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【中图分类号】R256. 1【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2014）09
【摘要】慢性咳嗽是呼吸科医生面临的常见临床问题，慢性咳嗽的诊断与治疗现状不容乐观。胃食管反流性咳嗽是导致慢性咳嗽的四大常见原因之一，临床诊治有待规范和加强。由于老年患者胃食管返流症状相对不典型，进一步增加了胃食管反流性咳嗽的诊断的难度。本文就胃食管反流性咳嗽的部分研究进展及老年患者的临床特点进行简要综述。
【关键词】胃食管反流，咳嗽，诊断，治疗
咳嗽是导致病人寻求医疗帮助的最常见症状，然而，由于咳嗽的原因复杂，导致误诊误治现象普遍存在[1]。胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是消化系统的常见疾病，也是导致慢性咳嗽的常见原因之一。由于老年人群咳嗽的原因较成人更加复杂，而且胃食管反流病症状相对不典型 ，进一步增加了胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal reflux cough，GERC）的诊断难度，本文就老年人群胃食管反流性咳嗽进行综述。
1 主要相关概念及定义
1.1胃食管反流病
胃内容物反流引起不适在人群中占有大约10%的比例，是导致病人就诊的常见原因，病人可能就诊于消化科，也可能就诊于呼吸科和耳鼻咽喉科。20世纪末以来，为了提高胃内容物反流的临床诊断和治疗水平，多个国家和地区先后制订了本国和本地区的专家共识或指南，但是，不同国家和地区的指南或专家共识在胃内容物反流性疾病的定义、诊断程序、治疗管理等方面存在不一致。
1.2 慢性咳嗽
咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，同时，咳嗽是内科病人就诊最常见的主诉。由于咳嗽的病程对诊断程序具有重要参考意义，临床上按症状持续时间将咳嗽分为急性咳嗽（时间<3周）、亚急性咳嗽（咳嗽3～8周）和慢性咳嗽（咳嗽>8周），也有的国家和地区只划分为急性咳嗽和慢性咳嗽。
就病因而言，普通感冒和急性气管-支气管炎是急性咳嗽的最常见疾病，感染后咳嗽、上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘是亚急性咳嗽的常见原因，而引起慢性咳嗽的原因比较复杂。为了优化诊治流程，咳嗽指南根据胸部X线检查有无异常将慢性咳嗽分为X线胸片有明确病变者（如肺炎、肺结核、支气管肺癌等）和X线胸片无明显异常者。通常将X线胸片无明显异常、以咳嗽为主或惟一症状的慢性咳嗽称为不明原因慢性咳嗽，简称慢性咳嗽。
1.3 胃食管反流性咳嗽
胃食管反流病除了引起烧心、反流、腹痛、胸痛等食管症状，还可以引起咳嗽、喉炎、哮喘等食管外症状。胃食管反流是不明原因慢性咳嗽的常见病因之一，蒙特利尔共识将胃食管反流性咳嗽界定为胃食管返流病导致的以咳嗽为主要表现的呼吸道症候群，中国咳嗽指南将GERC定义为"因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征" 。
2 胃食管反流性咳嗽的流行病学研究
来自不同年份、不同国家和地区的研究结果显示慢性不明原因慢性咳嗽的发病率存在较大差异，国内的研究开展较晚，广州呼吸病研究所在2004年就广州地区大学生进行了一项咳嗽流行病学研究，显示慢性咳嗽发病率为3.3% 。
咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸性粒细胞支气管炎和胃食管反流是不明原因慢性咳嗽的四大常见病因，占呼吸内科门诊不明原因慢性咳嗽病因的70%～95%。来自不同国家和地区的研究结果显示，不明原因慢性咳嗽的病因构成存在较大差异，其中胃食管反流性咳嗽约占所有慢性咳嗽病例的10%～40%，平均约占20%左右。
笔者认为，由于受到气候环境、生活习惯、身体机能状态等差异，地域、年龄、饮食习惯等都会影响一个人群的慢性咳嗽病因结构。
3 胃食管反流性咳嗽的机制
3.1 食管-支气管反射与气道神经源性炎症
食管和气管共同起源于胚胎前肠，调节咳嗽反射的部分迷走神经感觉纤维来自于食管，食管伤害感受器C纤维和气道感觉神经传人纤维的中枢均位于孤束核，而迷走神经通路是咳嗽反射的主要神经通路。
3.2 喉咽反流与微量误吸
胃内容物反流到近端食管并通过食管上端括约肌到达咽喉部，甚至进一步到达口腔、鼻腔、鼻窦、中耳，并可吸入气道，引起咽喉不适、咳嗽、声嘶、发音困难等临床症状，称为喉咽反流。喉咽反流在近年来受到耳鼻咽喉科医师的广泛关注，甚至有学者认为是胃食管反流之外的一种疾病，但是，2013年版的新胃食管反流病诊治指南已经明确将其界定到胃食管反流的范畴。胃内容物反流至咽部，一方面直接刺激咽部的咳嗽感受器引发咳嗽，另一方面，反流物被吸入气道引起气道炎症及气道高反应性，导致咳嗽。
3.3 食管运动功能失调
食管下端括约肌松弛和食管蠕动功能异常在儿童和老年人群中并不少见，一方面直接增加胃内容物反流和误吸的几率，另一方面导致食管清除反流物的能力减弱，进一步通过食管-支气管反射与气道神经源性炎症机制导致咳嗽。
4 胃食管反流性咳嗽的诊断和治疗
2006年版的蒙特利尔共识和2013年版的胃食管反流病诊断和治疗全球指南 均未就胃食管反流性咳嗽提出专门的诊断标准，中国咳嗽的诊断与治疗指南胃就食管反流性咳嗽给出了具体的诊断标准而且与2013年版全球指南推荐意见一致 ，本文限于篇幅不予赘述。
5 老年人群胃食管反流性咳嗽研究进展
胃食管反流性咳嗽流行病学
专门针对老年人群的咳嗽流行病学研究比较少见，近期一项来自韩国的研究报道了对汉城及周边1118名65岁以上老人的问卷调查结果，其中9.3% 的老人经常性咳嗽， 4.6% 有慢性持续咳嗽，7.3%的老人有夜间咳嗽，而且研究还发现老年人咳嗽的原因较成年人复杂 。
6小 结
胃食管返流病在人群中具有很高的发病率，除了引起烧心、反流、腹痛、胸痛等食管症状，还可以引起咳嗽、喉炎、哮喘等食管外症状，老年患者的临床症状相对不够典型。胃食管反流性咳嗽是导致慢性咳嗽的四大常见原因之一，机制涉及食管-支气管反射与气道神经源性炎症、喉咽反流与微量误吸、食管动力学异常等方面。熟悉老年患者胃食管反流病的临床特点，有助于及时正确作出胃食管反流性咳嗽的诊断并予以规范化治疗。
参考文献
[1]杨希， 江米足.胃食管反流性咳嗽发病机制的研究进展[J].中华儿科杂志. 2014， 52（2）：156-160.
[2]Barry DW， Vaezi MF. Laryngopharyngeal reflux： More questions than answers[J]. Cleve Clin J Med. 2010；77（5）：327-334.
[3]陈学香，夏向南. 老年人慢性咳嗽的病因诊断与治疗分析[J]. 中华保健医学杂志. 2008，10（2）： 131-132.
[4]庄蝶微. 76例老年人慢性咳嗽临床分析[J].世界中西医结合杂志. 2010，5（1）： 68-70.
【摘要】慢性咳嗽是呼吸科医生面临的常见临床问题，慢性咳嗽的诊断与治疗现状不容乐观。胃食管反流性咳嗽是导致慢性咳嗽的四大常见原因之一，临床诊治有待规范和加强。由于老年患者胃食管返流症状相对不典型，进一步增加了胃食管反流性咳嗽的诊断的难度。本文就胃食管反流性咳嗽的部分研究进展及老年患者的临床特点进行简要综述。
【关键词】胃食管反流，咳嗽，诊断，治疗
咳嗽是导致病人寻求医疗帮助的最常见症状，然而，由于咳嗽的原因复杂，导致误诊误治现象普遍存在[1]。胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是消化系统的常见疾病，也是导致慢性咳嗽的常见原因之一。由于老年人群咳嗽的原因较成人更加复杂，而且胃食管反流病症状相对不典型 ，进一步增加了胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal reflux cough，GERC）的诊断难度，本文就老年人群胃食管反流性咳嗽进行综述。
1 主要相关概念及定义
1.1胃食管反流病
胃内容物反流引起不适在人群中占有大约10%的比例，是导致病人就诊的常见原因，病人可能就诊于消化科，也可能就诊于呼吸科和耳鼻咽喉科。20世纪末以来，为了提高胃内容物反流的临床诊断和治疗水平，多个国家和地区先后制订了本国和本地区的专家共识或指南，但是，不同国家和地区的指南或专家共识在胃内容物反流性疾病的定义、诊断程序、治疗管理等方面存在不一致。
1.2 慢性咳嗽
咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，同时，咳嗽是内科病人就诊最常见的主诉。由于咳嗽的病程对诊断程序具有重要参考意义，临床上按症状持续时间将咳嗽分为急性咳嗽（时间<3周）、亚急性咳嗽（咳嗽3～8周）和慢性咳嗽（咳嗽>8周），也有的国家和地区只划分为急性咳嗽和慢性咳嗽。
就病因而言，普通感冒和急性气管-支气管炎是急性咳嗽的最常见疾病，感染后咳嗽、上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘是亚急性咳嗽的常见原因，而引起慢性咳嗽的原因比较复杂。为了优化诊治流程，咳嗽指南根据胸部X线检查有无异常将慢性咳嗽分为X线胸片有明确病变者（如肺炎、肺结核、支气管肺癌等）和X线胸片无明显异常者。通常将X线胸片无明显异常、以咳嗽为主或惟一症状的慢性咳嗽称为不明原因慢性咳嗽，简称慢性咳嗽。
1.3 胃食管反流性咳嗽
胃食管反流病除了引起烧心、反流、腹痛、胸痛等食管症状，还可以引起咳嗽、喉炎、哮喘等食管外症状。胃食管反流是不明原因慢性咳嗽的常见病因之一，蒙特利尔共识将胃食管反流性咳嗽界定为胃食管返流病导致的以咳嗽为主要表现的呼吸道症候群，中国咳嗽指南将GERC定义为"因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征" 。
2 胃食管反流性咳嗽的流行病学研究
来自不同年份、不同国家和地区的研究结果显示慢性不明原因慢性咳嗽的发病率存在较大差异，国内的研究开展较晚，广州呼吸病研究所在2004年就广州地区大学生进行了一项咳嗽流行病学研究，显示慢性咳嗽发病率为3.3% 。
咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸性粒细胞支气管炎和胃食管反流是不明原因慢性咳嗽的四大常见病因，占呼吸内科门诊不明原因慢性咳嗽病因的70%～95%。来自不同国家和地区的研究结果显示，不明原因慢性咳嗽的病因构成存在较大差异，其中胃食管反流性咳嗽约占所有慢性咳嗽病例的10%～40%，平均约占20%左右。
笔者认为，由于受到气候环境、生活习惯、身体机能状态等差异，地域、年龄、饮食习惯等都会影响一个人群的慢性咳嗽病因结构。
3 胃食管反流性咳嗽的机制
3.1 食管-支气管反射与气道神经源性炎症
食管和气管共同起源于胚胎前肠，调节咳嗽反射的部分迷走神经感觉纤维来自于食管，食管伤害感受器C纤维和气道感觉神经传人纤维的中枢均位于孤束核，而迷走神经通路是咳嗽反射的主要神经通路。
3.2 喉咽反流与微量误吸
胃内容物反流到近端食管并通过食管上端括约肌到达咽喉部，甚至进一步到达口腔、鼻腔、鼻窦、中耳，并可吸入气道，引起咽喉不适、咳嗽、声嘶、发音困难等临床症状，称为喉咽反流。喉咽反流在近年来受到耳鼻咽喉科医师的广泛关注，甚至有学者认为是胃食管反流之外的一种疾病，但是，2013年版的新胃食管反流病诊治指南已经明确将其界定到胃食管反流的范畴。胃内容物反流至咽部，一方面直接刺激咽部的咳嗽感受器引发咳嗽，另一方面，反流物被吸入气道引起气道炎症及气道高反应性，导致咳嗽。
3.3 食管运动功能失调
食管下端括约肌松弛和食管蠕动功能异常在儿童和老年人群中并不少见，一方面直接增加胃内容物反流和误吸的几率，另一方面导致食管清除反流物的能力减弱，进一步通过食管-支气管反射与气道神经源性炎症机制导致咳嗽。
4 胃食管反流性咳嗽的诊断和治疗
2006年版的蒙特利尔共识和2013年版的胃食管反流病诊断和治疗全球指南 均未就胃食管反流性咳嗽提出专门的诊断标准，中国咳嗽的诊断与治疗指南胃就食管反流性咳嗽给出了具体的诊断标准而且与2013年版全球指南推荐意见一致 ，本文限于篇幅不予赘述。
5 老年人群胃食管反流性咳嗽研究进展
胃食管反流性咳嗽流行病学
专门针对老年人群的咳嗽流行病学研究比较少见，近期一项来自韩国的研究报道了对汉城及周边1118名65岁以上老人的问卷调查结果，其中9.3% 的老人经常性咳嗽， 4.6% 有慢性持续咳嗽，7.3%的老人有夜间咳嗽，而且研究还发现老年人咳嗽的原因较成年人复杂 。
6小 结
胃食管返流病在人群中具有很高的发病率，除了引起烧心、反流、腹痛、胸痛等食管症状，还可以引起咳嗽、喉炎、哮喘等食管外症状，老年患者的临床症状相对不够典型。胃食管反流性咳嗽是导致慢性咳嗽的四大常见原因之一，机制涉及食管-支气管反射与气道神经源性炎症、喉咽反流与微量误吸、食管动力学异常等方面。熟悉老年患者胃食管反流病的临床特点，有助于及时正确作出胃食管反流性咳嗽的诊断并予以规范化治疗。
参考文献
[1]杨希， 江米足.胃食管反流性咳嗽发病机制的研究进展[J].中华儿科杂志. 2014， 52（2）：156-160.
[2]Barry DW， Vaezi MF. Laryngopharyngeal reflux： More questions than answers[J]. Cleve Clin J Med. 2010；77（5）：327-334.
[3]陈学香，夏向南. 老年人慢性咳嗽的病因诊断与治疗分析[J]. 中华保健医学杂志. 2008，10（2）： 131-132.
[4]庄蝶微. 76例老年人慢性咳嗽临床分析[J].世界中西医结合杂志. 2010，5（1）： 68-70.