论文部分内容阅读
【摘要】 目的：探讨去表皮包埋甲根部以远的离断再植方法。方法：本院2011年-2012年甲根部以远完全离断指20指，彻底清创后，显微镜下探查血管，失去吻合再植，行骨折内固定、神经吻合、离断指原位缝合，去表皮后将指包埋于鱼际或者腹部处，常规防感染等治疗，3周后局部浸润麻醉下取出，局部保持湿润、促进上皮化。结果：16指存活，外形良好，随访6～12个月，手指屈伸正常，外形良好，其中2指指体细小、惧冷，两点辨别觉2～7 mm。其余4指取出后有2指完全坏死，2指指端坏死，给予残端修整治疗。结论：甲根部以远的离断，去表皮包埋治疗，在失去血管吻合条件下是一种理想的治疗方案。
【关键词】 甲根以远离断指； 去表皮包埋； 再植
随着工业的发展，目前手指离断较为常见，其中远节离断日益增多，尤其甲根部以远的离断。甲根部以远是手指的重要感觉部位，与手指的精细功能密切相关，且对年轻的患者而言，离断后将丧失很多功能，对患者心理也造成负担，因此患者再植愿望强烈。但是，因部分损伤重，组织挫伤重，如旋转撕脱离断、双侧血管鼠尾状撕脱，且双侧血管纤细，直径小于0.4 mm，且可能存在血管变异，无法吻合血管，失去吻合血管的再植条件。为此，本院2011-2012年对甲根部以远完全离断指20指进行去表皮鱼际或腹部包埋再植治疗，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组20指，男15指，女5指，年龄18～45岁，平均25岁；致伤原因：被刀切割伤2指，机器绞伤5指，机器旋转撕脱伤6指，机器砸伤4指，挤压伤3指；食指3指，中指8指，环指7指，小指2例；无甲床缺损13例，甲床部分缺损7例；受伤就诊时间0.5～3 h，平均80 min。
1.2 治疗方法
1.2.1 急诊手术 行臂丛或指根神经阻滞加腹部局部浸润麻醉，麻醉起效后，常规刷洗，常规消毒铺巾，拔甲、清创，在20倍显微镜下行离断指体血管、神经探查、清创，血管失去吻合条件，将骨折用直径约1.0 mm克氏针逆行固定骨折并固定远指间关节，检查断指固定良好，断指轴线良好。用11-0无损伤线吻合神经（注：术中部分损伤重，难以找到神经断端，失去吻合），将离断指体及断面近端约0.2～0.3 cm的表皮去除，达真皮层，用4-0可吸收线原位缝合固定断指，松止血带后见断指近端渗血良好。于鱼际及腹部取长约2 cm的切口，直达皮下组织，形成皮下囊，将断指指体包埋于皮下囊，检查断指周围皮下组织丰富，无张力、无卡压，用0#丝线将断指近端正常皮肤于切口周边固定，酒精纱、棉垫包扎，包扎松紧适宜，局部严格制动，鱼际包埋石膏支具制动，腹部腕肘制动。术后预防感染、改善微循环、祛聚、促神经恢复等对症治疗，术后每隔1～2天换药治疗。
1.2.2 二期手术 3周后，局部浸润麻醉下行包埋指取出术，由于有些病例再植指表面有较多的肉芽组织，故在术中有时需要切掉多余臃肿的肉芽组织，并对再植指参照健侧指进行塑形，局部凡士林纱湿润，促进上皮生长，术后4～6周拔出克氏针，进行手功能康复训练。
1.3 评价标准 按中华医学会手外科学会断指再植术后功能评定试用标准评定[1]。
2 结果
16指存活，3周后取出包埋指，16指去表皮及甲床处红润、渗血良好，见周边部分已上皮化，局部用凡士林纱包扎保持湿润，促进上皮化，约2～3周完全上皮化，外形良好。术后随访6～12个月，远指间关节屈0～80°、伸0～5°。术后16指功能恢复全部优，外形良好，甲床无缺损处，甲床外形良好，甲床缺损处见瘢痕灶；其中2指指体缩小、惧冷，两点辨别觉2～7 mm。其余4指取出后有2指完全坏死，2指指端坏死，给予残端修整治疗。目前再植患者可以从事原来的工作，并且对外形较满意。见图1和图2。
图1 右中指甲根部以远离端，术后3周取出见包埋指红润
图2 右中指术后2个月余，部分指甲生长
3 讨论
目前离断指体，尤其远节离断在显微外科的发展下，可以进行再植，对手的外形及感觉恢复是一种较完美的治疗方案，但是甲根部以远的离断，因致伤原因，部分损伤重，组织挫伤重，如旋转撕脱离断、血管鼠尾状撕脱，甲根部以远双侧血管纤细，直径小于0.4 mm[2]，且血管存在变异，显微镜下无法或难于吻合血管，失去再植的机会，但是也有报道对甲根部离断血管吻合再植，存活率高，但是吻合技术要求高，存在失败率的可能，难于在基层医院推广[3]。进行血管移植，手术复杂，并因再植甲根以远指体血流缓慢，血液较淤滞，并且修复血管时内膜受损，术后很容易诱发血管危象[4]，影响断指的存活。手指的再造虽然恢复了指长度，但外观稍差，有一定失败率，损失了部分足趾，且手术操作复杂，显微要求高[5]。皮瓣修复，常伴有术后的皮瓣臃肿，外形差，且因皮瓣无感觉，指端丧失感觉功能；残端修整，使指体短缩，很多年轻患者难于接受。对手指甲根以远的部位是手指最特殊的功能区域，甲根以远的缺损不仅严重破坏手指外形，还导致指尖触觉功能丧失，甲根部以远神经吻合后，感觉恢复较理想，主要是因为指端皮肤神经末梢丰富，神经断端距离感受器短，神经吻合后感觉恢复快，效果较好[6]，对于手术中因神经难于吻合的，直接原位缝合处理后，术后感觉恢复良好，考虑于原位缝合后，神经断端对齐，两端距离很近，通过神经趋化作用进行生长吻合，有待进一步研究。因此，去表皮包埋是甲根部以远离断指体的原位再植，是较理想的、简便的治疗方法。
3.1 去表皮包埋指体存活的机制 甲根部以远组织含量相对人体其他部位较少，对组织缺氧耐受性高，对低血流灌注具有较高的耐受性[7]。通过暴露真皮再血管化，提供额外的血供，提高了再植的存活率[8]。同时，毛细血管丰富，自身血液回流建立较快，鱼际及腹部皮下囊周围组织血供丰富，通过对去表皮的真皮层进行低流灌注可以存活，且离断创面渗血良好，可以进行再次毛细血管的灌注，并对断面真皮再血管化有促进作用，从而达到指体的存活。 3.2 包埋部位的选择 包埋指可以包埋于对侧胸部[9]，也可以包埋腹部，为了更好建立包埋指血供，并且防止包埋指从皮下囊脱出，需要严格制动肩、肘、腕关节，但这些体位常常使患者难受，且术后常合并有关节僵硬。而同侧鱼际部包埋，体位舒适，无肩、肘关节僵硬的发生，且皮下血运更丰富[10]，制动较方便、可靠，因此常为较理想的包埋部位。但是包埋部位的选择，需因具体情况决定，如果拇指离断，或多指离断，可能最佳部分就选择腹部了，总之选择血供丰富、易可靠固定的部位。
3.3 本术式优点 存活率高，操作简单，适宜在基层医院推广，且对于旋转撕脱离断失去吻合血管的再植，术后外观良好，指甲生长良好，感觉恢复好，进行功能康复训练后，手功能恢复良好。
3.4 本术式缺点 因去表皮包埋血供建立主要是能耐受缺氧，低流量血液灌注就能存活，且毛细血管丰富的组织，因此针对越接近指端的离断行此手术，存活率越高，对于本结果中，两指出现细小、惧冷，考虑与血液灌注不足所致；治疗周期较长，术后体位不适，有关节僵硬等并发症。
3.5 手术中、术后注意事项 术中对表皮的去除，必须均匀，达真皮层，且去表皮时要掌握好深浅，太深将延长上皮化时间，太浅会导致手术失败，一般去掉角质层即可；术中彻底清创，最好在显微镜下清创，防止术后感染，指体坏死；断面近端最好去除表皮，使离断指体更好地建立血供；术中用4-0可吸收线缝合4针即可，尽可能缝合针少些，对合良好，可以促进断面血供的建立；术后严格制动，因为严格制动可以防止已建立的血供进一步稳定，术后给予改善微循环治疗，可以促进血流灌注，促进指体存活；术后严密观察缝合切口处情况，了解皮下囊处有无积液，判断包埋指有无坏死，有积液必须早期清创，防止指体坏死。
3.6 4指坏死分析 （1）离断指体皮下组织挫伤重，广泛的毛细血管的损伤，血液回流受限；（2）离断指体血流灌注不足；（3）此四指均为腹部包埋，因肩肘需要制动，且制动相对较困难，考虑术后制动差，导致血供建立不佳所致。
参考文献
[1] 潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科志，2000，16（3）：130-135.
[2] 钟世镇，徐达传，丁自海.显微外科临床解剖学[M].济南：山东科学技术出版社，2000：536.
[3] 陈汝昌，祁雄峰，王照康.甲根部断指再植25例[J].中华显微外科杂志，2004，27（3）：175-177.
[4] 卢立春，杨宝会，曲狄，等.指尖离断再植的临床体会[J].吉林大学学报，2012，38（1）：114-115.
[5] 刘茂文，冯承臣，杨殿玉，等.急诊手指末节再造[J].中华手外科杂志，2002，18（2）：103-104.
[6] 曾辉，徐亚菲，刘永明，等.单纯吻合指动脉行末节断指再植疗效观察[J].白求恩军医学院学报，2012，4（10）：89-90.
[7] 赵同生，葛斌，刘国庆.指尖断指再植14例临床体会[J].中国实用医药，2010，5（32）：134-135.
[8] Arata J， Ishikawa K， Soeda H， et al. The palmar pocket method： an adjunct to the management of zone Ⅰ and Ⅱ fingertip amputations[J]. J Hand Surg Am，2001，26（5）：945-950.
[9] 朱振田，冷胜斌，宋健民，等.多侧孔针头固定法末节断指原位缝合42例报告[J].中华手外科杂志，1993，9（4）：239.
[10] 王斌，赵少平，刘会仁，等.皮下包埋法治疗末节离断伤[J].中华手外科杂志，2003，19（3）：150.
（收稿日期：2013-02-01） （本文编辑：王宇）
【关键词】 甲根以远离断指； 去表皮包埋； 再植
随着工业的发展，目前手指离断较为常见，其中远节离断日益增多，尤其甲根部以远的离断。甲根部以远是手指的重要感觉部位，与手指的精细功能密切相关，且对年轻的患者而言，离断后将丧失很多功能，对患者心理也造成负担，因此患者再植愿望强烈。但是，因部分损伤重，组织挫伤重，如旋转撕脱离断、双侧血管鼠尾状撕脱，且双侧血管纤细，直径小于0.4 mm，且可能存在血管变异，无法吻合血管，失去吻合血管的再植条件。为此，本院2011-2012年对甲根部以远完全离断指20指进行去表皮鱼际或腹部包埋再植治疗，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组20指，男15指，女5指，年龄18～45岁，平均25岁；致伤原因：被刀切割伤2指，机器绞伤5指，机器旋转撕脱伤6指，机器砸伤4指，挤压伤3指；食指3指，中指8指，环指7指，小指2例；无甲床缺损13例，甲床部分缺损7例；受伤就诊时间0.5～3 h，平均80 min。
1.2 治疗方法
1.2.1 急诊手术 行臂丛或指根神经阻滞加腹部局部浸润麻醉，麻醉起效后，常规刷洗，常规消毒铺巾，拔甲、清创，在20倍显微镜下行离断指体血管、神经探查、清创，血管失去吻合条件，将骨折用直径约1.0 mm克氏针逆行固定骨折并固定远指间关节，检查断指固定良好，断指轴线良好。用11-0无损伤线吻合神经（注：术中部分损伤重，难以找到神经断端，失去吻合），将离断指体及断面近端约0.2～0.3 cm的表皮去除，达真皮层，用4-0可吸收线原位缝合固定断指，松止血带后见断指近端渗血良好。于鱼际及腹部取长约2 cm的切口，直达皮下组织，形成皮下囊，将断指指体包埋于皮下囊，检查断指周围皮下组织丰富，无张力、无卡压，用0#丝线将断指近端正常皮肤于切口周边固定，酒精纱、棉垫包扎，包扎松紧适宜，局部严格制动，鱼际包埋石膏支具制动，腹部腕肘制动。术后预防感染、改善微循环、祛聚、促神经恢复等对症治疗，术后每隔1～2天换药治疗。
1.2.2 二期手术 3周后，局部浸润麻醉下行包埋指取出术，由于有些病例再植指表面有较多的肉芽组织，故在术中有时需要切掉多余臃肿的肉芽组织，并对再植指参照健侧指进行塑形，局部凡士林纱湿润，促进上皮生长，术后4～6周拔出克氏针，进行手功能康复训练。
1.3 评价标准 按中华医学会手外科学会断指再植术后功能评定试用标准评定[1]。
2 结果
16指存活，3周后取出包埋指，16指去表皮及甲床处红润、渗血良好，见周边部分已上皮化，局部用凡士林纱包扎保持湿润，促进上皮化，约2～3周完全上皮化，外形良好。术后随访6～12个月，远指间关节屈0～80°、伸0～5°。术后16指功能恢复全部优，外形良好，甲床无缺损处，甲床外形良好，甲床缺损处见瘢痕灶；其中2指指体缩小、惧冷，两点辨别觉2～7 mm。其余4指取出后有2指完全坏死，2指指端坏死，给予残端修整治疗。目前再植患者可以从事原来的工作，并且对外形较满意。见图1和图2。
图1 右中指甲根部以远离端，术后3周取出见包埋指红润
图2 右中指术后2个月余，部分指甲生长
3 讨论
目前离断指体，尤其远节离断在显微外科的发展下，可以进行再植，对手的外形及感觉恢复是一种较完美的治疗方案，但是甲根部以远的离断，因致伤原因，部分损伤重，组织挫伤重，如旋转撕脱离断、血管鼠尾状撕脱，甲根部以远双侧血管纤细，直径小于0.4 mm[2]，且血管存在变异，显微镜下无法或难于吻合血管，失去再植的机会，但是也有报道对甲根部离断血管吻合再植，存活率高，但是吻合技术要求高，存在失败率的可能，难于在基层医院推广[3]。进行血管移植，手术复杂，并因再植甲根以远指体血流缓慢，血液较淤滞，并且修复血管时内膜受损，术后很容易诱发血管危象[4]，影响断指的存活。手指的再造虽然恢复了指长度，但外观稍差，有一定失败率，损失了部分足趾，且手术操作复杂，显微要求高[5]。皮瓣修复，常伴有术后的皮瓣臃肿，外形差，且因皮瓣无感觉，指端丧失感觉功能；残端修整，使指体短缩，很多年轻患者难于接受。对手指甲根以远的部位是手指最特殊的功能区域，甲根以远的缺损不仅严重破坏手指外形，还导致指尖触觉功能丧失，甲根部以远神经吻合后，感觉恢复较理想，主要是因为指端皮肤神经末梢丰富，神经断端距离感受器短，神经吻合后感觉恢复快，效果较好[6]，对于手术中因神经难于吻合的，直接原位缝合处理后，术后感觉恢复良好，考虑于原位缝合后，神经断端对齐，两端距离很近，通过神经趋化作用进行生长吻合，有待进一步研究。因此，去表皮包埋是甲根部以远离断指体的原位再植，是较理想的、简便的治疗方法。
3.1 去表皮包埋指体存活的机制 甲根部以远组织含量相对人体其他部位较少，对组织缺氧耐受性高，对低血流灌注具有较高的耐受性[7]。通过暴露真皮再血管化，提供额外的血供，提高了再植的存活率[8]。同时，毛细血管丰富，自身血液回流建立较快，鱼际及腹部皮下囊周围组织血供丰富，通过对去表皮的真皮层进行低流灌注可以存活，且离断创面渗血良好，可以进行再次毛细血管的灌注，并对断面真皮再血管化有促进作用，从而达到指体的存活。 3.2 包埋部位的选择 包埋指可以包埋于对侧胸部[9]，也可以包埋腹部，为了更好建立包埋指血供，并且防止包埋指从皮下囊脱出，需要严格制动肩、肘、腕关节，但这些体位常常使患者难受，且术后常合并有关节僵硬。而同侧鱼际部包埋，体位舒适，无肩、肘关节僵硬的发生，且皮下血运更丰富[10]，制动较方便、可靠，因此常为较理想的包埋部位。但是包埋部位的选择，需因具体情况决定，如果拇指离断，或多指离断，可能最佳部分就选择腹部了，总之选择血供丰富、易可靠固定的部位。
3.3 本术式优点 存活率高，操作简单，适宜在基层医院推广，且对于旋转撕脱离断失去吻合血管的再植，术后外观良好，指甲生长良好，感觉恢复好，进行功能康复训练后，手功能恢复良好。
3.4 本术式缺点 因去表皮包埋血供建立主要是能耐受缺氧，低流量血液灌注就能存活，且毛细血管丰富的组织，因此针对越接近指端的离断行此手术，存活率越高，对于本结果中，两指出现细小、惧冷，考虑与血液灌注不足所致；治疗周期较长，术后体位不适，有关节僵硬等并发症。
3.5 手术中、术后注意事项 术中对表皮的去除，必须均匀，达真皮层，且去表皮时要掌握好深浅，太深将延长上皮化时间，太浅会导致手术失败，一般去掉角质层即可；术中彻底清创，最好在显微镜下清创，防止术后感染，指体坏死；断面近端最好去除表皮，使离断指体更好地建立血供；术中用4-0可吸收线缝合4针即可，尽可能缝合针少些，对合良好，可以促进断面血供的建立；术后严格制动，因为严格制动可以防止已建立的血供进一步稳定，术后给予改善微循环治疗，可以促进血流灌注，促进指体存活；术后严密观察缝合切口处情况，了解皮下囊处有无积液，判断包埋指有无坏死，有积液必须早期清创，防止指体坏死。
3.6 4指坏死分析 （1）离断指体皮下组织挫伤重，广泛的毛细血管的损伤，血液回流受限；（2）离断指体血流灌注不足；（3）此四指均为腹部包埋，因肩肘需要制动，且制动相对较困难，考虑术后制动差，导致血供建立不佳所致。
参考文献
[1] 潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科志，2000，16（3）：130-135.
[2] 钟世镇，徐达传，丁自海.显微外科临床解剖学[M].济南：山东科学技术出版社，2000：536.
[3] 陈汝昌，祁雄峰，王照康.甲根部断指再植25例[J].中华显微外科杂志，2004，27（3）：175-177.
[4] 卢立春，杨宝会，曲狄，等.指尖离断再植的临床体会[J].吉林大学学报，2012，38（1）：114-115.
[5] 刘茂文，冯承臣，杨殿玉，等.急诊手指末节再造[J].中华手外科杂志，2002，18（2）：103-104.
[6] 曾辉，徐亚菲，刘永明，等.单纯吻合指动脉行末节断指再植疗效观察[J].白求恩军医学院学报，2012，4（10）：89-90.
[7] 赵同生，葛斌，刘国庆.指尖断指再植14例临床体会[J].中国实用医药，2010，5（32）：134-135.
[8] Arata J， Ishikawa K， Soeda H， et al. The palmar pocket method： an adjunct to the management of zone Ⅰ and Ⅱ fingertip amputations[J]. J Hand Surg Am，2001，26（5）：945-950.
[9] 朱振田，冷胜斌，宋健民，等.多侧孔针头固定法末节断指原位缝合42例报告[J].中华手外科杂志，1993，9（4）：239.
[10] 王斌，赵少平，刘会仁，等.皮下包埋法治疗末节离断伤[J].中华手外科杂志，2003，19（3）：150.
（收稿日期：2013-02-01） （本文编辑：王宇）