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摘要：目的：探讨和总结宫、腹腔镜联合手术在输卵管性不孕症诊治中的临床价值。
方法：回顾性分析输卵管性不孕症患者120例，采用宫、腹腔镜联合手术方法，进行输卵管卵巢周围粘连分离、输卵管伞端成形术、输卵管扩张术、输卵管造口术、卵巢内膜囊肿穿刺囊肿剥离术、腹腔镜监视下宫腔镜插管通液等治疗。随访1～2年，评估临床疗效和价值。
结果：120例患者术后未见子宫穿孔、肠管损伤等并发症。随访期间有67例患者受孕，妊娠率达55.8%，异位妊娠7例，流产8例。
结论：宫、腹腔镜联合手术治疗输卵管性不孕临床效果良好，尤其是近端阻塞，患者术后输卵管通畅率高、手术创伤小，有临床推广的价值。
关键词：宫腔镜 腹腔镜 输卵管性不孕症
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.06.023
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2014）06-0021-01
输卵管阻塞或不通畅是目前临床不孕症的重要和常见的原因。但是剖腹显微外科手术或体外受精、胚胎移植等治疗方法，虽能取得一定的受孕率，但是病人术后创伤大且费用较大。目前内镜技术在治疗妇科疾病尤其是不孕症的价值已经被广泛认可。根据患者的自身情况联用宫腔镜和腹腔镜微创手术，可以取得较好的临床效果。回顾性分析2009年3月～2011年4月来院就诊的采用宫腹腔镜联合手术治疗的输卵管性不孕症患者120例，评估临床疗效，现报道如下，
1 资料和方法
1.1 基本资料。选择自2009年3月～2011年4月间经输卵管通液、子宫输卵管碘油造影结果诊断为输卵管性不孕症患者共120例。年龄25～38岁，平均年龄（31.1±5.2）岁；不孕时间1～11年，平均时间（4.2±3.7）年。其中有人流史和引产史患者64例（53.3%），有宫外孕史患者21例（17.5%），其中92例（76.7%）患者伴有不同程度的妇科炎症。所有患者均排除其他自身原因、丈夫精液因素等致不孕原因。
1.2 方法。手术方法。手术时间选择在患者月经干净后3～7d，取膀胱截石位，全身麻醉，气管插管，做好术前准备。先行腹腔镜检查，常规消毒铺巾，置入导尿管，脐轮下缘切开，注入CO2形成气腹，10mmTrocar（穿刺器及套筒）行穿刺后放置腹腔镜。腹腔镜下观察子宫、输卵管、卵巢等盆、腹腔内的具体情况，确定手术方案。分离盆腔内粘连组织，恢复至正常解剖状态。再行宫腔镜检查，5%葡萄糖液膨宫，选用22度弯型硬管镜，行常规宫腔镜检查。摘除息肉、分离粘连，行刮宫术。在宫腔镜直视下，于输卵管开口处插入医用塑料导管至输卵管间质部0.5-0.8cm，注入美蓝液。依据推注阻力程度、输卵管肿胀程度、宫腔有无美蓝液返流及伞端美蓝液流出情况，来判断输卵管通畅程度。如输卵管近端阻塞仍无疏通迹象，可将铂金头导丝插入间质部，待有突破感后再插进0.5cm左右后退出。如输卵管已通而欠畅，在腹腔镜观察下用导丝软头插进输卵管峡部或壶腹部后退出，再推注美蓝液至通畅。如有输卵管通畅度好但伞端粘连或闭锁的患者，需行粘连分离及输卵管伞端成形术。如有输卵管近端通畅但壶腹部阻塞的患者，需于宫角电凝、切断输卵管[1]。若输卵管形态结构有破坏、僵硬、积水严重的患者，需切除输卵管。如有子宫内膜异位患者，可进行子宫内膜异位病灶电棒烧灼、异位囊肿剥除术等。手术结束后用含抗菌药物的生理盐水冲洗盆腔，腹腔留置含庆大霉素的低分子右旋糖苷抗炎药物和粘停宁等防粘连剂防止再次粘连。
1.3 术后处理。术后需配合抗菌消炎药物、中药、盆腔理疗等辅助治疗。患者术后一个月后，再行宫腔镜检查及镜下输卵管通液检查，对通而不畅的患者重复行镜下插管通液术。经检查确定输卵管通畅、宫腔异常纠正后，嘱患者术后3～6个月随诊，根据BBT情况配合促排卵治疗。如B超监测显示卵泡发育正常，可指导同房。
1.4 观察指标。观察术后患者输卵管通畅情况，统计随访期间患者受孕情况。
2 结果
2.1 宫、腹腔镜下检查结果。在宫腔镜下检查发现，宫腔异常患者共48例（26.7%）。包括宫腔粘连患者17例；输卵管开口不清、有阻塞患者8例；子宫内膜息肉患者5例；子宫内膜炎12例；宫腔损伤患者4例；宫内异物患者2例。其余宫腔正常共72例（74.3%）。
在腹腔镜下检查发现，盆腔粘连患者62例（51.7%），慢性输卵管炎、慢性盆腔炎患者53例（44.2%），盆腔结核患者5例（4.2%）。其中有29例合并宫腔异常。
2.2 输卵管通畅情况。120例患者共有232条阻塞输卵管（其中有8条输卵管已切除），根据美兰液通畅情况可见，双侧输卵管近端阻塞患者共56例（46.7%）、单侧输卵管近端阻塞患者共48例（40.0%），输卵管积水患者共37例（30.8%）。术中统计共疏通127条阻塞的输卵管，其中近端阻塞输卵管59条，输卵管积水并伞端闭锁共68条。近端阻塞的输卵管经输卵管插管通液疏通的有27条，经软金属导丝疏通的有32条；见积水并伞端闭锁的输卵管经输卵管造口、伞端成型术全部疏通。术中因严重病变切除的输卵管共17条。术后单侧或双侧输卵管通畅的患者共98例（81.7%）。
2.3 术后妊娠情况。120例患者均获随访，术后半年内无妊娠，半年之后至随访结束共有67例患者妊娠，妊娠率达55.8%（28/67）。其中异位妊娠7例，流产8例。
3 讨论
不孕症患者逐年呈上升趋势，致病因素也越发多样。其中输卵管性因素是导致女性不孕的主要因素。由于输卵管的特殊生理位置和特性，极易受到性行为、病源性因素以及邻近器官炎症的影响而引发输卵管阻塞。目前临床应用广泛。宫、腹腔镜联合手术利用腔镜下的良好视野可直观了解输卵管的形态改变、发生粘连的范围以及梗阻的部位，根据患者的具体病情实施粘连分离、输卵管伞端成形术和输卵管造口术等，并插管通液疏通输卵管。有文献报道，术后妊娠率低的主要原因可能与患者就诊时盆腔粘连程度有关，所以患者要做到尽早发现，尽早接受宫、腹腔镜治疗，能有效提高妊娠率。本组患者在接受宫、腹腔镜联合手术后，有67例患者妊娠，妊娠率达55.8%（28/67）。宫、腹腔鏡联合手术，能够同时完成诊断和治疗，发挥两种微创手术的优点，对治疗输卵管性不孕症有良好的疗效。
参考文献
[1] 管翠.宫、腹腔镜联合诊治输卵管性不孕症111例分析[J].生殖与避，2007，12：790-793
方法：回顾性分析输卵管性不孕症患者120例，采用宫、腹腔镜联合手术方法，进行输卵管卵巢周围粘连分离、输卵管伞端成形术、输卵管扩张术、输卵管造口术、卵巢内膜囊肿穿刺囊肿剥离术、腹腔镜监视下宫腔镜插管通液等治疗。随访1～2年，评估临床疗效和价值。
结果：120例患者术后未见子宫穿孔、肠管损伤等并发症。随访期间有67例患者受孕，妊娠率达55.8%，异位妊娠7例，流产8例。
结论：宫、腹腔镜联合手术治疗输卵管性不孕临床效果良好，尤其是近端阻塞，患者术后输卵管通畅率高、手术创伤小，有临床推广的价值。
关键词：宫腔镜 腹腔镜 输卵管性不孕症
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.06.023
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2014）06-0021-01
输卵管阻塞或不通畅是目前临床不孕症的重要和常见的原因。但是剖腹显微外科手术或体外受精、胚胎移植等治疗方法，虽能取得一定的受孕率，但是病人术后创伤大且费用较大。目前内镜技术在治疗妇科疾病尤其是不孕症的价值已经被广泛认可。根据患者的自身情况联用宫腔镜和腹腔镜微创手术，可以取得较好的临床效果。回顾性分析2009年3月～2011年4月来院就诊的采用宫腹腔镜联合手术治疗的输卵管性不孕症患者120例，评估临床疗效，现报道如下，
1 资料和方法
1.1 基本资料。选择自2009年3月～2011年4月间经输卵管通液、子宫输卵管碘油造影结果诊断为输卵管性不孕症患者共120例。年龄25～38岁，平均年龄（31.1±5.2）岁；不孕时间1～11年，平均时间（4.2±3.7）年。其中有人流史和引产史患者64例（53.3%），有宫外孕史患者21例（17.5%），其中92例（76.7%）患者伴有不同程度的妇科炎症。所有患者均排除其他自身原因、丈夫精液因素等致不孕原因。
1.2 方法。手术方法。手术时间选择在患者月经干净后3～7d，取膀胱截石位，全身麻醉，气管插管，做好术前准备。先行腹腔镜检查，常规消毒铺巾，置入导尿管，脐轮下缘切开，注入CO2形成气腹，10mmTrocar（穿刺器及套筒）行穿刺后放置腹腔镜。腹腔镜下观察子宫、输卵管、卵巢等盆、腹腔内的具体情况，确定手术方案。分离盆腔内粘连组织，恢复至正常解剖状态。再行宫腔镜检查，5%葡萄糖液膨宫，选用22度弯型硬管镜，行常规宫腔镜检查。摘除息肉、分离粘连，行刮宫术。在宫腔镜直视下，于输卵管开口处插入医用塑料导管至输卵管间质部0.5-0.8cm，注入美蓝液。依据推注阻力程度、输卵管肿胀程度、宫腔有无美蓝液返流及伞端美蓝液流出情况，来判断输卵管通畅程度。如输卵管近端阻塞仍无疏通迹象，可将铂金头导丝插入间质部，待有突破感后再插进0.5cm左右后退出。如输卵管已通而欠畅，在腹腔镜观察下用导丝软头插进输卵管峡部或壶腹部后退出，再推注美蓝液至通畅。如有输卵管通畅度好但伞端粘连或闭锁的患者，需行粘连分离及输卵管伞端成形术。如有输卵管近端通畅但壶腹部阻塞的患者，需于宫角电凝、切断输卵管[1]。若输卵管形态结构有破坏、僵硬、积水严重的患者，需切除输卵管。如有子宫内膜异位患者，可进行子宫内膜异位病灶电棒烧灼、异位囊肿剥除术等。手术结束后用含抗菌药物的生理盐水冲洗盆腔，腹腔留置含庆大霉素的低分子右旋糖苷抗炎药物和粘停宁等防粘连剂防止再次粘连。
1.3 术后处理。术后需配合抗菌消炎药物、中药、盆腔理疗等辅助治疗。患者术后一个月后，再行宫腔镜检查及镜下输卵管通液检查，对通而不畅的患者重复行镜下插管通液术。经检查确定输卵管通畅、宫腔异常纠正后，嘱患者术后3～6个月随诊，根据BBT情况配合促排卵治疗。如B超监测显示卵泡发育正常，可指导同房。
1.4 观察指标。观察术后患者输卵管通畅情况，统计随访期间患者受孕情况。
2 结果
2.1 宫、腹腔镜下检查结果。在宫腔镜下检查发现，宫腔异常患者共48例（26.7%）。包括宫腔粘连患者17例；输卵管开口不清、有阻塞患者8例；子宫内膜息肉患者5例；子宫内膜炎12例；宫腔损伤患者4例；宫内异物患者2例。其余宫腔正常共72例（74.3%）。
在腹腔镜下检查发现，盆腔粘连患者62例（51.7%），慢性输卵管炎、慢性盆腔炎患者53例（44.2%），盆腔结核患者5例（4.2%）。其中有29例合并宫腔异常。
2.2 输卵管通畅情况。120例患者共有232条阻塞输卵管（其中有8条输卵管已切除），根据美兰液通畅情况可见，双侧输卵管近端阻塞患者共56例（46.7%）、单侧输卵管近端阻塞患者共48例（40.0%），输卵管积水患者共37例（30.8%）。术中统计共疏通127条阻塞的输卵管，其中近端阻塞输卵管59条，输卵管积水并伞端闭锁共68条。近端阻塞的输卵管经输卵管插管通液疏通的有27条，经软金属导丝疏通的有32条；见积水并伞端闭锁的输卵管经输卵管造口、伞端成型术全部疏通。术中因严重病变切除的输卵管共17条。术后单侧或双侧输卵管通畅的患者共98例（81.7%）。
2.3 术后妊娠情况。120例患者均获随访，术后半年内无妊娠，半年之后至随访结束共有67例患者妊娠，妊娠率达55.8%（28/67）。其中异位妊娠7例，流产8例。
3 讨论
不孕症患者逐年呈上升趋势，致病因素也越发多样。其中输卵管性因素是导致女性不孕的主要因素。由于输卵管的特殊生理位置和特性，极易受到性行为、病源性因素以及邻近器官炎症的影响而引发输卵管阻塞。目前临床应用广泛。宫、腹腔镜联合手术利用腔镜下的良好视野可直观了解输卵管的形态改变、发生粘连的范围以及梗阻的部位，根据患者的具体病情实施粘连分离、输卵管伞端成形术和输卵管造口术等，并插管通液疏通输卵管。有文献报道，术后妊娠率低的主要原因可能与患者就诊时盆腔粘连程度有关，所以患者要做到尽早发现，尽早接受宫、腹腔镜治疗，能有效提高妊娠率。本组患者在接受宫、腹腔镜联合手术后，有67例患者妊娠，妊娠率达55.8%（28/67）。宫、腹腔鏡联合手术，能够同时完成诊断和治疗，发挥两种微创手术的优点，对治疗输卵管性不孕症有良好的疗效。
参考文献
[1] 管翠.宫、腹腔镜联合诊治输卵管性不孕症111例分析[J].生殖与避，2007，12：790-793