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【摘要】 目的：分析在使用输尿管镜下钬激光治疗输尿管结石的过程中遇到的各种困难和失败的原因，积极寻找处理方法。方法：总结2003年5月-2012年7月期间使用输尿管硬镜行钬激光碎石，其中108例发生不同程度的进镜和碎石困难临床资料。结果：108例输尿管结石患者中，35例是由于输尿管开口异常（包括输尿管开口和壁内段狭窄32例、开口囊肿3例），23例结石被息肉包裹，27例输尿管上段结石合并结石下方输尿管扭曲狭窄。3例输尿管镜被输尿管钳包，进退镜困难。20例输尿管上段结石漂移至肾盂。结论：输尿管镜下钬激光碎石治疗输尿管结石中有进镜受阻，碎石困难，结石容易返回到肾盂内等困难，正确的处理，可以提高手术的有效性和安全性，降低手术的风险。
【关键字】 输尿管结石； 输尿管硬镜； 钬激光
输尿管硬镜下配合钬激光或者气压弹道碎石术是目前治疗输尿管结石的主要微创治疗方法之一，代替了原来许多需要开放手术和ESWL术治疗的输尿管结石。本研究对于其处理方法进行探讨和总结，以提高微创手术的成功率和降低手术的风险，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 在2003年5月-2012年7月期间用输尿管硬镜钬激光碎石术治疗输尿管结石取得了满意的疗效，但其中108例在进镜和碎石过程中出现了不同程度的困难，其中男86例，女22例，年龄23～68岁，平均36.2岁。结石位于中下段62例，上段46例，结石直径约0.6～2.0 cm，平均1.1 cm。患者入院后均行B超、KUB、IVP或者CT等检查明确诊断。患者术前均做好三大常规、肝肾功能及血糖、电解质、出凝血时间、心电图和胸片等检查。
1.2 手术仪器 德国多尼尔公司钬激光机（30 W），无锡大华公司钬激光机（45 W）。Wolf F8/9.8和Wolf F6.8/8输尿管硬镜。国产的低压灌注泵，Cock公司生产勺形套石篮，M亲水血管造影导丝，F4输尿管导管。
1.3 手术方法 所有的患者均在椎管内麻醉或者全身麻醉下手术，患者取截石位，术中依据结石位置调节采用头高足低位和/或术侧下肢稍下垂（Motola 体位）。首先经尿道插入F8的红色单腔导尿管进入膀胱，然后在其引导直视下经尿道进镜入膀胱，找到患侧的输尿管开口，在亲水导丝或者输尿管导管的指引下，采用旋转进镜法，通过输尿管的壁内段，在导丝的指引下缓慢进镜，到达结石下方，使用钬激光1.0～2.5 J/8～10 Hz将结石碎为直径<2 mm碎块。术后常规放置F5～7的双J管2～4周，如有狭窄或者穿孔放管时间延长至4～8周，保留导尿1～2 d。术后第2天复查KUB。
2 结果
2.1 输尿管开口异常35例，其中输尿管开口狭小20例，行输尿管开口扩张术，在导丝指引下行输尿管扩张管扩张后进入，壁内段狭窄12例，其中有7例给予F8的输尿管扩张管扩张后采用F6.8/8硬性输尿管镜进入，有5例仍然无法进入在导丝的指引下置入F5的双J管，两周后二期手术碎石成功。有3例为输尿管开口囊肿，用电切镜去除囊肿壁或者用导丝挑破囊肿后进入。
2.2 输尿管结石被息肉包裹23例，其中包括结石下方息肉增生和在碎石的过程中发现结石缝隙之间有息肉生长。
2.3 输尿管上段结石合并下方扭曲狭窄27例，通过改变体位，托起肾脏，使用扩张器及输尿管硬镜扩张成功15例，4例使用钬激光切开狭窄环后进入，4例插入导丝，置入双J管后，二期ESWL术后治愈。3例单纯置入双J管，二期两周后再次钬激光碎石成功。1例输尿管穿孔后改开放手术输尿管切开取石术后治愈。
2.4 输尿管上段结石漂移至肾盂20例。在术中使用cock公司生产勺形套石篮的情况下，仍然有20例结石有部分碎块漂移至肾盂，并且其中碎块>5 mm，跟进肾盂成功碎石10例，另外10例置入双J管后，后行ESWL术，击碎结石排出。
3 讨论
随着我国腔内泌尿外科的飞速发展，输尿管镜下钬激光腔内碎石治疗输尿管结石已经被证实是一种安全有效的治疗方法[1]。钬激光（holmium：YAG laser）是目前众多外科手术用激光中较新的一种、为脉冲式激光，工作介质是包含在钇铝石榴石晶体中的钬，波长为2100 nm，可通过软光纤传送，特别适合泌尿外科的腔内手术。其具有以下特点：组织穿透度浅<0.4 mm，可用于精确的外科切割和止血；高能脉冲式固体激光、脉冲持续时间仅为0.25 ms、远小于组织的传导热时间（1 ms）。在如此短的时间内，激光的峰值功率高达10～20 kW，足以粉碎各种成分的结石[2]，同时其对软组织具有汽化、切割和止血等功能，对输尿管腔内出血、息肉、狭窄可同时进行处理。钬激光和输尿管硬镜的有机结合成为治疗输尿管结石的首选。但是在临床工作中，行输尿管镜检查和治疗的过程中，也出现了一些进镜和碎石等方面的困难，甚至导致一些严重的并发症，如输尿管黏膜损伤、穿孔、输尿管撕脱等的发生，导致手术失败，患者承担不必要的后果，所以该问题值得探讨。
输尿管进镜受阻是行输尿管碎石失败的一个重要的原因，通常分为输尿管镜端进入输尿管开口困难和进入输尿管后上行困难两种[3]。当输尿管开口狭小、导丝能够插入输尿管时，可以使用输尿管扩张管逐号扩张至F8～F10，然后在直视下进镜，不能插入导丝可以使用电切镜切除输尿管开口前壁0.5～1.0 cm扩大开口[4]，对于输尿管开口囊肿，可以使用电切镜切除膀胱内部分囊壁，或者使用导丝沿开口扩大囊壁后进入。输尿管壁内段结石常给进镜带来极大的困难，可先行输尿管导管试插，若不能试插成功，则改用碎石杆或紧闭的取石钳试推结石，结石松动后进镜，然后边碎石边进镜；如结石不容易推动，则试用碎石杆顶到结石后碎石或者钬激光碎石，此时手感一定要好，防止碎石击穿输尿管[5]。输尿管下段和壁内段狭窄，无法扩张后进入，可以考虑在导丝的指引下插入F5的双J管，可以主动扩张输尿管的缩窄环，半月后二期手术可以提高手术的成功率[6]，输尿管镜在输尿管内前进时如感阻力较大，可能为输尿管痉挛所致，此时可自输尿管镜入水口注入1%利多卡因20～40 ml于输尿管内保留5 min，用以松弛输尿管；亦可加大液压灌注泵的水压及流速以扩张输尿管壁，必要时可改全身麻醉，保证输尿管镜顺利进出输尿管[7]。在输尿管镜进镜遇到阻力较大、明显输尿管狭窄和迂曲较重时不能强行进镜，可以适当旋转输尿管镜镜身，必要时放弃手术留置双J管可能是最好的选择[8]。 输尿管息肉为非上皮性良性肿瘤，其发病机制可能与输尿管梗阻、创伤、慢性炎症、内分泌紊乱及发育不良等有关，当输尿管结石梗阻于同一部位半年以上均可以导致息肉增生，结石伴息肉发生率为4.5%，息肉包绕结石不仅影响手术视野和术中碎石，而且影响术后排石。通常处理办法是：首先加压注水，扩大管腔，钳夹息肉再取石或用钬激光沿梗阻段输尿管方向在输尿管中心切割息肉和组织，边切割边寻找正常通道，切割时要保持视野清晰，避免可能形成假道或致输尿管穿孔，发现结石后行碎石治疗，结石松动后上推结石离开嵌顿处，窥镜前端跨过息肉处，在其上方扩张的管腔内碎石、取石。用取石钳尽可能将结石碎块取尽。息肉可以不处理，在亲水导丝引导下置入F5～F7双J 管，1～2周后拔出，如有输尿管损伤者，可放置4～6周[9]。
输尿管上段结石目前有四种常见的处理方法，分别为输尿管镜腔内碎石术、ESWL术、PCNL术、腹腔镜切开取石术。每种方法的处理各有利弊，在这些处理方法中，只要输尿管镜钬激光腔内碎石处理得当，仍然会有很好的疗效。防止结石的漂移和漂移后的进一步处理是其中重要的一环。防止结石上移的方法是：输尿管镜进入输尿管后停止冲水在导丝引导下随输尿管的蠕动波逐步推镜，视野不清时可用较少灌注液体流量，在碎石过程中注意调节灌注压力及时放出灌注液以避免结石远端高压。碎石时激光光纤不宜直接对准结石下端，而是对准侧面碎石，通道建立后，可以考虑置入勺状阻石篮，可降低结石被上推至肾盂内的几率，从而提高上段输尿管结石的碎石成功率[10]。见结石上移后，用取石钳夹住结石拖下再碎石；碎石时采用低能量高频率的方式碎石结石移位的幅度较小。另外，头高臀低位、三爪钳固定结石后碎石，也可减少或避免结石上移。一旦结石移位至肾内，可改头低臀高位并将手术床向健侧倾斜，争取机会在肾内继续碎石或改用经皮肾镜碎石或者置管后行ESWL碎石排石。对于结石直径>1 cm的结石梗阻合并感染，碎石时不强求一期完全取尽结石，可以部分打通后，置入双J管，二期再选择相应的治疗方法[11]。
总之，输尿管镜下钬激光腔内碎石术是治疗输尿管结石的一种理想方法。虽然有诸多原因可能增加手术难度，但是熟练操作，灵活应用各种辅件可以有效提高手术成功率，减少手术的并发症。
参考资料
[1]孙颖浩，王林辉，廖国强，等.气压弹道碎石术与钬激光碎石术治疗输尿管结石的比较[J].中华泌尿外科杂志，2001，22（3）：1451.
[2] Wollin T I M A，Razvi H A，Denstedt J D.Identifying stone composition using infrared analysis of filtered urine after ureteroscopic lithotripsy[J].Journal of endourology，1999，13（7）：499-503.
[3]赵利，杨昌勋，王佳兴.输尿管镜手术上镜困难原因与处理[J].中国现代手术学杂志，2011，15（1）：52-54.
[4]涂传全，孙颖浩，王锡智，等.钬激光治疗输尿管结石中复杂问题及对策（附564例报告）[J].医学理论与实践，2007，20（1）：16-18.
[5]汤志灵，沈瑞林.输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管末端结石[J].中国内镜杂志，2007，2（2）：202-203.
[6]潘家骅，薛蔚，陈海戈，等.复杂输尿管条件下的分期输尿管镜术[J].中华泌尿外科杂志，2011，32（6）：396-398.
[7]赵永斌，胡卫列，吕军，等.输尿管镜下钬激光碎石术中并发输尿管穿孔原因及对策[J].中国内镜杂志，2008，14（2）：125-127.
[8]于安，赵彦良，卢慕峻，等.输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石临床分析[J].中国全科医学，2011，14（2）：665.
[9]付应波，陈忠，周渝，等.高功率钬激光治疗输尿管结石并息肉梗阻（附66例临床分析）[J].中国内镜杂志，2009，15（3）：332-333.
[10]杨玉成，陈群，丁睿，等.输尿管镜下钬激光配合勺状套石篮治疗上段输尿管结石[J].中国内镜杂志，2010，16（10）：1075-1076.
[11]单斗联，屠民琦.输尿管镜碎石治疗输尿管结石合并脓肾的体会[J].中国医学创新，2012，9（12）：27-28.
（收稿日期：2013-04-12） （本文编辑：欧丽）
【关键字】 输尿管结石； 输尿管硬镜； 钬激光
输尿管硬镜下配合钬激光或者气压弹道碎石术是目前治疗输尿管结石的主要微创治疗方法之一，代替了原来许多需要开放手术和ESWL术治疗的输尿管结石。本研究对于其处理方法进行探讨和总结，以提高微创手术的成功率和降低手术的风险，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 在2003年5月-2012年7月期间用输尿管硬镜钬激光碎石术治疗输尿管结石取得了满意的疗效，但其中108例在进镜和碎石过程中出现了不同程度的困难，其中男86例，女22例，年龄23～68岁，平均36.2岁。结石位于中下段62例，上段46例，结石直径约0.6～2.0 cm，平均1.1 cm。患者入院后均行B超、KUB、IVP或者CT等检查明确诊断。患者术前均做好三大常规、肝肾功能及血糖、电解质、出凝血时间、心电图和胸片等检查。
1.2 手术仪器 德国多尼尔公司钬激光机（30 W），无锡大华公司钬激光机（45 W）。Wolf F8/9.8和Wolf F6.8/8输尿管硬镜。国产的低压灌注泵，Cock公司生产勺形套石篮，M亲水血管造影导丝，F4输尿管导管。
1.3 手术方法 所有的患者均在椎管内麻醉或者全身麻醉下手术，患者取截石位，术中依据结石位置调节采用头高足低位和/或术侧下肢稍下垂（Motola 体位）。首先经尿道插入F8的红色单腔导尿管进入膀胱，然后在其引导直视下经尿道进镜入膀胱，找到患侧的输尿管开口，在亲水导丝或者输尿管导管的指引下，采用旋转进镜法，通过输尿管的壁内段，在导丝的指引下缓慢进镜，到达结石下方，使用钬激光1.0～2.5 J/8～10 Hz将结石碎为直径<2 mm碎块。术后常规放置F5～7的双J管2～4周，如有狭窄或者穿孔放管时间延长至4～8周，保留导尿1～2 d。术后第2天复查KUB。
2 结果
2.1 输尿管开口异常35例，其中输尿管开口狭小20例，行输尿管开口扩张术，在导丝指引下行输尿管扩张管扩张后进入，壁内段狭窄12例，其中有7例给予F8的输尿管扩张管扩张后采用F6.8/8硬性输尿管镜进入，有5例仍然无法进入在导丝的指引下置入F5的双J管，两周后二期手术碎石成功。有3例为输尿管开口囊肿，用电切镜去除囊肿壁或者用导丝挑破囊肿后进入。
2.2 输尿管结石被息肉包裹23例，其中包括结石下方息肉增生和在碎石的过程中发现结石缝隙之间有息肉生长。
2.3 输尿管上段结石合并下方扭曲狭窄27例，通过改变体位，托起肾脏，使用扩张器及输尿管硬镜扩张成功15例，4例使用钬激光切开狭窄环后进入，4例插入导丝，置入双J管后，二期ESWL术后治愈。3例单纯置入双J管，二期两周后再次钬激光碎石成功。1例输尿管穿孔后改开放手术输尿管切开取石术后治愈。
2.4 输尿管上段结石漂移至肾盂20例。在术中使用cock公司生产勺形套石篮的情况下，仍然有20例结石有部分碎块漂移至肾盂，并且其中碎块>5 mm，跟进肾盂成功碎石10例，另外10例置入双J管后，后行ESWL术，击碎结石排出。
3 讨论
随着我国腔内泌尿外科的飞速发展，输尿管镜下钬激光腔内碎石治疗输尿管结石已经被证实是一种安全有效的治疗方法[1]。钬激光（holmium：YAG laser）是目前众多外科手术用激光中较新的一种、为脉冲式激光，工作介质是包含在钇铝石榴石晶体中的钬，波长为2100 nm，可通过软光纤传送，特别适合泌尿外科的腔内手术。其具有以下特点：组织穿透度浅<0.4 mm，可用于精确的外科切割和止血；高能脉冲式固体激光、脉冲持续时间仅为0.25 ms、远小于组织的传导热时间（1 ms）。在如此短的时间内，激光的峰值功率高达10～20 kW，足以粉碎各种成分的结石[2]，同时其对软组织具有汽化、切割和止血等功能，对输尿管腔内出血、息肉、狭窄可同时进行处理。钬激光和输尿管硬镜的有机结合成为治疗输尿管结石的首选。但是在临床工作中，行输尿管镜检查和治疗的过程中，也出现了一些进镜和碎石等方面的困难，甚至导致一些严重的并发症，如输尿管黏膜损伤、穿孔、输尿管撕脱等的发生，导致手术失败，患者承担不必要的后果，所以该问题值得探讨。
输尿管进镜受阻是行输尿管碎石失败的一个重要的原因，通常分为输尿管镜端进入输尿管开口困难和进入输尿管后上行困难两种[3]。当输尿管开口狭小、导丝能够插入输尿管时，可以使用输尿管扩张管逐号扩张至F8～F10，然后在直视下进镜，不能插入导丝可以使用电切镜切除输尿管开口前壁0.5～1.0 cm扩大开口[4]，对于输尿管开口囊肿，可以使用电切镜切除膀胱内部分囊壁，或者使用导丝沿开口扩大囊壁后进入。输尿管壁内段结石常给进镜带来极大的困难，可先行输尿管导管试插，若不能试插成功，则改用碎石杆或紧闭的取石钳试推结石，结石松动后进镜，然后边碎石边进镜；如结石不容易推动，则试用碎石杆顶到结石后碎石或者钬激光碎石，此时手感一定要好，防止碎石击穿输尿管[5]。输尿管下段和壁内段狭窄，无法扩张后进入，可以考虑在导丝的指引下插入F5的双J管，可以主动扩张输尿管的缩窄环，半月后二期手术可以提高手术的成功率[6]，输尿管镜在输尿管内前进时如感阻力较大，可能为输尿管痉挛所致，此时可自输尿管镜入水口注入1%利多卡因20～40 ml于输尿管内保留5 min，用以松弛输尿管；亦可加大液压灌注泵的水压及流速以扩张输尿管壁，必要时可改全身麻醉，保证输尿管镜顺利进出输尿管[7]。在输尿管镜进镜遇到阻力较大、明显输尿管狭窄和迂曲较重时不能强行进镜，可以适当旋转输尿管镜镜身，必要时放弃手术留置双J管可能是最好的选择[8]。 输尿管息肉为非上皮性良性肿瘤，其发病机制可能与输尿管梗阻、创伤、慢性炎症、内分泌紊乱及发育不良等有关，当输尿管结石梗阻于同一部位半年以上均可以导致息肉增生，结石伴息肉发生率为4.5%，息肉包绕结石不仅影响手术视野和术中碎石，而且影响术后排石。通常处理办法是：首先加压注水，扩大管腔，钳夹息肉再取石或用钬激光沿梗阻段输尿管方向在输尿管中心切割息肉和组织，边切割边寻找正常通道，切割时要保持视野清晰，避免可能形成假道或致输尿管穿孔，发现结石后行碎石治疗，结石松动后上推结石离开嵌顿处，窥镜前端跨过息肉处，在其上方扩张的管腔内碎石、取石。用取石钳尽可能将结石碎块取尽。息肉可以不处理，在亲水导丝引导下置入F5～F7双J 管，1～2周后拔出，如有输尿管损伤者，可放置4～6周[9]。
输尿管上段结石目前有四种常见的处理方法，分别为输尿管镜腔内碎石术、ESWL术、PCNL术、腹腔镜切开取石术。每种方法的处理各有利弊，在这些处理方法中，只要输尿管镜钬激光腔内碎石处理得当，仍然会有很好的疗效。防止结石的漂移和漂移后的进一步处理是其中重要的一环。防止结石上移的方法是：输尿管镜进入输尿管后停止冲水在导丝引导下随输尿管的蠕动波逐步推镜，视野不清时可用较少灌注液体流量，在碎石过程中注意调节灌注压力及时放出灌注液以避免结石远端高压。碎石时激光光纤不宜直接对准结石下端，而是对准侧面碎石，通道建立后，可以考虑置入勺状阻石篮，可降低结石被上推至肾盂内的几率，从而提高上段输尿管结石的碎石成功率[10]。见结石上移后，用取石钳夹住结石拖下再碎石；碎石时采用低能量高频率的方式碎石结石移位的幅度较小。另外，头高臀低位、三爪钳固定结石后碎石，也可减少或避免结石上移。一旦结石移位至肾内，可改头低臀高位并将手术床向健侧倾斜，争取机会在肾内继续碎石或改用经皮肾镜碎石或者置管后行ESWL碎石排石。对于结石直径>1 cm的结石梗阻合并感染，碎石时不强求一期完全取尽结石，可以部分打通后，置入双J管，二期再选择相应的治疗方法[11]。
总之，输尿管镜下钬激光腔内碎石术是治疗输尿管结石的一种理想方法。虽然有诸多原因可能增加手术难度，但是熟练操作，灵活应用各种辅件可以有效提高手术成功率，减少手术的并发症。
参考资料
[1]孙颖浩，王林辉，廖国强，等.气压弹道碎石术与钬激光碎石术治疗输尿管结石的比较[J].中华泌尿外科杂志，2001，22（3）：1451.
[2] Wollin T I M A，Razvi H A，Denstedt J D.Identifying stone composition using infrared analysis of filtered urine after ureteroscopic lithotripsy[J].Journal of endourology，1999，13（7）：499-503.
[3]赵利，杨昌勋，王佳兴.输尿管镜手术上镜困难原因与处理[J].中国现代手术学杂志，2011，15（1）：52-54.
[4]涂传全，孙颖浩，王锡智，等.钬激光治疗输尿管结石中复杂问题及对策（附564例报告）[J].医学理论与实践，2007，20（1）：16-18.
[5]汤志灵，沈瑞林.输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管末端结石[J].中国内镜杂志，2007，2（2）：202-203.
[6]潘家骅，薛蔚，陈海戈，等.复杂输尿管条件下的分期输尿管镜术[J].中华泌尿外科杂志，2011，32（6）：396-398.
[7]赵永斌，胡卫列，吕军，等.输尿管镜下钬激光碎石术中并发输尿管穿孔原因及对策[J].中国内镜杂志，2008，14（2）：125-127.
[8]于安，赵彦良，卢慕峻，等.输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石临床分析[J].中国全科医学，2011，14（2）：665.
[9]付应波，陈忠，周渝，等.高功率钬激光治疗输尿管结石并息肉梗阻（附66例临床分析）[J].中国内镜杂志，2009，15（3）：332-333.
[10]杨玉成，陈群，丁睿，等.输尿管镜下钬激光配合勺状套石篮治疗上段输尿管结石[J].中国内镜杂志，2010，16（10）：1075-1076.
[11]单斗联，屠民琦.输尿管镜碎石治疗输尿管结石合并脓肾的体会[J].中国医学创新，2012，9（12）：27-28.
（收稿日期：2013-04-12） （本文编辑：欧丽）