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【摘要】 目的：探讨腹部穿透性刀刺伤剖腹探查指征的探讨。方法：回顾性分析2006年1月至2011年5月共40例腹部刀刺伤病人的诊治经过。结果：本组共40例，剖腹探查36例 ，保守4例。在40例剖腹探查中，有5例病人均发现肠壁浆膜层裂伤，网膜血肿，肝表浅裂伤。即可以非手术治疗治愈病例。无死亡病例。所有病人均治愈出院。结论：腹部穿透性 刀刺伤的部分病人可在严密的监测下经保守治疗而治愈。
【关键词】 腹部穿透性刀刺伤；剖腹探查；指征探讨
腹部穿透性刀刺伤在临床中非常常见，以往普遍认为腹部穿透性刀刺伤即为剖腹探查指征，但近年来越来越多学者对是否每一例均需剖腹探查值得探讨。本文回顾性分析 2006年1月至2011年5月共40例我院收治腹部穿透性刀剌伤病例治疗体会，探讨剖腹探查的指征。
1临床资料
本组患者80例，其中男性38例，女性2例，年龄16~43岁，平均22.6岁。受伤时间30min~6h，平均2h。所有患者均为明确的腹部穿透性刀刺伤。
2方法与结果
40例中非手术治疗4例（10%），手术探查36例，其中单纯腹壁穿透伤2例（8.8%），合并腹腔内脏器损伤33例[]（81.3%）。腹腔脏器损伤中，空腔脏器破裂25例，实质性 脏器破裂6例，膈肌破裂2例，肠系膜损伤5例，胰腺、膀胱刺伤各1例。2处或2处以上脏器损伤25例（43.8%），40例病人均治愈出院。4例保守治疗病人平均住院5.6天，无任何并发 症出现。36例手术病人平均住院9.4天，3例切口感染，经局部换药治愈。
3讨论
腹部穿透性刀刺伤在临床急诊外科中非常常见，其经典治疗原则就是急诊剖腹探查。手术剖腹探查也是最为安全、有效的治疗手段。临床上剖腹探查确实挽救不少严重腹部刀伤病 人的生命。但是，也有一些病例损伤较轻微，可以通过保守治疗治愈，而避免不必要的剖腹探查手术。有统计表明：腹部穿透伤病人中20%~27.5%[1、2]，为无需手术处理的腹内损 伤。而腹部穿透伤的剖腹探查阴性率高达19.0%~43.9[1]。本组36例剖腹探查病人中3例为单纯性腹壁穿透伤，无腹内任何脏器损伤，占9.9%。因此，对病人进行筛选，严格掌握手 术指征，已引起国内外学者广泛关注。
腹部穿透性刀刺伤后，腹部内脏器损伤有3类：①空腔脏器损伤，如胃、肠、膀胱。②实质性脏器损伤，如肝、脾、肾、胰腺。③血管损伤，如大血管、肠系膜血管、腹壁 血管。肝、脾血管裂伤主要为失血性体克。胰腺及空腔脏器裂伤则表现为腹膜炎。
空腔脏器损伤——主要为气腹：伤口溢气或膈下游离气体是判断腹腔空腔脏器损伤的重要指标之一，也是剖腹探查的指征。但在腹部穿透伤中，气腹并不等于空腔脏器损 伤，因为从开放的腹部伤口中，空气可以进入腹腔内。气腹不能作为腹部穿透性刀刺伤的手术指征。
实质性脏器损伤及血管损伤——主要为血腹：以往腹穿和腹腔灌洗抽出血性液体，作为闭合性腹部外伤的探查指征，但在临床实践中已失去意义。由于有伤口存在，均腹 腔内有少量积血并不能说明一定有腹腔内脏器损伤，更不能说明腹腔内脏器的严重损伤[2]。目前，有越来越多的肝、脾损伤采用非手术。实际上，实质性脏器的表浅损伤、大网膜 、肠系膜的小血管损伤以及腹膜后血肿的渗漏等可通过保守治疗而治愈。开放性腹外伤中40%肝实质刺伤无严重后果[4]。
腹内脏器脱出：以往认为腹部刀伤有肠管及网膜从创口脱出，均作为剖腹探查的绝对指征，现有学者提出质疑，有作者认为网膜和小肠从创口突出腹膜外，并不说明一定有严重损 伤，将脱出的小肠清理后复位，网膜结扎切除外露部分后可还纳入腹腔是安全的[1]。本组有5例网膜及肠管脱出病人，在探查中未发现其他脏器损伤。因此，腹部刀伤内脏脱出也 不是剖腹探查指征。
综合以上所述，并不是所有腹部穿透性刀刺伤病人均需手术探查。笔者认为可牛靖志[5]的绝对剖腹探查指征：①严重的失血性休克，出现难以解释的持续性低血压。②有明确的 空腔脏器破裂的表现，明显的腹膜刺激征或腹部创口内有胆汁、胰液、胃肠液、粪便、尿液溢出。③腹部创口有大量持续的溢血且无停止趋势。④消化道出血或严重血尿。⑤影像 检查发现腹腔内中量以上积血、积液。⑥出现膈疝表现。⑦有腹内异物残留。凡出现以上任何一种情况均应及时手术探查，以免延误手术时机，危及病人生命。决定保守治疗的病 例，均要有严密的监测为保障。除生命体征外，要比较、分析患者的自觉症状和腹部体征是加重还是减轻，注意血常规的血红蛋白及白细胞变化，必要时反复作腹部穿刺及影像的 检查。
参考文献
[1]Demeteriade D. Lndications for operatiou iu abdominal stab wound[J] Ann Surg , 1987,205(2):129~130 .
[2]何文真、郑晓梅，腹部损伤155例治疗体会 [J]广西医学，2004，4（27）：585~586.
[3]曾繁余、王维良等腹部穿透伤急诊剖腹探查指征的探讨 [J]海南医学，2005，16（8）：21~22.
[4]李通，腹部损伤，见：徐文怀、陈如法主编，危重急症的诊断与治疗（外），[M] 北京：科学技术出版社，1997，152.
[5]牛靖志，罗毅等，腹部穿透伤剖腹探查指征探讨 [J] 中国实用外科杂志，2002，22（3）：169~170.996．59-67.
【关键词】 腹部穿透性刀刺伤；剖腹探查；指征探讨
腹部穿透性刀刺伤在临床中非常常见，以往普遍认为腹部穿透性刀刺伤即为剖腹探查指征，但近年来越来越多学者对是否每一例均需剖腹探查值得探讨。本文回顾性分析 2006年1月至2011年5月共40例我院收治腹部穿透性刀剌伤病例治疗体会，探讨剖腹探查的指征。
1临床资料
本组患者80例，其中男性38例，女性2例，年龄16~43岁，平均22.6岁。受伤时间30min~6h，平均2h。所有患者均为明确的腹部穿透性刀刺伤。
2方法与结果
40例中非手术治疗4例（10%），手术探查36例，其中单纯腹壁穿透伤2例（8.8%），合并腹腔内脏器损伤33例[]（81.3%）。腹腔脏器损伤中，空腔脏器破裂25例，实质性 脏器破裂6例，膈肌破裂2例，肠系膜损伤5例，胰腺、膀胱刺伤各1例。2处或2处以上脏器损伤25例（43.8%），40例病人均治愈出院。4例保守治疗病人平均住院5.6天，无任何并发 症出现。36例手术病人平均住院9.4天，3例切口感染，经局部换药治愈。
3讨论
腹部穿透性刀刺伤在临床急诊外科中非常常见，其经典治疗原则就是急诊剖腹探查。手术剖腹探查也是最为安全、有效的治疗手段。临床上剖腹探查确实挽救不少严重腹部刀伤病 人的生命。但是，也有一些病例损伤较轻微，可以通过保守治疗治愈，而避免不必要的剖腹探查手术。有统计表明：腹部穿透伤病人中20%~27.5%[1、2]，为无需手术处理的腹内损 伤。而腹部穿透伤的剖腹探查阴性率高达19.0%~43.9[1]。本组36例剖腹探查病人中3例为单纯性腹壁穿透伤，无腹内任何脏器损伤，占9.9%。因此，对病人进行筛选，严格掌握手 术指征，已引起国内外学者广泛关注。
腹部穿透性刀刺伤后，腹部内脏器损伤有3类：①空腔脏器损伤，如胃、肠、膀胱。②实质性脏器损伤，如肝、脾、肾、胰腺。③血管损伤，如大血管、肠系膜血管、腹壁 血管。肝、脾血管裂伤主要为失血性体克。胰腺及空腔脏器裂伤则表现为腹膜炎。
空腔脏器损伤——主要为气腹：伤口溢气或膈下游离气体是判断腹腔空腔脏器损伤的重要指标之一，也是剖腹探查的指征。但在腹部穿透伤中，气腹并不等于空腔脏器损 伤，因为从开放的腹部伤口中，空气可以进入腹腔内。气腹不能作为腹部穿透性刀刺伤的手术指征。
实质性脏器损伤及血管损伤——主要为血腹：以往腹穿和腹腔灌洗抽出血性液体，作为闭合性腹部外伤的探查指征，但在临床实践中已失去意义。由于有伤口存在，均腹 腔内有少量积血并不能说明一定有腹腔内脏器损伤，更不能说明腹腔内脏器的严重损伤[2]。目前，有越来越多的肝、脾损伤采用非手术。实际上，实质性脏器的表浅损伤、大网膜 、肠系膜的小血管损伤以及腹膜后血肿的渗漏等可通过保守治疗而治愈。开放性腹外伤中40%肝实质刺伤无严重后果[4]。
腹内脏器脱出：以往认为腹部刀伤有肠管及网膜从创口脱出，均作为剖腹探查的绝对指征，现有学者提出质疑，有作者认为网膜和小肠从创口突出腹膜外，并不说明一定有严重损 伤，将脱出的小肠清理后复位，网膜结扎切除外露部分后可还纳入腹腔是安全的[1]。本组有5例网膜及肠管脱出病人，在探查中未发现其他脏器损伤。因此，腹部刀伤内脏脱出也 不是剖腹探查指征。
综合以上所述，并不是所有腹部穿透性刀刺伤病人均需手术探查。笔者认为可牛靖志[5]的绝对剖腹探查指征：①严重的失血性休克，出现难以解释的持续性低血压。②有明确的 空腔脏器破裂的表现，明显的腹膜刺激征或腹部创口内有胆汁、胰液、胃肠液、粪便、尿液溢出。③腹部创口有大量持续的溢血且无停止趋势。④消化道出血或严重血尿。⑤影像 检查发现腹腔内中量以上积血、积液。⑥出现膈疝表现。⑦有腹内异物残留。凡出现以上任何一种情况均应及时手术探查，以免延误手术时机，危及病人生命。决定保守治疗的病 例，均要有严密的监测为保障。除生命体征外，要比较、分析患者的自觉症状和腹部体征是加重还是减轻，注意血常规的血红蛋白及白细胞变化，必要时反复作腹部穿刺及影像的 检查。
参考文献
[1]Demeteriade D. Lndications for operatiou iu abdominal stab wound[J] Ann Surg , 1987,205(2):129~130 .
[2]何文真、郑晓梅，腹部损伤155例治疗体会 [J]广西医学，2004，4（27）：585~586.
[3]曾繁余、王维良等腹部穿透伤急诊剖腹探查指征的探讨 [J]海南医学，2005，16（8）：21~22.
[4]李通，腹部损伤，见：徐文怀、陈如法主编，危重急症的诊断与治疗（外），[M] 北京：科学技术出版社，1997，152.
[5]牛靖志，罗毅等，腹部穿透伤剖腹探查指征探讨 [J] 中国实用外科杂志，2002，22（3）：169~170.996．59-67.