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摘要：目的：探讨提高剖宫产后子宫峡部瘢痕妊娠的诊断率。方法：回顾分析5年来21例病例临床特征、治疗方法及预后情况。结果：初次外院误诊15例，确诊2例，入院后腹部超声误诊2例，确诊2例。21例最后阴道超声均确诊，因病情及个体差异采取不同治疗方法均获得成功。结论：剖宫产患者再次妊娠时，孕早期提倡常规阴道超声检查，尤其是停经早期阴道出血者，临床医师应提醒超声科医师注意妊囊与瘢痕的关系；再则尽量避免无指征剖宫产及多次人工流产。
关键词：剖宫产；瘢痕妊娠；诊断；治疗 【中图分类号】R714.2 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602(2014)03-0033-01
近年来随着剖宫产率的升高，其罕见的异位妊娠：子宫峡部瘢痕妊娠明显增多。本文回顾性分析2009年4月至2014年4月收住本院的21例子宫峡部瘢痕妊娠病例，总结临床经过及处理，以提高基层对该病的早期认识和治疗。
1 一般资料
1.1 年龄：最小23岁，最大40岁，平均（32.95±4.38）岁。
1.2 剖宫产次数与距离该次妊娠时限：两次剖宫产3例，一次剖宫产18例；时限最短7个月，最长15年，平均（5.49±3.36）年。
1.3 剖宫产原因：瘢痕子宫3例，巨大儿3例，胎位不正3例，羊水過少3例，前置胎盘1例，头盆不称1例，风湿性心脏病1例，胎膜早破1例，胎儿宫内窘迫1例，社会因素4例。
1.4 流产次数：16例有流产史，其中人流两次4例，人流三次+药流一次1例，人流+药流各一次1例，人流一次6例，药流两次1例，药流一次3例。
1.5 临床表现：均有停经史，入院时停经时间最短38天，最长80天，平均55.62±13.09天。阴道出血11例（其中1例外院刮宫后持续阴道出血），阴道出血伴下腹闷痛3例，下腹坠痛1例，外院药物流产失败3例，外院人流时阴道大出血3例。
1.6 诊断标准：有剖宫产病史、血β-HCG升高以及临床表现；阴道超声诊断：宫腔及宫颈管无妊囊的证据、妊囊生长在子宫下段前壁、妊囊与膀胱间的子宫肌层有缺陷、妊囊周围血流信号丰富[1]。
1.7 治疗方法：12例采用双侧子宫动脉栓塞（双侧各注入甲氨喋呤50mg，再填塞明胶海绵颗粒/条），术后超声引导下清宫，2例活动性出血，水囊压迫止血。5例采用超声引导下射频自凝刀消融峡部妊囊后清宫，2例少量活动性出血，水囊压迫止血。2例因β-HCG介于337~1705mIU/ml之间，直接超声引导下清宫，其中1例出血多，宫颈局部注射甲氨喋呤后水囊压迫止血。1例经阴道瘢痕切除+妊娠物清除。1例孕囊发育不良，口服米非司酮后排出部分肉样组织，家属拒绝追加清宫。
2结果
15例在院外行腹部超声检查：诊断宫内妊娠7例，稽留流产3例，难免流产1例，葡萄胎1例，滋养细胞肿瘤1例，宫内外未见妊囊2例；2例院外阴道超声检查考虑瘢痕妊娠。21例患者入院后19例阴道超声检查确诊子宫瘢痕妊娠；2例腹部超声诊断各为难免流产及葡萄胎，刮宫过程子宫大出血，休克，考虑瘢痕妊娠可能，停止操作，改子宫动脉栓塞后，再次阴道超声检查证实。住院最短3天，最长23天，平均 9.86 ±5.32天，出院后门诊随诊至β-HCG恢复正常，月经来潮，部分患者峡部残留物经阴道超声检查消失。1例拒绝清宫未取得标本，19例清宫后将组织送病理检查18例为：①峡部：绒毛组织、滋养细胞出血、坏死、或肌壁伴出血坏死；1例为出血坏死组织及少量宫壁组织。②取得13例宫腔内膜为蜕膜、或蜕膜变性、或内膜呈A-S反应、或内膜出血坏死。1例经阴道切除瘢痕病理为：子宫峡部瘢痕肌壁内见滋养细胞浸润，伴出血、坏死，少量绒毛。
3 讨论
剖宫产术后瘢痕处妊娠时指孕卵、绒毛或胚胎着床于既往剖宫产瘢痕处，是一种罕见的异位妊娠，是剖宫产远期并发症之一。其病因不明，可能与下列因素有关①.胚胎发育延迟或游走误入"歧途"。②.子宫瘢痕处内膜与肌层的破坏，以及瘢痕愈合缺陷致使绒毛植入瘢痕。③子宫瘢痕处可能存在裂隙，严重者B超下明显可见，即使微小者，孕卵也可进入裂隙并种植于瘢痕处。④.多次刮宫可损伤子宫内膜，引起炎症或萎缩性病变，导致子宫内膜蜕膜血管发生缺陷或因受精卵滋养层发育迟缓导致受精卵着床时间延迟而着床于子宫下段[2]。因峡部管腔不利于孕卵的发育，常发生早期流产或不规则阴道出血，本文清宫前阴道出血占66.7%（14/21）。
子宫瘢痕处妊娠误诊率高，清宫术时胎盘不能完全剥离甚至植入，断裂的血管因肌层薄收缩差不能自然关闭，常发生致命性阴道大出血，甚至需切除子宫挽救患者生命。本文院内外清宫时发生了5例阴道大出血，导致3例患者失血性休克。为提高诊断率，临床医师接诊此类患者时，应常规申请阴道超声检查，且在申请单上提醒超声科医师注意妊囊与瘢痕的关系，甚至请经验丰富的医师检查。经阴道超声优点：不需憋尿，不受患者腹部肥胖影响，探头频率及分辨率高，容易发现细小病灶，对早期诊断有益。本文腹部超声对于宫腔"蜂窝状无回声"而误诊为"葡萄胎"2例，实际系宫腔积血及血块；1例β-HCG上升不满意，超声未见妊囊，误诊滋养细胞肿瘤行诊刮，术后患者持续阴道出血。
近几年随着剖宫产率的升高和阴道超声的广泛应用，子宫瘢痕处妊娠病例逐年增多，其严重并发症越来越受到妇产科医师的重视，再则医疗技术及诊断水平的不断提高，尽早合理治疗能保留患者生育器官。本文选择停经时间短、妊囊小无明显宫腔积血的子宫瘢痕处妊娠5例行射频自凝刀消融治疗，使妊囊及蜕膜凝固、坏死、取出、或吸收、脱落达到治疗目的。15例行子宫动脉介入治疗，局部注射MTX破坏活的胚胎，抑制滋养细胞生长；子宫动脉栓塞阻断血供，使胚胎组织坏死。栓塞48小时后尽早在超声引导下刮宫，防止血运再通的出血。遇清宫后峡部活动性出血可行双腔导尿管置入子宫内注射水囊（生理盐水15~50ml）压迫峡部止血，本文5例水囊压迫取得成功，无切除子宫病例。21例患者平均住院(9.86 ±5.32)天出院，术后门诊随访HCG降至正常，峡部残余病灶消失，月经恢复。
为降低子宫瘢痕妊娠发病率，应严格掌握剖宫产指征，不提倡社会因素剖宫产，对第二次剖宫产者建议术中一并行输卵管结扎术；对未绝育者术后加强避孕措施、避免多次人工流产等。
参考文献
[1] 单莹，范光升，金力.剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠13例临床分析〔J〕.中国实用妇科与产科杂志，2006.22（2）：131-132.
[2] 刘宝凤.剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠诊治方法探讨〔J〕.中国生育健康杂志，2010.21（4）：211-213.
关键词：剖宫产；瘢痕妊娠；诊断；治疗 【中图分类号】R714.2 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602(2014)03-0033-01
近年来随着剖宫产率的升高，其罕见的异位妊娠：子宫峡部瘢痕妊娠明显增多。本文回顾性分析2009年4月至2014年4月收住本院的21例子宫峡部瘢痕妊娠病例，总结临床经过及处理，以提高基层对该病的早期认识和治疗。
1 一般资料
1.1 年龄：最小23岁，最大40岁，平均（32.95±4.38）岁。
1.2 剖宫产次数与距离该次妊娠时限：两次剖宫产3例，一次剖宫产18例；时限最短7个月，最长15年，平均（5.49±3.36）年。
1.3 剖宫产原因：瘢痕子宫3例，巨大儿3例，胎位不正3例，羊水過少3例，前置胎盘1例，头盆不称1例，风湿性心脏病1例，胎膜早破1例，胎儿宫内窘迫1例，社会因素4例。
1.4 流产次数：16例有流产史，其中人流两次4例，人流三次+药流一次1例，人流+药流各一次1例，人流一次6例，药流两次1例，药流一次3例。
1.5 临床表现：均有停经史，入院时停经时间最短38天，最长80天，平均55.62±13.09天。阴道出血11例（其中1例外院刮宫后持续阴道出血），阴道出血伴下腹闷痛3例，下腹坠痛1例，外院药物流产失败3例，外院人流时阴道大出血3例。
1.6 诊断标准：有剖宫产病史、血β-HCG升高以及临床表现；阴道超声诊断：宫腔及宫颈管无妊囊的证据、妊囊生长在子宫下段前壁、妊囊与膀胱间的子宫肌层有缺陷、妊囊周围血流信号丰富[1]。
1.7 治疗方法：12例采用双侧子宫动脉栓塞（双侧各注入甲氨喋呤50mg，再填塞明胶海绵颗粒/条），术后超声引导下清宫，2例活动性出血，水囊压迫止血。5例采用超声引导下射频自凝刀消融峡部妊囊后清宫，2例少量活动性出血，水囊压迫止血。2例因β-HCG介于337~1705mIU/ml之间，直接超声引导下清宫，其中1例出血多，宫颈局部注射甲氨喋呤后水囊压迫止血。1例经阴道瘢痕切除+妊娠物清除。1例孕囊发育不良，口服米非司酮后排出部分肉样组织，家属拒绝追加清宫。
2结果
15例在院外行腹部超声检查：诊断宫内妊娠7例，稽留流产3例，难免流产1例，葡萄胎1例，滋养细胞肿瘤1例，宫内外未见妊囊2例；2例院外阴道超声检查考虑瘢痕妊娠。21例患者入院后19例阴道超声检查确诊子宫瘢痕妊娠；2例腹部超声诊断各为难免流产及葡萄胎，刮宫过程子宫大出血，休克，考虑瘢痕妊娠可能，停止操作，改子宫动脉栓塞后，再次阴道超声检查证实。住院最短3天，最长23天，平均 9.86 ±5.32天，出院后门诊随诊至β-HCG恢复正常，月经来潮，部分患者峡部残留物经阴道超声检查消失。1例拒绝清宫未取得标本，19例清宫后将组织送病理检查18例为：①峡部：绒毛组织、滋养细胞出血、坏死、或肌壁伴出血坏死；1例为出血坏死组织及少量宫壁组织。②取得13例宫腔内膜为蜕膜、或蜕膜变性、或内膜呈A-S反应、或内膜出血坏死。1例经阴道切除瘢痕病理为：子宫峡部瘢痕肌壁内见滋养细胞浸润，伴出血、坏死，少量绒毛。
3 讨论
剖宫产术后瘢痕处妊娠时指孕卵、绒毛或胚胎着床于既往剖宫产瘢痕处，是一种罕见的异位妊娠，是剖宫产远期并发症之一。其病因不明，可能与下列因素有关①.胚胎发育延迟或游走误入"歧途"。②.子宫瘢痕处内膜与肌层的破坏，以及瘢痕愈合缺陷致使绒毛植入瘢痕。③子宫瘢痕处可能存在裂隙，严重者B超下明显可见，即使微小者，孕卵也可进入裂隙并种植于瘢痕处。④.多次刮宫可损伤子宫内膜，引起炎症或萎缩性病变，导致子宫内膜蜕膜血管发生缺陷或因受精卵滋养层发育迟缓导致受精卵着床时间延迟而着床于子宫下段[2]。因峡部管腔不利于孕卵的发育，常发生早期流产或不规则阴道出血，本文清宫前阴道出血占66.7%（14/21）。
子宫瘢痕处妊娠误诊率高，清宫术时胎盘不能完全剥离甚至植入，断裂的血管因肌层薄收缩差不能自然关闭，常发生致命性阴道大出血，甚至需切除子宫挽救患者生命。本文院内外清宫时发生了5例阴道大出血，导致3例患者失血性休克。为提高诊断率，临床医师接诊此类患者时，应常规申请阴道超声检查，且在申请单上提醒超声科医师注意妊囊与瘢痕的关系，甚至请经验丰富的医师检查。经阴道超声优点：不需憋尿，不受患者腹部肥胖影响，探头频率及分辨率高，容易发现细小病灶，对早期诊断有益。本文腹部超声对于宫腔"蜂窝状无回声"而误诊为"葡萄胎"2例，实际系宫腔积血及血块；1例β-HCG上升不满意，超声未见妊囊，误诊滋养细胞肿瘤行诊刮，术后患者持续阴道出血。
近几年随着剖宫产率的升高和阴道超声的广泛应用，子宫瘢痕处妊娠病例逐年增多，其严重并发症越来越受到妇产科医师的重视，再则医疗技术及诊断水平的不断提高，尽早合理治疗能保留患者生育器官。本文选择停经时间短、妊囊小无明显宫腔积血的子宫瘢痕处妊娠5例行射频自凝刀消融治疗，使妊囊及蜕膜凝固、坏死、取出、或吸收、脱落达到治疗目的。15例行子宫动脉介入治疗，局部注射MTX破坏活的胚胎，抑制滋养细胞生长；子宫动脉栓塞阻断血供，使胚胎组织坏死。栓塞48小时后尽早在超声引导下刮宫，防止血运再通的出血。遇清宫后峡部活动性出血可行双腔导尿管置入子宫内注射水囊（生理盐水15~50ml）压迫峡部止血，本文5例水囊压迫取得成功，无切除子宫病例。21例患者平均住院(9.86 ±5.32)天出院，术后门诊随访HCG降至正常，峡部残余病灶消失，月经恢复。
为降低子宫瘢痕妊娠发病率，应严格掌握剖宫产指征，不提倡社会因素剖宫产，对第二次剖宫产者建议术中一并行输卵管结扎术；对未绝育者术后加强避孕措施、避免多次人工流产等。
参考文献
[1] 单莹，范光升，金力.剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠13例临床分析〔J〕.中国实用妇科与产科杂志，2006.22（2）：131-132.
[2] 刘宝凤.剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠诊治方法探讨〔J〕.中国生育健康杂志，2010.21（4）：211-213.