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（1成都市妇女儿童中心医院ICU科;2成都妇女儿童中心医院产科 四川 成都 610000）
【摘要】目的:探讨产后出血致DIC的临床特点及预防措施和治疗方法，降低DIC发生率和病死率。方法: 对我院2007年～2011年间因产后出血并发DIC的20例患者的抢救方法进行回顾性分析。结果:20例患者确诊DIC后及早应用凝血酶原复合物等药物治疗，19例均抢救成功，1例患者由外院转入时已发展为DIC晚期并发多脏器功能衰竭，入院后数分钟死亡。结论: 及时去除病因，尽早足量输血并补充凝血因子是预防DIC的关键。早期诊断DIC、及时补充凝血因子，尽早选择性小剂量使用肝素适时切除子宫是抢救产科DIC的最有效方法。
Clinical Study on Rescuing 20 Cases of DIC Resulted from Postpartum Hemorrhage
ZENG Hong-wei1 WANG Tao2 CHEN Hong2
【Abstract】Objective：To explore the preventive measures and therapeutic methods of treating DIC resulted from postpartum hemorrhage to decrease the incidence and fatality of DIC.Methods：Retrospectiveanalysis of 20 cases of DIC rescued in my department from Jan.2007o Jan.20011.Results：19 Cases were rescued successfully，1 cases were transferred from the other hospitals with multiple organ function failureand died in some minutes。 Conclusion：It is the key of preventing DIC that expellingpathogeny in time,transfusing enough blood as soon as possible and supplying blood coagulation factor.Itis the most effective method that diagnosing DIC early，supplying blood coagulation factor in time,applyingheparin selectively and small-dosely as soon as possible and removing uterus pat timing.
【Keywords】postpartum hemorrhage；DIC；clinical rescue
【中图分类号】R21.04 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0515（2011）09-0187-02
产后出血是常见的产科并发症,尤其是严重产后出血为目前我国产妇死亡的最主要原因，其发病率占分娩总数的2%～3%［1］。我院自2007年1月～2011年7月间共足月分娩16142例,出现产后出血338例,发生率为2.09%,并发DIC者以及因产后出血并发DIC转入我院者共20例,经积极抢救成功19例，一例死亡。现分析如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象:选取我院2007年1月～2011年7月产后出血并发DIC患者20例,年龄20～38岁患者年龄22～35岁,平均27.5岁;初产妇21例,经产妇6例;孕周37～42周。剖宫产14例，阴道分娩6例。14子宫切除，其中有2例院外转入时已行子宫切除.所有病例均符合DIC诊断标准18例行。
1.2产后出血原因:胎盘因素11例,其中胎盘滞留1例,胎盘粘连3例,胎盘植入2例，前置胎盘5例。软产道裂伤1例。子宫收缩乏力10例。
1.3 临床表现:20例均有不同程度失血性休克的表现，所有病例均有持续阴道流不凝血,有的伴皮下瘀斑,注射针眼渗血。血尿14例。出血量采用量器法估计,出血量均>1500 mL,平均3200mL,最多出血11000mL。
1.4 实验室检查:是主要的诊断依据,同时有以下三项以上的异常:①血小板<100×109/或进行性下降;②血浆纤维蛋白原含量<1.5g/L或呈进行性下降或>4g/L;③3p试验阳性或血浆FDP>20mg/L或D-D二聚体水平升高（阳性）;④凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态变化;⑤纤溶酶原含量及活性降低;⑥AT-Ⅲ含量及活性降低;⑦血浆因子Ⅷ活性<50%。
2 治疗和结果
20例患者在确诊为产后出血并失血性休克并发DIC后,在去除病因、立即吸氧，开通静脉通路，新鲜全血补充血容量，血浆、血小板、冷沉淀、纤维蛋白原，尽快应用凝血酶原复合物补充凝血因子
20例患者中均应用足量凝血酶原复合物，用量200 PE～1800 PE,平均600 PE。新鲜血浆用量800-2500 mL,平均1480 mL。8例给予纤维蛋白原最少1 g,最多4 g,平均2.3 g。其中1例并用血小板20U协助止血,在休克治疗的同时,积极治疗原发病，胎盘因素导致出血者行徒手剥离胎盘,然后应用宫缩剂。子宫收缩乏力者给缩宫素、米索前列醇等药物治疗,配合按摩子宫促进子宫缩复。软产道裂伤者经阴道行缝合术,针眼出血不止者局部压迫止血。经上述处理出血仍不止积极切除子宫。19例抢救成功，1例因产后出血合并休克、DIC时间过长转入我院后很快死亡。
3 讨论
产后出血是产科DIC发生的首要原因，其特点是:由急性失血引起,血小板、凝血因子大量丢失;病情发展迅速,无明显高凝期,消耗性低凝期、纤溶亢进期是其主要的病理状态。发病率报道在0.03%～0.172%［2］，严重者危及产妇生命，母婴死亡率已跃居孕产妇死亡之首,因此在产后出血诊断确立后同时要注意凝血机制的检查,以便及早诊断DIC的存在，争取抢救时间。
抢救产科DIC积极治疗产后出血，尽早识别DIC是提高治愈率的关键［3］。诸多文献均强调去除诱因、早期合理应用肝素,补充凝血因子,纤溶抑制剂的应用等。妊娠期血液处于高凝状态而纤溶功能相对减弱，一旦发生产后大出血，尤其是凝血因子短时间被消耗，同时由于失血时间长，血容量得不到及时补充，组织损伤，凝血活酶释放入血,激发外源性凝血系统,促进了DIC的发展,因此需要早期、足量应用肝素阻断凝血过程,防止血小板、凝血因子的消耗;产后出血所致的DIC发展迅速,高凝期往往不明显,迅速进入消耗性低凝期及纤溶期,此时应用肝素必将加重出血。因此在血液不凝阶段补充凝血因子、纤维蛋白原至关重要［4］。
本组病例部分病人由院外转入，因失血时间长，可达4～12h，大部分患者因血容量得不到及时补充而入院时已出现DIC各期症状，故及早纠正产后出血补充血容量是救治产科DIC的重要环节。产科DIC发病突然，进展迅速，临床DIC病理三期无严格界限，凡有以下情况者应警惕DIC的存在，如：羊水栓塞、胎死宫内、胎盘早剥、产后出血未及时补充血容量。尤其是产后出血患者出血不凝质稀无光泽，宫缩剂治疗无效等，临床医生如能重视早期症状，对DIC诊断很有帮助，很多早期DIC，实验室检查可能无明显变化，仅有1～2个指标轻微变化，即可按DIC尽早救治，同时重视防止DIC对重要脏器的功能损害,改善患者的预后。
DIC典型病理改变是许多脏器的小动脉、静脉,尤其是毛细血管内形成纤维蛋白血栓及血小板聚集,在组织中引起局灶性或广泛性的出血和缺血性坏死,加之休克时组织灌注不足,易造成脏器的功能损害,严重时可发生功能衰竭,临床上以肾衰为最常见,其次为呼衰［5］。总之,抢救产后出血所致DIC首先补充血容量纠正休克,维持生命体征,同时积极采取措施针纠正DIC，并积极预防脏器功能损害，是改善患者预后的重要环节。
果断切除子宫可迅速止住大出血，同时阻断凝血活酶释放，尤其对于胎盘因素或羊水栓塞引起的产后出血，虽然近年来介入手术阻断子宫动脉不适为产后出血的有效治疗方法，但该技术操作时间长，不适宜病情发展迅速的DIC患者，本文14例切除子宫患者，19例救治成功。另需强调羊水栓塞患者需行全子宫切除，防宫颈残端再出血。
总之恶性产后出血者，应警惕DIC的存在，及时识别DIC,争取早治疗，同时防止DIC对重要脏器的功能损害，掌握好子宫切除的时机，是抢救成功的关键。
参考文献
［1］ 乐杰.妇产科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社,2008:205
［2］ 梁心玲,朱坤仪.产科弥漫性血管内凝血6例临床处理结果分析［J］.中国实用妇科与产科杂志,2002,18（1）:59
［3］ 彭晓鹰.16例产后出血并发DIC的治疗［J］.中国临床医学，2006，13（2）：253
［4］ 辛峰,武传中. 产后出血致弥漫性血管内凝血27例报告［J］. 实用诊断与治疗杂志，2006，20（11）：842-843
［5］ 潘用宾,杨品,黄华芬,等.产科DIC的诊断及治疗中若干问题的探讨［J］.实用妇产科杂志,1992,8（3）:149
【摘要】目的:探讨产后出血致DIC的临床特点及预防措施和治疗方法，降低DIC发生率和病死率。方法: 对我院2007年～2011年间因产后出血并发DIC的20例患者的抢救方法进行回顾性分析。结果:20例患者确诊DIC后及早应用凝血酶原复合物等药物治疗，19例均抢救成功，1例患者由外院转入时已发展为DIC晚期并发多脏器功能衰竭，入院后数分钟死亡。结论: 及时去除病因，尽早足量输血并补充凝血因子是预防DIC的关键。早期诊断DIC、及时补充凝血因子，尽早选择性小剂量使用肝素适时切除子宫是抢救产科DIC的最有效方法。
Clinical Study on Rescuing 20 Cases of DIC Resulted from Postpartum Hemorrhage
ZENG Hong-wei1 WANG Tao2 CHEN Hong2
【Abstract】Objective：To explore the preventive measures and therapeutic methods of treating DIC resulted from postpartum hemorrhage to decrease the incidence and fatality of DIC.Methods：Retrospectiveanalysis of 20 cases of DIC rescued in my department from Jan.2007o Jan.20011.Results：19 Cases were rescued successfully，1 cases were transferred from the other hospitals with multiple organ function failureand died in some minutes。 Conclusion：It is the key of preventing DIC that expellingpathogeny in time,transfusing enough blood as soon as possible and supplying blood coagulation factor.Itis the most effective method that diagnosing DIC early，supplying blood coagulation factor in time,applyingheparin selectively and small-dosely as soon as possible and removing uterus pat timing.
【Keywords】postpartum hemorrhage；DIC；clinical rescue
【中图分类号】R21.04 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0515（2011）09-0187-02
产后出血是常见的产科并发症,尤其是严重产后出血为目前我国产妇死亡的最主要原因，其发病率占分娩总数的2%～3%［1］。我院自2007年1月～2011年7月间共足月分娩16142例,出现产后出血338例,发生率为2.09%,并发DIC者以及因产后出血并发DIC转入我院者共20例,经积极抢救成功19例，一例死亡。现分析如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象:选取我院2007年1月～2011年7月产后出血并发DIC患者20例,年龄20～38岁患者年龄22～35岁,平均27.5岁;初产妇21例,经产妇6例;孕周37～42周。剖宫产14例，阴道分娩6例。14子宫切除，其中有2例院外转入时已行子宫切除.所有病例均符合DIC诊断标准18例行。
1.2产后出血原因:胎盘因素11例,其中胎盘滞留1例,胎盘粘连3例,胎盘植入2例，前置胎盘5例。软产道裂伤1例。子宫收缩乏力10例。
1.3 临床表现:20例均有不同程度失血性休克的表现，所有病例均有持续阴道流不凝血,有的伴皮下瘀斑,注射针眼渗血。血尿14例。出血量采用量器法估计,出血量均>1500 mL,平均3200mL,最多出血11000mL。
1.4 实验室检查:是主要的诊断依据,同时有以下三项以上的异常:①血小板<100×109/或进行性下降;②血浆纤维蛋白原含量<1.5g/L或呈进行性下降或>4g/L;③3p试验阳性或血浆FDP>20mg/L或D-D二聚体水平升高（阳性）;④凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态变化;⑤纤溶酶原含量及活性降低;⑥AT-Ⅲ含量及活性降低;⑦血浆因子Ⅷ活性<50%。
2 治疗和结果
20例患者在确诊为产后出血并失血性休克并发DIC后,在去除病因、立即吸氧，开通静脉通路，新鲜全血补充血容量，血浆、血小板、冷沉淀、纤维蛋白原，尽快应用凝血酶原复合物补充凝血因子
20例患者中均应用足量凝血酶原复合物，用量200 PE～1800 PE,平均600 PE。新鲜血浆用量800-2500 mL,平均1480 mL。8例给予纤维蛋白原最少1 g,最多4 g,平均2.3 g。其中1例并用血小板20U协助止血,在休克治疗的同时,积极治疗原发病，胎盘因素导致出血者行徒手剥离胎盘,然后应用宫缩剂。子宫收缩乏力者给缩宫素、米索前列醇等药物治疗,配合按摩子宫促进子宫缩复。软产道裂伤者经阴道行缝合术,针眼出血不止者局部压迫止血。经上述处理出血仍不止积极切除子宫。19例抢救成功，1例因产后出血合并休克、DIC时间过长转入我院后很快死亡。
3 讨论
产后出血是产科DIC发生的首要原因，其特点是:由急性失血引起,血小板、凝血因子大量丢失;病情发展迅速,无明显高凝期,消耗性低凝期、纤溶亢进期是其主要的病理状态。发病率报道在0.03%～0.172%［2］，严重者危及产妇生命，母婴死亡率已跃居孕产妇死亡之首,因此在产后出血诊断确立后同时要注意凝血机制的检查,以便及早诊断DIC的存在，争取抢救时间。
抢救产科DIC积极治疗产后出血，尽早识别DIC是提高治愈率的关键［3］。诸多文献均强调去除诱因、早期合理应用肝素,补充凝血因子,纤溶抑制剂的应用等。妊娠期血液处于高凝状态而纤溶功能相对减弱，一旦发生产后大出血，尤其是凝血因子短时间被消耗，同时由于失血时间长，血容量得不到及时补充，组织损伤，凝血活酶释放入血,激发外源性凝血系统,促进了DIC的发展,因此需要早期、足量应用肝素阻断凝血过程,防止血小板、凝血因子的消耗;产后出血所致的DIC发展迅速,高凝期往往不明显,迅速进入消耗性低凝期及纤溶期,此时应用肝素必将加重出血。因此在血液不凝阶段补充凝血因子、纤维蛋白原至关重要［4］。
本组病例部分病人由院外转入，因失血时间长，可达4～12h，大部分患者因血容量得不到及时补充而入院时已出现DIC各期症状，故及早纠正产后出血补充血容量是救治产科DIC的重要环节。产科DIC发病突然，进展迅速，临床DIC病理三期无严格界限，凡有以下情况者应警惕DIC的存在，如：羊水栓塞、胎死宫内、胎盘早剥、产后出血未及时补充血容量。尤其是产后出血患者出血不凝质稀无光泽，宫缩剂治疗无效等，临床医生如能重视早期症状，对DIC诊断很有帮助，很多早期DIC，实验室检查可能无明显变化，仅有1～2个指标轻微变化，即可按DIC尽早救治，同时重视防止DIC对重要脏器的功能损害,改善患者的预后。
DIC典型病理改变是许多脏器的小动脉、静脉,尤其是毛细血管内形成纤维蛋白血栓及血小板聚集,在组织中引起局灶性或广泛性的出血和缺血性坏死,加之休克时组织灌注不足,易造成脏器的功能损害,严重时可发生功能衰竭,临床上以肾衰为最常见,其次为呼衰［5］。总之,抢救产后出血所致DIC首先补充血容量纠正休克,维持生命体征,同时积极采取措施针纠正DIC，并积极预防脏器功能损害，是改善患者预后的重要环节。
果断切除子宫可迅速止住大出血，同时阻断凝血活酶释放，尤其对于胎盘因素或羊水栓塞引起的产后出血，虽然近年来介入手术阻断子宫动脉不适为产后出血的有效治疗方法，但该技术操作时间长，不适宜病情发展迅速的DIC患者，本文14例切除子宫患者，19例救治成功。另需强调羊水栓塞患者需行全子宫切除，防宫颈残端再出血。
总之恶性产后出血者，应警惕DIC的存在，及时识别DIC,争取早治疗，同时防止DIC对重要脏器的功能损害，掌握好子宫切除的时机，是抢救成功的关键。
参考文献
［1］ 乐杰.妇产科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社,2008:205
［2］ 梁心玲,朱坤仪.产科弥漫性血管内凝血6例临床处理结果分析［J］.中国实用妇科与产科杂志,2002,18（1）:59
［3］ 彭晓鹰.16例产后出血并发DIC的治疗［J］.中国临床医学，2006，13（2）：253
［4］ 辛峰,武传中. 产后出血致弥漫性血管内凝血27例报告［J］. 实用诊断与治疗杂志，2006，20（11）：842-843
［5］ 潘用宾,杨品,黄华芬,等.产科DIC的诊断及治疗中若干问题的探讨［J］.实用妇产科杂志,1992,8（3）:149