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摘要：本文就肺部小结节2例病例跟踪分析进行了研究探讨，并做如下报告。
关键词：肺部小结节 病例跟踪 分析
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.595
【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0399-02
目前据最新的健康报道，肺癌已经成为我国首位恶性肿瘤的死亡原因，过去30年，肺癌死亡率大幅攀升，增幅达到46.5%，预计到2025年，我国肺癌患者将达到100万，成为世界第一肺癌大国；当临床上出现症状，患者就医时，大多数已经处于中晚期，治疗效果和五年生存率都不乐观，所以定期体检早发现、早诊断、早治疗就显得尤为重要。
时下胸片、CT片报告中有一句“流行语”，即肺结节性质待定，常令患者变颜。肺部小结节是肺部CT常见又比较难确诊的疾病，易漏诊和误诊。肺内结节是指圆形或卵圆形（长短轴之比≤2）、直径≤3cm、完全被肺实质包裹，不伴有淋巴结病变、肺不张或肺炎等的肺内病灶。其中直径小于15mm的可以成为肺小结节，在诊断中遇到肺小结节，应如何把握才能正确预判，减少漏诊误诊呢？
在临床工作中，筛选2例肺小结节跟踪病例，比较典型，现与大家分享如下。
1 病例摘要
病例1：李某、男，52岁，有20余年吸烟史，既往无肺部器质性疾病。患者自述感冒后胸闷咳嗽，迁延不愈。胸部听诊未见明显异常罗音。胸部DR片未见明显异常改变。08年3月遂进行CT检查：左肺上叶前段见一磨玻璃密度结节，边界不规则，大小约15mm*10mm左右，密度较淡，CT值约25-30HU，因结节较小，相邻组织的容积效应，CT值准确度受到影响，增強检查，属于轻中度强化，增加20HU左右，纵膈未见明显增大淋巴结，定性较为困难，建议消炎一周后复查，病灶未见明显改变，建议3-6月复查，并建议患者戒烟，该患者于09年5月复查，病灶未见变化，但未戒烟；10年4月复查，发现左肺上叶病灶略有扩大，密度及边缘未见明显改变，建议患者手术，患者没有同意；12年4月患者再次因咳嗽咳痰、痰中带血丝入院CT检查，发现左肺上叶病灶明显增大，呈长葫芦状，上端见“小泡征”，密度增高，并与左肺上叶舌段支气管关系密切，并腔静脉后气管前间隙似可见一增大淋巴结。随后患者在医大一院接受了左肺上叶部分切除术。跟踪病理诊断：支气管肺泡癌（孤立结节型）。（如图1所示）。
病例2：黄某某、男，55岁，偶有咳嗽、咳白痰，单位体检DR片双肺下野纹理增强紊乱，以右肺下叶为著；其父肺癌于10年前去世，遂要求CT检查，显示右肺下叶外基底段近胸膜处一不规则形结节影，大小约20mm*13mm左右，密度不均，边缘可见毛刺影，与邻近胸膜有牵拉粘连，其结节上缘有供应血管；纵膈内气管前见一较致密淋巴结影；消炎一周后复查病灶未见明显变化，结合此结节的大小、密度、边缘及与胸膜的关系，科里会诊意见偏恶性，建议患者手术，但该患者有很严重的糖尿病，身体很虚弱，一直采取保守治疗，与07年3月和8月两次CT复查，3月病灶略有扩大。
8月CT复查，发现左肺下叶病灶明显扩大，左肺下叶多发小结节状病灶（肺内转移），相邻胸膜腔内可见新月样液性密度影（胸腔积液），气管前淋巴结明显增大，病情发展的很快，只能根据身体情况调整治疗方案了。
2 讨论
上述2例肺小结节的病例，尤其是第1例，很难确定它的良恶性，肺部结节的鉴别诊断[1]主要为肺癌与炎性结节、结核球、腺瘤、错构瘤等。
2.1 肺内结节的内部结构：
2.1.1 钙化。结核球多见，支气管肺癌少见，薄层扫描可检出7%的肺癌有钙化，形态为针尖状、斑点状，很少有大片状，爆米花样钙化有助于排除恶性。
2.1.2 密度。结节内发现脂肪对错构瘤的定性有诊断价值；原发性肺癌及肉芽肿不存在脂肪；小泡征及病灶内支气管征多见于肺癌，约有24%-48%的肺泡癌内可见小泡征；如果见到偏心性空洞或洞壁不规则，肺癌的可能性较大。
2.2 边缘。结节的边缘有分叶（或有短毛刺）多为肺癌；肉芽肿和炎性假瘤的边缘可见到长索条影，多比较稀疏。
2.3 和胸膜的关系。从肺结节走向胸膜的三角形或放射条状影称为“胸膜凹陷征”或“兔耳征”，在肺癌中占50%；结核球和炎性结节中叶可产生类似影像，发生率约为19%。
2.4 增强扫描。恶性结节增强后CT值高于良性结节，一般大于20HU；肺癌（HRCT）的最大增强值范围为20-60HU，如增强值小于15HU则考虑良性病变；炎性变的强化程度一般略高于恶性结节。
2.5 倍增时间（以体积计算），科学研究显示，用容积倍增率预测筛查出肺小结节的危险是基于“快速增长（倍增）的结节更可能是肺癌”这样一个假设：
2.5.1 肺癌的倍增时间约为30-490天。
2.5.2 若倍增时间长于2年或短于2周，良性病变的可能性大。
2.5.3 如肺癌内有瘤内出血，在短期内会迅速增大。
我院是专科医院，平均每月住院患者800人左右，内科20%左右，精神病患者就占了80%，近九成是烟民，相对于正常人，精神病患者属于弱势群体，我科里定期对他们进行体检筛查，加上内科和门诊患者，我科里近五年来对100余例肺内结节的诊断分析，2cm以上的肺内结节有42例经过一步检查确诊恶性的占42%左右；5mm-15mm的肺小结节我们基本做到6个月左右复查随访，建立患者的详细档案进行跟踪诊断；密切结合临床资料，倾向于恶性者建议尽早在痰中查找癌细胞，不能确定良恶性时，建议其短期随访或经CT皮下穿刺活检。
据《健康报》2013-5-11报道上海交通大学附属新华医院放射科针对肺内（微）小病灶利用现代多层CT优势，发展了一独特的成像技术“1024扫描”，主要技术特点是生理成像和超高分辨率，主要针对5-15mm的肺小结节，尤其适用于第1例中的磨玻璃密度结节，近一年的临床实践显示，该技术对早期肺癌的诊断有明显优势。
参考文献
[1] 卢光明，CT读片指南
[2] 江苏科学技术出版社，2006，237
关键词：肺部小结节 病例跟踪 分析
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.595
【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0399-02
目前据最新的健康报道，肺癌已经成为我国首位恶性肿瘤的死亡原因，过去30年，肺癌死亡率大幅攀升，增幅达到46.5%，预计到2025年，我国肺癌患者将达到100万，成为世界第一肺癌大国；当临床上出现症状，患者就医时，大多数已经处于中晚期，治疗效果和五年生存率都不乐观，所以定期体检早发现、早诊断、早治疗就显得尤为重要。
时下胸片、CT片报告中有一句“流行语”，即肺结节性质待定，常令患者变颜。肺部小结节是肺部CT常见又比较难确诊的疾病，易漏诊和误诊。肺内结节是指圆形或卵圆形（长短轴之比≤2）、直径≤3cm、完全被肺实质包裹，不伴有淋巴结病变、肺不张或肺炎等的肺内病灶。其中直径小于15mm的可以成为肺小结节，在诊断中遇到肺小结节，应如何把握才能正确预判，减少漏诊误诊呢？
在临床工作中，筛选2例肺小结节跟踪病例，比较典型，现与大家分享如下。
1 病例摘要
病例1：李某、男，52岁，有20余年吸烟史，既往无肺部器质性疾病。患者自述感冒后胸闷咳嗽，迁延不愈。胸部听诊未见明显异常罗音。胸部DR片未见明显异常改变。08年3月遂进行CT检查：左肺上叶前段见一磨玻璃密度结节，边界不规则，大小约15mm*10mm左右，密度较淡，CT值约25-30HU，因结节较小，相邻组织的容积效应，CT值准确度受到影响，增強检查，属于轻中度强化，增加20HU左右，纵膈未见明显增大淋巴结，定性较为困难，建议消炎一周后复查，病灶未见明显改变，建议3-6月复查，并建议患者戒烟，该患者于09年5月复查，病灶未见变化，但未戒烟；10年4月复查，发现左肺上叶病灶略有扩大，密度及边缘未见明显改变，建议患者手术，患者没有同意；12年4月患者再次因咳嗽咳痰、痰中带血丝入院CT检查，发现左肺上叶病灶明显增大，呈长葫芦状，上端见“小泡征”，密度增高，并与左肺上叶舌段支气管关系密切，并腔静脉后气管前间隙似可见一增大淋巴结。随后患者在医大一院接受了左肺上叶部分切除术。跟踪病理诊断：支气管肺泡癌（孤立结节型）。（如图1所示）。
病例2：黄某某、男，55岁，偶有咳嗽、咳白痰，单位体检DR片双肺下野纹理增强紊乱，以右肺下叶为著；其父肺癌于10年前去世，遂要求CT检查，显示右肺下叶外基底段近胸膜处一不规则形结节影，大小约20mm*13mm左右，密度不均，边缘可见毛刺影，与邻近胸膜有牵拉粘连，其结节上缘有供应血管；纵膈内气管前见一较致密淋巴结影；消炎一周后复查病灶未见明显变化，结合此结节的大小、密度、边缘及与胸膜的关系，科里会诊意见偏恶性，建议患者手术，但该患者有很严重的糖尿病，身体很虚弱，一直采取保守治疗，与07年3月和8月两次CT复查，3月病灶略有扩大。
8月CT复查，发现左肺下叶病灶明显扩大，左肺下叶多发小结节状病灶（肺内转移），相邻胸膜腔内可见新月样液性密度影（胸腔积液），气管前淋巴结明显增大，病情发展的很快，只能根据身体情况调整治疗方案了。
2 讨论
上述2例肺小结节的病例，尤其是第1例，很难确定它的良恶性，肺部结节的鉴别诊断[1]主要为肺癌与炎性结节、结核球、腺瘤、错构瘤等。
2.1 肺内结节的内部结构：
2.1.1 钙化。结核球多见，支气管肺癌少见，薄层扫描可检出7%的肺癌有钙化，形态为针尖状、斑点状，很少有大片状，爆米花样钙化有助于排除恶性。
2.1.2 密度。结节内发现脂肪对错构瘤的定性有诊断价值；原发性肺癌及肉芽肿不存在脂肪；小泡征及病灶内支气管征多见于肺癌，约有24%-48%的肺泡癌内可见小泡征；如果见到偏心性空洞或洞壁不规则，肺癌的可能性较大。
2.2 边缘。结节的边缘有分叶（或有短毛刺）多为肺癌；肉芽肿和炎性假瘤的边缘可见到长索条影，多比较稀疏。
2.3 和胸膜的关系。从肺结节走向胸膜的三角形或放射条状影称为“胸膜凹陷征”或“兔耳征”，在肺癌中占50%；结核球和炎性结节中叶可产生类似影像，发生率约为19%。
2.4 增强扫描。恶性结节增强后CT值高于良性结节，一般大于20HU；肺癌（HRCT）的最大增强值范围为20-60HU，如增强值小于15HU则考虑良性病变；炎性变的强化程度一般略高于恶性结节。
2.5 倍增时间（以体积计算），科学研究显示，用容积倍增率预测筛查出肺小结节的危险是基于“快速增长（倍增）的结节更可能是肺癌”这样一个假设：
2.5.1 肺癌的倍增时间约为30-490天。
2.5.2 若倍增时间长于2年或短于2周，良性病变的可能性大。
2.5.3 如肺癌内有瘤内出血，在短期内会迅速增大。
我院是专科医院，平均每月住院患者800人左右，内科20%左右，精神病患者就占了80%，近九成是烟民，相对于正常人，精神病患者属于弱势群体，我科里定期对他们进行体检筛查，加上内科和门诊患者，我科里近五年来对100余例肺内结节的诊断分析，2cm以上的肺内结节有42例经过一步检查确诊恶性的占42%左右；5mm-15mm的肺小结节我们基本做到6个月左右复查随访，建立患者的详细档案进行跟踪诊断；密切结合临床资料，倾向于恶性者建议尽早在痰中查找癌细胞，不能确定良恶性时，建议其短期随访或经CT皮下穿刺活检。
据《健康报》2013-5-11报道上海交通大学附属新华医院放射科针对肺内（微）小病灶利用现代多层CT优势，发展了一独特的成像技术“1024扫描”，主要技术特点是生理成像和超高分辨率，主要针对5-15mm的肺小结节，尤其适用于第1例中的磨玻璃密度结节，近一年的临床实践显示，该技术对早期肺癌的诊断有明显优势。
参考文献
[1] 卢光明，CT读片指南
[2] 江苏科学技术出版社，2006，237