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摘要：目的：探讨DHS和PFNA固定治疗老年股骨粗隆间骨折疗效。方法： 收集我科近3年老年股骨粗隆间骨折患者作为研究对象，共计80例。按患者接受的手术类型分为2组，DHS组40例和PFNA组40例，分别接受DHS术固定和PFNA术固定。对比（1）DHS组和PFNA组手术时间、手术出血量及并发症。（2）DHS组和PFNA组手术疗效。结果：DHS组和PFNA组手术时间、手术出血量及并发症差异有统计学意义（P<0.05）;DHS组和PFNA组手术疗效分别为97.5%、100%，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：本次研究认为PFNA固定治疗老年股骨粗隆间骨折比DHS固定更能缩短手术时间，减少手术出血量及术后并发症。
关键词：DHS ;PFNA ;股骨粗隆间骨折;疗效比较
股骨粗隆间骨折系指股骨颈基底至小粗隆水平以上的骨折，多由摔倒致后遭到直接撞击或暴力扭转导致，多见于老年人。老年股骨粗隆间骨折患者，因基础疾病多、高龄，因此手术方法的选择极为重要。随着就医人群对健康要求的提高，诊治水平的进步及内固定器材的引入，多数学者建议内固定技术治疗股骨粗隆间骨折以获得稳定的复位。目前临床常用的内固定物材料有钉板系统（DHS，DCS，PCCP），髓内固定系统（PFN，Gamma 钉，PFNA）和人工关节置换等。但是每项内固定材料功能及适应症相差很大，患者的年龄、身体情况不同，因此如何选择一个最佳的治疗方案成为医学界研究的重点。我们拟收集近3年老年股骨粗隆间骨折患者的临床资料，探讨DHS和PFNA固定治疗的疗效。
1 一般资料与方法
1.1 病例选择 收集我科近3年老年股骨粗隆间骨折患者作为研究对象，共计80例。按患者接受的手术类型分为2组，DHS组40例和PFNA组40例，分别接受DHS术固定和PFNA术固定。DHS组平均年龄（61.6±5.7）岁，其中男性27人，女性13人;PFNA组平均年龄（62.8±6.9）岁，其中男性28人，女性12人 ;2组人员性别，年龄差异无统计学意义。所有研究对象均签定知情同意书，保密知情书，本次研究通过医院伦理道德委员会的批准、核实。
1.2 入选标准 （1）年龄大于18周岁，本次就诊临床资料。（2）每个研究对象能配合医务人员，自愿参与本次研究。
1.3 排除指标：（1）入院时生命体征不平稳的患者。（2）入院有各种急性、慢性感染，严重肝、肾功能不全，恶性肿瘤，自身免疫性疾病者，药物有过敏、恶性心律失常者。
1.4 DHS组手术方法 患者平卧手术床上，麻醉后取患肢内旋位，C臂机透视下进行复位。行大粗隆下纵向切口，显露股骨粗隆，放置导向器，沿股骨颈纵轴导入导针，C臂机透视下保证导针在股骨头中下1/3相交处，侧位像上，导针在股骨头正中。注意保持导针与股骨干长轴的130°关系，用DHS扩孔、拧粗螺钉。拔出导针，安装套筒钢板，以注意防止拉力钉尾脱出。对骨折粉碎严重或有骨缺损的可给予一期植骨处理。固定满意后，生理盐水冲洗伤口，留置引流管，逐层关闭。
1.5 PFNA组手术方法 麻醉满意后，健肢呈“C”字外展，以方便手术操作，通过会阴支柱器对抗牵引。先将患肢外旋纵向牵引，然后内旋，患肢保持内收，纠正前倾角，透视下闭合牵引复位后，以股骨大转子上方向远端做纵行切口。以大粗隆顶点稍偏外侧处为进针点，插入髓腔导针，开孔，扩髓后，置入PFNA主钉。经皮做小切口，安装侧方瞄准器，定位并钻入螺旋刀片导针，透视下保证导针位置无误后，测量螺旋刀片的长度，股骨外侧皮质扩孔，将螺旋刀片沿导针敲入股骨头内，拧紧螺帽，锁定锁钉。安装主钉近端尾帽，闭合切口。
1.6 评价指标 对比（1）DHS组和PFNA组手术时间、手术出血量及并发症。（2）DHS组和PFNA组手术疗效。
1.6.1 手术并发症 主要包括髋关节内翻、内固定断裂、股骨头坏死、肢体缩短。
1.6.2 手术疗效 参考文献[1]，从疼痛（44分）、功能（48 分）、活动度（ 5 分）、下肢畸形（4分）4方面进行打分，满分100分。优（90～100分）、良（80～89分） 、良（70～79分）、差（低于70分）。有效率=（优例数+良例数）/总例数×100%。
1.7 统计分析方法 将资料录入SPSS18.0软件。所有计量资料符合正态分布，采用均数±标准差（_（_。）X±s）描述，两组均数的比较使用t检验。计数资料采频数描述，用χ2检验法。当P<0.05时，判断有统计学意义。
2 结果
2.1 DHS组和PFNA组手术时间、手术出血量及并发症比较 DHS组和PFNA组手术时间、手术出血量及并发症差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
表1 DHS组和PFNA组手术时间、手术出血量及并发症比较
2.2 DHS组和PFNA组手术疗效比较 DHS组和PFNA组手术疗效分别为97.5%、100%，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
表2 DHS组和PFNA组手术疗效比较
3 讨论
老年人伴有不同程度的骨质疏松，易发生股骨粗隆间骨折，严重威胁患者的身体健康。而且老年人基础疾病多，增加股骨粗隆间骨折治疗的难度，因此尽快恢复患者行走能力，减少卧床时间，对降低术后并发症有积极的意义。
我们本次研究发现DHS组和PFNA组手术疗效差异无统计学意义。可以看出两种内固定方法均有较好疗效。DHS结构坚固，具有加压和滑动功能，使骨折端能紧密对合[1]。我们研究同样发现DHS组术后并发症明显多于PFNA组，可能是由于DHS在固定时力臂长，弯距大，易出现应力集中，引起内侧皮质压缩、螺钉松动甚至钢板断裂等并发症[2]。此外还有学者[3]指出DHS无有效的抗旋转作用，易导致髋内翻、内固定断裂等并发症，老年患者使用时有出血、肢体缩短的可能性。而且DHS术中需广泛剥离骨膜，会引起骨折不愈合。还有研究认[4]为对于不稳定老年股骨粗隆间骨折患者，由于骨量密度少，很难使骨折块达到稳定的接触，而稳定型股骨粗隆间骨折则可以使用DHS内固定。
PFNA是在股骨近端加锁髓内钉的基础上设计出的PFNA螺旋刀片，相对螺钉而言，螺旋刀片对股骨颈内骨质的破坏和骨的移除较少。PFNA有加压和抗旋转作用，其承受应力的轴心比DHS向内移，抗疲劳能力增大，因而对骨折是否稳定要求不高[5]。生物力学试验证实PFNA在固定时压紧了松质骨，抗切出力强，很好地防止骨折旋转及塌陷，促进了骨折愈合，降低并发症的发生[6]。PFNA主钉为空心，只需植入螺旋刀片，减少术中软组织损伤，只要开口点正确，一般在髓内很少发生摆动，术后患者可早期进行功能锻炼，利于骨折愈合[7]。
综上所述，本次研究认为PFNA固定治疗老年股骨粗隆间骨折比DHS固定更能缩短手术时间，减少手术出血量及术后并发症。
参考文献：
[1] 周锦年，高剑锐，路通.DHS 内固定治疗股骨粗隆间骨折（75 例报告）[J].实用临床医药杂志，2008，12（2）：56 - 57.
[2] 张殿英，姜保国，傅中国.防旋股骨近端髓内钉治疗粗隆，间骨折的初步疗效分析[J」.中华创伤杂志，2007，23（2）：91 - 93
[3] 王国喜.老年人股骨粗隆间骨折内固定治疗临床分析）[J].实用临床医药杂志，2007，11（1）：87-92.
[4] 姜保国，张殿英，傅中国.股骨近端骨折的治疗[J].中华创伤骨科杂志，2004，6（5）：484 -487.
[5] 周立金，吴继功，陈晓明，等，股骨粗隆间骨折的手术治疗[J].中国医药导报，2007，4（33）：146-148.
[6] 李众，徐志强，陈逊文，等.股骨粗隆间骨折四种乎术方法疗效分析[J].中国矫形外科杂志，2008，16（24）：1109
[7] 刘沂，史立强，刘云鹏主编.髋关节骨折脱位临床指南[M].第 1 版，北京：人民军医出版社，2010：180
关键词：DHS ;PFNA ;股骨粗隆间骨折;疗效比较
股骨粗隆间骨折系指股骨颈基底至小粗隆水平以上的骨折，多由摔倒致后遭到直接撞击或暴力扭转导致，多见于老年人。老年股骨粗隆间骨折患者，因基础疾病多、高龄，因此手术方法的选择极为重要。随着就医人群对健康要求的提高，诊治水平的进步及内固定器材的引入，多数学者建议内固定技术治疗股骨粗隆间骨折以获得稳定的复位。目前临床常用的内固定物材料有钉板系统（DHS，DCS，PCCP），髓内固定系统（PFN，Gamma 钉，PFNA）和人工关节置换等。但是每项内固定材料功能及适应症相差很大，患者的年龄、身体情况不同，因此如何选择一个最佳的治疗方案成为医学界研究的重点。我们拟收集近3年老年股骨粗隆间骨折患者的临床资料，探讨DHS和PFNA固定治疗的疗效。
1 一般资料与方法
1.1 病例选择 收集我科近3年老年股骨粗隆间骨折患者作为研究对象，共计80例。按患者接受的手术类型分为2组，DHS组40例和PFNA组40例，分别接受DHS术固定和PFNA术固定。DHS组平均年龄（61.6±5.7）岁，其中男性27人，女性13人;PFNA组平均年龄（62.8±6.9）岁，其中男性28人，女性12人 ;2组人员性别，年龄差异无统计学意义。所有研究对象均签定知情同意书，保密知情书，本次研究通过医院伦理道德委员会的批准、核实。
1.2 入选标准 （1）年龄大于18周岁，本次就诊临床资料。（2）每个研究对象能配合医务人员，自愿参与本次研究。
1.3 排除指标：（1）入院时生命体征不平稳的患者。（2）入院有各种急性、慢性感染，严重肝、肾功能不全，恶性肿瘤，自身免疫性疾病者，药物有过敏、恶性心律失常者。
1.4 DHS组手术方法 患者平卧手术床上，麻醉后取患肢内旋位，C臂机透视下进行复位。行大粗隆下纵向切口，显露股骨粗隆，放置导向器，沿股骨颈纵轴导入导针，C臂机透视下保证导针在股骨头中下1/3相交处，侧位像上，导针在股骨头正中。注意保持导针与股骨干长轴的130°关系，用DHS扩孔、拧粗螺钉。拔出导针，安装套筒钢板，以注意防止拉力钉尾脱出。对骨折粉碎严重或有骨缺损的可给予一期植骨处理。固定满意后，生理盐水冲洗伤口，留置引流管，逐层关闭。
1.5 PFNA组手术方法 麻醉满意后，健肢呈“C”字外展，以方便手术操作，通过会阴支柱器对抗牵引。先将患肢外旋纵向牵引，然后内旋，患肢保持内收，纠正前倾角，透视下闭合牵引复位后，以股骨大转子上方向远端做纵行切口。以大粗隆顶点稍偏外侧处为进针点，插入髓腔导针，开孔，扩髓后，置入PFNA主钉。经皮做小切口，安装侧方瞄准器，定位并钻入螺旋刀片导针，透视下保证导针位置无误后，测量螺旋刀片的长度，股骨外侧皮质扩孔，将螺旋刀片沿导针敲入股骨头内，拧紧螺帽，锁定锁钉。安装主钉近端尾帽，闭合切口。
1.6 评价指标 对比（1）DHS组和PFNA组手术时间、手术出血量及并发症。（2）DHS组和PFNA组手术疗效。
1.6.1 手术并发症 主要包括髋关节内翻、内固定断裂、股骨头坏死、肢体缩短。
1.6.2 手术疗效 参考文献[1]，从疼痛（44分）、功能（48 分）、活动度（ 5 分）、下肢畸形（4分）4方面进行打分，满分100分。优（90～100分）、良（80～89分） 、良（70～79分）、差（低于70分）。有效率=（优例数+良例数）/总例数×100%。
1.7 统计分析方法 将资料录入SPSS18.0软件。所有计量资料符合正态分布，采用均数±标准差（_（_。）X±s）描述，两组均数的比较使用t检验。计数资料采频数描述，用χ2检验法。当P<0.05时，判断有统计学意义。
2 结果
2.1 DHS组和PFNA组手术时间、手术出血量及并发症比较 DHS组和PFNA组手术时间、手术出血量及并发症差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
表1 DHS组和PFNA组手术时间、手术出血量及并发症比较
2.2 DHS组和PFNA组手术疗效比较 DHS组和PFNA组手术疗效分别为97.5%、100%，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
表2 DHS组和PFNA组手术疗效比较
3 讨论
老年人伴有不同程度的骨质疏松，易发生股骨粗隆间骨折，严重威胁患者的身体健康。而且老年人基础疾病多，增加股骨粗隆间骨折治疗的难度，因此尽快恢复患者行走能力，减少卧床时间，对降低术后并发症有积极的意义。
我们本次研究发现DHS组和PFNA组手术疗效差异无统计学意义。可以看出两种内固定方法均有较好疗效。DHS结构坚固，具有加压和滑动功能，使骨折端能紧密对合[1]。我们研究同样发现DHS组术后并发症明显多于PFNA组，可能是由于DHS在固定时力臂长，弯距大，易出现应力集中，引起内侧皮质压缩、螺钉松动甚至钢板断裂等并发症[2]。此外还有学者[3]指出DHS无有效的抗旋转作用，易导致髋内翻、内固定断裂等并发症，老年患者使用时有出血、肢体缩短的可能性。而且DHS术中需广泛剥离骨膜，会引起骨折不愈合。还有研究认[4]为对于不稳定老年股骨粗隆间骨折患者，由于骨量密度少，很难使骨折块达到稳定的接触，而稳定型股骨粗隆间骨折则可以使用DHS内固定。
PFNA是在股骨近端加锁髓内钉的基础上设计出的PFNA螺旋刀片，相对螺钉而言，螺旋刀片对股骨颈内骨质的破坏和骨的移除较少。PFNA有加压和抗旋转作用，其承受应力的轴心比DHS向内移，抗疲劳能力增大，因而对骨折是否稳定要求不高[5]。生物力学试验证实PFNA在固定时压紧了松质骨，抗切出力强，很好地防止骨折旋转及塌陷，促进了骨折愈合，降低并发症的发生[6]。PFNA主钉为空心，只需植入螺旋刀片，减少术中软组织损伤，只要开口点正确，一般在髓内很少发生摆动，术后患者可早期进行功能锻炼，利于骨折愈合[7]。
综上所述，本次研究认为PFNA固定治疗老年股骨粗隆间骨折比DHS固定更能缩短手术时间，减少手术出血量及术后并发症。
参考文献：
[1] 周锦年，高剑锐，路通.DHS 内固定治疗股骨粗隆间骨折（75 例报告）[J].实用临床医药杂志，2008，12（2）：56 - 57.
[2] 张殿英，姜保国，傅中国.防旋股骨近端髓内钉治疗粗隆，间骨折的初步疗效分析[J」.中华创伤杂志，2007，23（2）：91 - 93
[3] 王国喜.老年人股骨粗隆间骨折内固定治疗临床分析）[J].实用临床医药杂志，2007，11（1）：87-92.
[4] 姜保国，张殿英，傅中国.股骨近端骨折的治疗[J].中华创伤骨科杂志，2004，6（5）：484 -487.
[5] 周立金，吴继功，陈晓明，等，股骨粗隆间骨折的手术治疗[J].中国医药导报，2007，4（33）：146-148.
[6] 李众，徐志强，陈逊文，等.股骨粗隆间骨折四种乎术方法疗效分析[J].中国矫形外科杂志，2008，16（24）：1109
[7] 刘沂，史立强，刘云鹏主编.髋关节骨折脱位临床指南[M].第 1 版，北京：人民军医出版社，2010：180