论文部分内容阅读
摘要：目的：探讨利用可吸收线捆扎法治疗锤状指的方法和疗效。方法 对我科2013年3月至2014年6月我科进行手术治疗的锤状指患者分为A组和B组，A组采用可吸收线捆扎法修复，B组采用传统的克氏针固定法修复 观察术后各手指的功能恢复情况，并参照中华医学会手外科学会手部肌腱修复后评定标准，按手指总主动活动度（TAM）法检测伤手功能以评估疗效结果 B组患者 22例（22条肌腱），随访6-14个月，按TAM系统评定方法：优 4条，良 11条，可 4条，差 3条；优良率68.2%，A组患者 24例（24条肌腱），随访6-14个月，按TAM系统评定方法：优10条，良13 条，可1条，差0条；优良率为95.8%，两组差异具有统计学意义（χ2 =4.336，P=0.037），A组明显优于B组。结论：可吸收线捆扎法治疗锤状指方法简单，复发率低，并发症少，疗效满意。
关键词：锤状指；伸肌腱；肌腱修复
锤状指畸形临床常见，虽然治疗方法很多，但都存在一些不足之处，术后功能恢复程度常不能达到理想效果（1），应用可吸收线捆扎法治疗锤状指疗效满意，并发症少。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择2013 年3月至2014 年6月深圳市人民医院手显微外科锤状指患者A组24例，其中男 16例，女8 例；年龄14-59 岁；损伤指别：示指3指，中指3指，環指10指，小指8指，其中18例伴有撕脱骨折，6例不伴有撕脱骨折，17例闭合伤，7例开放伤；B组22例，其中男17例，女5例，损伤指别：示指4例，中指4例，环指9例，小指5例，22例均伴有撕脱骨折，均为闭合伤。两组受伤时间均在两周以内。
1.2 手术方法 A组：平卧位，患肢外展位，臂丛神经阻滞麻醉，闭合伤患指取远指间关节背侧行“u”形切口，形成舌形皮瓣，开放伤患指适当将原切口延长，显露肌腱近端和附着部，可见是否伴有止点撕脱骨折。清理断端间的血肿和肉芽组织。将远指间关节伸直至0度，伴有撕脱骨折的行骨折复位，自末节指骨斜行穿入l枚1.0mm的克氏针，固定远指间关节于伸直0度位。位。取4-0PDSII可吸收缝线（美国强生公司），行连续编织缝合近端肌腱，线两头保留相当长度。用0.8mm的克氏针在指骨基底原止点稍远处钻一骨性隧道，然后将一侧肌腱缝线自穿过骨隧道，收紧缝合线，伴有骨折可将骨折复位后收紧缝合线，骨折即可固定原位，然后即与对侧缝合线打结固定，两端缝合线即成环状。若有肌腱附着部残余，可先直接缝合肌腱断端，再行此法固定。术后无需外固定。2周后拆线，克氏针6周后拔除，即逐渐开始功能锻炼。
B组：单纯骨折切开复位克氏针内固定法：平卧位，患肢外展位，臂丛神经阻滞麻醉，闭合伤患指取远指间关节背侧行“u”形切口，形成舌形皮瓣，，显露肌腱近端和附着部，清理断端间的血肿和肉芽组织，将骨折复位后末节指骨过伸位，在指尖顺行向中节指骨方向穿入1.0mm克氏针，将远侧指尖关节固定过伸10°～15°，同时维持骨折固定，将另一枚直径0.8mm克氏针自复位撕脱骨折块背侧向前推进至末节指骨基底部，术后进侧指间关节屈曲30°～40°指骨夹板外固定，2周后拆除指骨夹板开始保护性功能锻炼；4周后拔除固定远侧指尖关节克氏针，并缓慢主动活动远侧指尖关节，此时严禁被动活动；6周后拔除另一枚固定撕脱骨折块克氏针；2月后开始被动屈曲远侧指尖关节。
1.3疗效评定 疗效评定采用TAM系统评定方法，即总主动活动度测定法（2）：将掌指关节（MP），近侧指间关节（PIP），远侧指间关节（DIP）主动屈曲度之和，减去各关节主动伸直受限度之和，即为该手指总的主动活动度（TAM）。各关节伸直以0°为准，过伸部分不计。优：活动范围正常；良：TAM>健侧度75%；可：TAM>健侧度50%；差：TAM<健侧度50%。
1.4统计学处理 采用spss13.0统计学软件对数据进行统计学处理，计数资料卡方检验，以p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果χ2 =4.336，P=0.037
2.1 两组术后疗效比较 两组全部随访6-14月，采用TAM系统评定方法评定疗效，A组优良率95.8%，B组优良率68.2%，A组明显优于B组（χ2 =4.336，P=0.037，p<0.05）。
3 讨论
以往对I区肌腱损伤的治疗报告很多（3）。对单纯I区肌腱损伤主张直接将远侧指间关节固定于过伸位，不采用手术治疗。而刘璠和侍德（4）从力学角度提出保守治疗疗效不佳，并详细分析了原因，同时提出高疗效应从力学角度出发，抓住两个关键点，即缩短负荷力臂即伸指肌腱愈合之前施以强大、持续、有效的过伸外力于远侧指间关节以抗拒屈曲因素，恢复伸指肌腱连续性，提高力学疗效。本文A组方法治疗锤状指是从提高疗效的力学观点出发，恢复肌腱长度并加强固定保持愈合期间有效的强度，完全达到生物力学要求，无相关并发症出现。
本法优点：此方法采用“u”型切口，由于顺行皮瓣切口，不影响皮肤血运，伤口愈合好，不出现皮肤坏死；在指间关节背侧，此切口不向远侧延长，不会刺激或损伤甲基质，不会影响指甲生长而出现指甲畸形；术后瘢痕粘连概率明显降低，切口充分暴露肌腱断端或骨折端，视野清晰，有利于骨折复位固定剂肌腱修复，
参考文献：
[1]冯江学，杨渊，马志芳，等I区伸肌腱断裂锤状指治疗效果不佳等原因分析（J）.广西医科大学学报2012，29（4）：628-628.
[2]梅林军
[3]刘育凤，黄金龙，张国庆，等.肌腱与指骨的加强固定治疗I区肌腱损伤（J）.中华手外科杂志，2004，20：32-33.
[4]刘璠，侍德.从力学角度探讨I区伸指肌腱断裂疗效不佳原因（J）.中华手外科杂志，2008，24：254.
关键词：锤状指；伸肌腱；肌腱修复
锤状指畸形临床常见，虽然治疗方法很多，但都存在一些不足之处，术后功能恢复程度常不能达到理想效果（1），应用可吸收线捆扎法治疗锤状指疗效满意，并发症少。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择2013 年3月至2014 年6月深圳市人民医院手显微外科锤状指患者A组24例，其中男 16例，女8 例；年龄14-59 岁；损伤指别：示指3指，中指3指，環指10指，小指8指，其中18例伴有撕脱骨折，6例不伴有撕脱骨折，17例闭合伤，7例开放伤；B组22例，其中男17例，女5例，损伤指别：示指4例，中指4例，环指9例，小指5例，22例均伴有撕脱骨折，均为闭合伤。两组受伤时间均在两周以内。
1.2 手术方法 A组：平卧位，患肢外展位，臂丛神经阻滞麻醉，闭合伤患指取远指间关节背侧行“u”形切口，形成舌形皮瓣，开放伤患指适当将原切口延长，显露肌腱近端和附着部，可见是否伴有止点撕脱骨折。清理断端间的血肿和肉芽组织。将远指间关节伸直至0度，伴有撕脱骨折的行骨折复位，自末节指骨斜行穿入l枚1.0mm的克氏针，固定远指间关节于伸直0度位。位。取4-0PDSII可吸收缝线（美国强生公司），行连续编织缝合近端肌腱，线两头保留相当长度。用0.8mm的克氏针在指骨基底原止点稍远处钻一骨性隧道，然后将一侧肌腱缝线自穿过骨隧道，收紧缝合线，伴有骨折可将骨折复位后收紧缝合线，骨折即可固定原位，然后即与对侧缝合线打结固定，两端缝合线即成环状。若有肌腱附着部残余，可先直接缝合肌腱断端，再行此法固定。术后无需外固定。2周后拆线，克氏针6周后拔除，即逐渐开始功能锻炼。
B组：单纯骨折切开复位克氏针内固定法：平卧位，患肢外展位，臂丛神经阻滞麻醉，闭合伤患指取远指间关节背侧行“u”形切口，形成舌形皮瓣，，显露肌腱近端和附着部，清理断端间的血肿和肉芽组织，将骨折复位后末节指骨过伸位，在指尖顺行向中节指骨方向穿入1.0mm克氏针，将远侧指尖关节固定过伸10°～15°，同时维持骨折固定，将另一枚直径0.8mm克氏针自复位撕脱骨折块背侧向前推进至末节指骨基底部，术后进侧指间关节屈曲30°～40°指骨夹板外固定，2周后拆除指骨夹板开始保护性功能锻炼；4周后拔除固定远侧指尖关节克氏针，并缓慢主动活动远侧指尖关节，此时严禁被动活动；6周后拔除另一枚固定撕脱骨折块克氏针；2月后开始被动屈曲远侧指尖关节。
1.3疗效评定 疗效评定采用TAM系统评定方法，即总主动活动度测定法（2）：将掌指关节（MP），近侧指间关节（PIP），远侧指间关节（DIP）主动屈曲度之和，减去各关节主动伸直受限度之和，即为该手指总的主动活动度（TAM）。各关节伸直以0°为准，过伸部分不计。优：活动范围正常；良：TAM>健侧度75%；可：TAM>健侧度50%；差：TAM<健侧度50%。
1.4统计学处理 采用spss13.0统计学软件对数据进行统计学处理，计数资料卡方检验，以p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果χ2 =4.336，P=0.037
2.1 两组术后疗效比较 两组全部随访6-14月，采用TAM系统评定方法评定疗效，A组优良率95.8%，B组优良率68.2%，A组明显优于B组（χ2 =4.336，P=0.037，p<0.05）。
3 讨论
以往对I区肌腱损伤的治疗报告很多（3）。对单纯I区肌腱损伤主张直接将远侧指间关节固定于过伸位，不采用手术治疗。而刘璠和侍德（4）从力学角度提出保守治疗疗效不佳，并详细分析了原因，同时提出高疗效应从力学角度出发，抓住两个关键点，即缩短负荷力臂即伸指肌腱愈合之前施以强大、持续、有效的过伸外力于远侧指间关节以抗拒屈曲因素，恢复伸指肌腱连续性，提高力学疗效。本文A组方法治疗锤状指是从提高疗效的力学观点出发，恢复肌腱长度并加强固定保持愈合期间有效的强度，完全达到生物力学要求，无相关并发症出现。
本法优点：此方法采用“u”型切口，由于顺行皮瓣切口，不影响皮肤血运，伤口愈合好，不出现皮肤坏死；在指间关节背侧，此切口不向远侧延长，不会刺激或损伤甲基质，不会影响指甲生长而出现指甲畸形；术后瘢痕粘连概率明显降低，切口充分暴露肌腱断端或骨折端，视野清晰，有利于骨折复位固定剂肌腱修复，
参考文献：
[1]冯江学，杨渊，马志芳，等I区伸肌腱断裂锤状指治疗效果不佳等原因分析（J）.广西医科大学学报2012，29（4）：628-628.
[2]梅林军
[3]刘育凤，黄金龙，张国庆，等.肌腱与指骨的加强固定治疗I区肌腱损伤（J）.中华手外科杂志，2004，20：32-33.
[4]刘璠，侍德.从力学角度探讨I区伸指肌腱断裂疗效不佳原因（J）.中华手外科杂志，2008，24：254.