们缺乏大量的医疗设备。实际上他们最需要的是隔离疑似患者和确诊患者的知识和广东抗击SARS的经验，这可能比成千上万的人工呼吸机更加重要。”
这正是建筑在中国农村卫生状况现实基础上的专家们的共识：呼吸机和疾病控制中心无疑是必要的，但是它们不应当将公众的注意力从更加急需的地方转移出去。重新构建农民可以获取基础医疗服务的医疗卫生体系更为重要。
其实，这样的研究并非从今年始。早在SARS爆发之前数年，国内外一些有识之士就对中国公共卫生状况，尤其是中国医疗卫生体系的低效和不平衡给予了密切的关注。
根据世界卫生组织今年春天完成的“中国医疗卫生评估”报告，中国医疗卫生条件的地区差异非常严重。东南沿海地区的卫生水平已经接近发达国家水平，但是西部地区的婴儿和儿童死亡率比东部沿海地区要高出三四倍，而且很多人死亡于很容易治疗和防疫的疾病，如产科病、婴儿破伤风、肺炎和腹泻。研究表明，关于产妇的统计数据也同样遵循这一地区模式，每10万名产妇中，上海仅有9.6个产妇死亡，而新疆和西藏的这一数字分别为161和466。统计数据还表明，结核病也是中国非常重要的一个疾病，西部的传染率要高于东部地区50％。
更为严重的是，到目前为止，90％的农村居民无法享受到任何一种社会医疗保障。1998年的数据表明，28.3％的村民所享受的普通医疗服务由于经济的原因逐年下降，63.7％的村民由于某种原因导致接受的医疗服务水平下降。很大一部分人因为经济方面的原因不得不退出必需的医疗服务，形成贫与病的恶性循环。
近年来，国际组织和中国政府共同开展了许多这方面的研究和试点项目。如20世纪90年代初期中国卫生部和美国兰德公司(RAND)利用世界银行贷款项目在四川眉山和简阳县开展农村健康保险试验，20世纪90年代中期世界卫生组织（WHO）开展的14个县的项目，联合国儿童基金会(UNICEF)开展的30个贫困县调查及10个贫困县的干预实验项目，国际卫生政策规划组织(IHPP)开展的三个贫困县项目，联合国开发计划署（UNDP）开展的农村卫生试点项目、世界银行贷款项目（卫生VIII扶贫项目）等等。
而刚刚完成的这个由联合国开发计划署提供13.2万美元资金支持、由世界卫生组织提供技术援助、由卫生部进行项目管理的这个旨在推动农民健康保障制度的发展的项目，是此类研究和调查的集大成者。
明确政府责任范围
该项研究根据各方面的调研发现，农村健康保障制度曲折发展的教训之一是认识上的不一致。
在20世纪80年代初期，曾经把合作医疗作为“左”的产物批判，至今有些基层干部还错误地认为合作医疗是搞平均主义、大锅饭，是计划经济的产物，不符合市场经济体制；有的基层干部认为看病是农民个人的事，政府不该管；有的人认为合作医疗不是社会保障，政府不应管；有的人认为农民对国家的税收贡献小，政府不必管；至于把合作医疗筹资认定为增加农民负担而停办的，也大有实例。
认识上的不一致必然导致制定和执行政策的不统一和不坚决，甚至反复多变。报告认为，重建农村医疗保健体系，首先要明确政府对此事的责任。
毫无疑问，凡针对保护农村人群健康开展的预防保健等公共卫生服务，应完全由政府负责，采取福利的保障方式，资金由各级财政供给。农村居民的医疗保障应采取具有保险性质的互助共济，风险共担的保障方式，资金由个人、集体和政府共同负担。贫困人口的医疗保障应采取救助的保障方式，资金由财政和社会捐助等方面共同承担。
报告认为，政府的职责范围，一是政策支持，二是宣传组织，三是资金投入，四是规范运行，五是监督管理。当前急需中央政府明确以下主要政策：
一是居民个人缴纳保费的政策。农村居民以家庭为单位自愿参加医疗保障制度，是否参加医疗保障制度要通过村民委员会一事一议，按集体意愿决定。
二是各级政府的投入政策。各级政府对农村医疗保障制度应量财力适当投入。根据调研结果和各地的做法，在经济中等发达水平地区，对已举办医疗保障制度的乡（镇），由省、地、县、乡（镇）四级政府各按每人每年1～5元投入为宜；经济发达地区可适当提高；经济欠发达地区由中央财政补助。政府投入一般情况下占基金总额的30％以上为宜，主要用于大病统筹基金。
三是集体投入政策。凡有集体经济组织的村或乡（镇）可用集体经济收入对本村或乡（镇）的医疗保障制度给予适当支持，鼓励乡镇企业资助农村医疗保障制度，对资助金额给予免税。
四是医疗保障制度中的预防保健服务筹资政策。要分清政府对公共卫生的责任，克服单纯从减轻政府负担角度将本应由政府负担的公共卫生费用，摊派到医疗保障制度基金中列支的倾向。
五是贫困人口缴纳保费的政策。克服将应由政府负责的医疗救助转嫁给农村居民负担的现象，避免不合理地增加参保居民的额外经济负担。
六是明确农村医疗保障制度经办机构。为了保证农村医疗保障制度的健康发展，应在县级职能部门和医疗保障制度稳定运行多年的乡镇成立经办机构，事业编制、人员和办公经费列入同级财政预算。
七是明确行政和地方立法政策。农村医疗保障制度无法可依，将使建立农村医疗保障制度步履维艰，在国家尚未立法的情况下，各级地方政府可制定行政法规。具备条件的地区，可通过地方人大立法，确保稳定运行。建议在适当时机组织专家进行农村医疗保障制度全国立法的研究和规划工作。
因地制宜选择发展模式
对于农村医保模式的选择，报告认为，鉴于中国农村社会经济发展不平衡，地区间差距较大，不同社会经济水平地区实行不同医疗保障模式是必然的，不宜规定统一固定模式。
在经济欠发达地区，由于居民和政府的筹资承受能力有限，尤其是贫困地区的居民和政府筹资能力极低，应选择建立以医疗救助为主的制度，并由中央和省级财政通过转移支付解决医疗救助资金的短缺。合作医疗只在具备一定筹资能力、且政府和群众积极性较高的地区举办。个人筹资一般不宜超过人均年收入的1％，医疗救助应覆盖所有农村的贫困线以下人口。
在经济发展中等水平地区，居民和政府都有一定的筹资能力，但承受能力有限，乡镇企业和第三产业处于发展初期，城镇化尚未形成。这些地区的个人筹资水平占人均收入1％～2％为宜。有条件的应吸收乡镇企业职工参加。在具有一定筹资能力，并积累一定管理经验的地区，可举办县、乡、村联办或县大病统筹医疗，提高抗风险能力。
此外，在政策上要鼓励各地根据当地实际不断完善和发展农村医疗保障制度，探索新的模式，如单一大病统筹医疗、乡镇企业统筹医疗、家庭账户与统筹结合、医疗救助、村民自治组织方式等。
监督不力、基金挪用、失信于民是农村合作医疗实施中的一个沉痛教训，应采取坚决措施，加强监管工作。根据各地经验，要从组织监督、民主监督和制度监督三个方面加以强化。组织监督是由县、乡两级人大牵头，审计部门和党的纪检部门参加，组成两级监督委员会，独立于合作医疗管理委员会之外，定期进行同级监督和上级监督；民主监督是实行基金账目公开，定期张榜公布，接受群众和媒体等方面的监督；制度监督是通过制定严格的规章制度，按制度办事。
从解决基础需要入手
2002年10月，中国举行了第一次农村医疗卫生会议。会议提出，要建立一个新的合作医疗卫生体系，政府将为实现这个计划投入人均20元的资金。
对于中国政府试图重新投资于农村医疗卫生，该报告表示极大的欢迎，并用很大的篇幅论述了新的合作医疗体系重建的问题。报告的参与者之一、哈佛大学卫生政策与管理系教授萧庆伦指出，对于重建农村合作医疗体系，首先需要明确中国农村真正需要的是什么。他认为，目前对中国农民来说，最重要的是恢复农村合作医疗体系中一度消失的基础医疗服务。
为了论证这个观点，萧庆伦和其他研究者准备今年9月份在西部几个省份的一些地区进行建立医疗保险体系的实验。耶鲁大学公共卫生和流行病学系王洪博士将帮助萧教授实施这个计划，他称这个项目是政府投入人均20元计划的一次模拟，涉及6万人。通过这种模拟，“我们将知道有多少人会自愿加入到这个计划中，各种投资方式的收益有多少，医疗服务是否会真的提高。”他说。
和萧庆伦的观点一致，这项计划着重于一般性的医疗服务，而不是去应付灾难性危机。王洪认为，中国政府目前所着力做的其实就是后者。对此，萧庆伦断言：“只有你具备了村级水平上的医疗服务基础，你才有可能有效地进行疾病预防。你需要一些人在村中对人们进行教育，你需要有人在村中监控医疗卫生条件。”
实际上，许多专家都指出，解决问题的关键并不是投入巨额资金或是先进的技术，而是首先转向那些切实可行的目标。为各个村庄购买复杂的医疗器械目前是不必要的，但是传播与预防有关的知识是非常必要的。
联合国开发计划署驻华代表克里斯汀·莱特娜（Kerstin Leitner）女士称，联合国鼓励将资金投向在生活质量意义上回报率更高的地方。她指出，卫生体系本应投入大量资源到基层医疗，但目前却有过分强调设备和技术的倾向。
她说：“当SARS肆无忌惮地冲击整个中国时，许多省都觉得他们缺乏大量的医疗设备。实际上他们最需要的是隔离疑似患者和确诊患者的知识和广东抗击SARS的经验，这可能比成千上万的人工呼吸机更加重要。”
这正是建筑在中国农村卫生状况现实基础上的专家们的共识：呼吸机和疾病控制中心无疑是必要的，但是它们不应当将公众的注意力从更加急需的地方转移出去。重新构建农民可以获取基础医疗服务的医疗卫生体系更为重要。