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摘要：目的：探讨腹腔镜下行残余胆囊切除术。方法：回顾我院40例残余胆囊行腹腔镜切除术的资料。结果：35例顺利完成，患者痊愈出院，3例中转开腹，术后引流管出现漏胆，经保守治疗半月后顺利拔管出院。2例术后发现胆总管损伤行腹腔镜下安置T管半年后拔管。讨论：腹腔镜残余胆囊切除的优点及注意事项。
关键词：残余胆囊；腹腔镜
[Abstract]Analysis of laparoscopic downward residual cholecystectomy Method：Review the materials of 40 cases of residual gallbladder laparoscopic resection in my hospital.Result：35 cases were completed successfully.Patients have healed and discharged from hospital.3 case has transfered to another hospital for laparotomy.There was a bile leakage on the drainage tube after operation.The patient was extubated smoothly with conservative treatment and discharged from hospital.2 case after operation got bile duct injury，then the patient was placed T tube with laparoscope，which got extubation after half a year.Discussion：The advantages and notes of laparoscopic residual gallbladder excision.Abstract Objective：Analysis of laparoscopic downward residual cholecystectomy Method：Review the materials of 40 cases of residual gallbladder laparoscopic resection in my hospital.Result：35 cases were completed successfully.Patients have healed and discharged from hospital.3 case has transfered to another hospital for laparotomy.There was a bile leakage on the drainage tube after operation.The patient was extubated smoothly with conservative treatment and discharged from hospital.2 case after operation got bile duct injury，then the patient was placed T tube with laparoscope，which got extubation after half a year.Discussion：The advantages and notes of laparoscopic residual gallbladder excision.
[Key words]Residual cholecystectomy、laparoscopic
残余胆囊是指胆囊切除术中遗留部分胆囊，属于胆囊术后综合征中的一种。胆囊切除术中胆囊管残留过长或胆囊切除术后遗留部分胆囊，因残余胆囊有炎症，Heister瓣的炎性瘢痕狭窄及残余或嵌顿于Heister瓣的结石阻塞，致残余胆囊、胆管扩张形成炎症的“小胆囊”引起类似胆囊炎的症状，可表现为腹痛和黄疸，且有胆囊癌变可能。内科保守治疗效果差。常需再次手术治疗。我院2010年——2014年共行腹腔镜治疗了40例残余胆囊患者，现总结如下。
1 资料与方法：
1、1一般资料 40例患者年龄为34岁—68岁，平均年龄48岁，其中女性28例，男性12例，40例患者均无严重慢性心肺疾病，均无明显手术禁忌症。40例患者均有右上腹疼痛或进油脂食物后中上腹、后背部疼痛、或中腹胀痛等症状，最长者为第一次手术后十多年出现，最短术后3月出现。其中第一次行开腹手术32例，腹腔镜手术8例，第一次手术均为腹部剧烈疼痛且保守治疗后腹痛无缓解时再行手术治疗。40例患者术前彩超检查34例合并结石，6例彩超及腹部MRI均提示残余胆囊并慢性炎症。二次手术时5例残余胆囊并发结石者为慢性急发期，其中3例中转开腹，2例损伤胆总管后行腹腔镜安置T管。
1、2治疗：患者均在全麻行腹腔残余胆囊切除术。进气孔选择脐周且远离手术瘢痕3cm以上，避免穿刺损伤粘连肠管，气腹针建立气腹后在用10mmTrocar穿刺进腹作为观察孔，维持气压在12-15mmHg。腹腔探查腹腔粘连情况，初步判断进一步手术方式及残余胆囊大致位置。中上腹、右上腹避开粘连分别10mm、5mmTrocar穿刺进腹。于肝圆韧带右侧找准间隙分离粘连顺肝缘向三角区进行。认清三角关系后，距胆总管0.5cm处缝扎胆囊管，温氏孔常规留置血浆引流管。手术时间30分-95分钟，平均约56分钟。
结果：35例慢性患者顺利完成患者痊愈出院，3例急性炎症患者粘连致密呈“冰冻”状，且充血水肿明显，考虑解剖易出血，无法在腔镜下解剖故中转开腹，术后引流管出现漏胆，经保守治疗半月后顺利拔管出院。2例急性炎症患者，应术中渗血严重影响视野，在牵拉残余胆囊时又将胆囊管汇入胆总管处撕裂长约0.5cm裂口，术中发现后腹腔镜下安置T管半年后拔管，随访患者两年无胆总管狭窄。 讨论：1、残余胆囊的诊断：彩超检查对胆囊结石的灵敏度与特异性达90%以上，其准确率达80%—98%，并且方便快捷，价格便宜，为常规检查首选。上腹部CT平扫，MRI+MRCP，ERCP可提供较清晰的残余胆囊图像，尤其是ERCP被认为是诊断残余胆囊及其并发症的最佳方法。对于要怀疑并发癌变的患者应行增强显影和肿瘤标志物检查。另外胆囊切除术后出现胆总管结石，再次手术时应重视残余胆囊管的检查，此处是结石复发的滋生场所。[1]在临床中病史采集对于残余胆囊的诊断也具有重要作用。一是胆囊切除术后症状依旧或者缓解一时又复发，甚至更加严重的患者。二是胆囊切除时胆囊三角解剖不清或施行“胆囊大部分切除”的患者。后者的诊断需靠第一次手术医生实事求是的介绍[2]。工作中通过仔细询问病史，仔细查体及相关辅助检查对残余胆囊的诊断并不困难。
2、残余胆囊的手术指征：临床上并不是所有残余胆囊均需手术治疗。如1、有的患者胆管虽然较长，但不是都会产生症状，虽然残余的胆囊壶腹部扩大形成“小胆囊”只要无囊内结石、炎症、梗阻，长期观察无症状的残余胆囊患者无需手术治疗[3]。2、影像学上表现为过长的残余胆囊管，若与肝总管夹角较小（<30°）且无症状的患者应保守观察。笔者认为残余胆囊手术指症为：1、残余胆囊反复发作胆囊炎，2、残余胆囊复发结石。3、残余胆囊并发肝内外胆管结石，4、残余胆囊疑有癌变者。
3、腹腔镜残余胆囊的优势：1、腹腔镜切手术是利用微创入路能在腹腔内全方位运作自如，并且在腹腔内视觉空间等方面具有独特的优势，与传统开腹手术相比，腹腔镜摄像头可放大，对腹腔内组织细微结构以及各器官都能清楚显示，具有创伤小，视野清晰、手术精细、准确等优点，腹腔镜手术不仅能有效避免手术干扰到其他脏器部位，患者恢复也较快。[4]。2、残余胆囊患者均有开腹或腹腔镜手术史，对手术均有不同程度的畏惧，若再次开腹手术想必更会增加患者的恐惧。腹腔镜残余胆囊切除术为微创手术，可在一定程度上减轻患者的痛苦，增强患者战胜疾病的心理，增加患者对医生的信任度。3、再次手术患者腹部均有大小不等手术瘢痕，腹腔镜手术创口小、愈合后瘢痕小，较美观。
4、腹腔镜残余胆囊切除术注意事项：
4、1、术者及患者的选择：1》随着腹腔镜技术的发展腹腔镜几乎可代替传统开腹手术，但再次手术腹腔均有不同程度粘连，故腹腔镜残余胆囊切除要求技术熟练、经验丰富的微创外科医师实施。2》腹腔镜残余胆囊切除术建议选择非急性期开展，因急性炎症期水中充血明显，加之再次手术患者腹腔粘连，故术中易出血影响视野，故术中损伤组织器官、术后出血、漏胆的并发症将成倍增加。
4、2、手术中处理：1》穿刺孔的选择：气腹及第一戳孔的建立是手术成功开门石。术后粘连主要发生在腹壁切口，远离切口可提高穿刺成功率及保证安全[5]，笔者认为远离切口边缘3cm以外穿刺就比较安全。其余穿刺孔均可在摄像头直视下选择适合手术且较安全部位穿刺。2》、粘连分解：一般术后多年粘连均以膜性粘连为主，仔细解剖均能找出间隙，若粘连为肠管时可用沙条推挤，避免电钩热传导损伤肠管导致术后出现肠瘘。分离时自肝圆韧带右侧开始分离，辨认肝前下缘，紧贴肝脏面，充分显露第一肝门及残余胆囊即可，腹腔其余粘连暂可不予理会。术中若发现粘连致密时，应采用多方向解剖，即从周围结构清楚部位向粘连重的部位汇合，从多方位分析粘连的组织结构，尽量不要在一处过多分离，因单一面不能十分清楚粘连组织为何物，并且容易出血影响视野。当然术中探查发现三角区“冰冻”样粘连时应立即中转开腹，不能为追求腹腔镜而强行手术这样会造成重要器官损伤。
3》、残余胆囊的处理：当寻找残余胆囊实在困难时可由肝门三角侧向下超声刀逐层解剖。直到“三管”解剖清楚后在缝扎胆囊管。胆总管结石时应常规探查残余胆囊管，因此处是滋生结石的摇篮。因解剖变异寻找胆管汇合处困难时可剖开残余胆囊顺胆管内壁探查。术中牵拉残余胆囊时不能用力过猛，特别是炎症水肿期患者极易造成胆总管撕裂。术中一定仔细辨别后方可结扎切断管道，特别是在出血时更不能盲目钳夹，因二次或多次手术造成粘连往往会引起解剖移位。这样可能会出现无法弥补的损伤。
4、3、术中出血的处理：二次或多次手术患者腹腔内因粘连会出现大量重建小血管特别是增厚的胆管壁，故术中解剖出血在正常不过，但这种出血几乎均可采用压迫止血达到较满意效果，切记不要盲目电凝止血以防热传导引起不必要的副损伤。如出血较猛且为搏动性出血时因给予缝扎，防止术后痂壳脱落再次出血。
4、4、术后：笔者建议无论术中情况如何腹腔镜残余胆囊一定要留置血浆引流管于温氏孔。这不但便于术后观察且可以达到引流治疗作用。
参考文献：
[1]赵晓光，闫飞虎王坚等 残余胆囊的诊断和治疗 临床医学2012、32、6-8
[2]何生 李可洲 残余胆囊诊断、治疗与预防 华西医学1997、86-87
[3]黄志强 胆道外科（M），济南，山东科学技术出版社。1999、6：705
[4]刘允怡。腹腔镜检查在急腹症中的应用（J），中国实用外科杂志 2011，21（！）10-12
[5]李凯良、梁久银、但震宇、李勇、李婧、王涛 残余胆囊的腹腔镜手术 腹腔镜外科学杂志1009-6612（2010）04-0309-02
关键词：残余胆囊；腹腔镜
[Abstract]Analysis of laparoscopic downward residual cholecystectomy Method：Review the materials of 40 cases of residual gallbladder laparoscopic resection in my hospital.Result：35 cases were completed successfully.Patients have healed and discharged from hospital.3 case has transfered to another hospital for laparotomy.There was a bile leakage on the drainage tube after operation.The patient was extubated smoothly with conservative treatment and discharged from hospital.2 case after operation got bile duct injury，then the patient was placed T tube with laparoscope，which got extubation after half a year.Discussion：The advantages and notes of laparoscopic residual gallbladder excision.Abstract Objective：Analysis of laparoscopic downward residual cholecystectomy Method：Review the materials of 40 cases of residual gallbladder laparoscopic resection in my hospital.Result：35 cases were completed successfully.Patients have healed and discharged from hospital.3 case has transfered to another hospital for laparotomy.There was a bile leakage on the drainage tube after operation.The patient was extubated smoothly with conservative treatment and discharged from hospital.2 case after operation got bile duct injury，then the patient was placed T tube with laparoscope，which got extubation after half a year.Discussion：The advantages and notes of laparoscopic residual gallbladder excision.
[Key words]Residual cholecystectomy、laparoscopic
残余胆囊是指胆囊切除术中遗留部分胆囊，属于胆囊术后综合征中的一种。胆囊切除术中胆囊管残留过长或胆囊切除术后遗留部分胆囊，因残余胆囊有炎症，Heister瓣的炎性瘢痕狭窄及残余或嵌顿于Heister瓣的结石阻塞，致残余胆囊、胆管扩张形成炎症的“小胆囊”引起类似胆囊炎的症状，可表现为腹痛和黄疸，且有胆囊癌变可能。内科保守治疗效果差。常需再次手术治疗。我院2010年——2014年共行腹腔镜治疗了40例残余胆囊患者，现总结如下。
1 资料与方法：
1、1一般资料 40例患者年龄为34岁—68岁，平均年龄48岁，其中女性28例，男性12例，40例患者均无严重慢性心肺疾病，均无明显手术禁忌症。40例患者均有右上腹疼痛或进油脂食物后中上腹、后背部疼痛、或中腹胀痛等症状，最长者为第一次手术后十多年出现，最短术后3月出现。其中第一次行开腹手术32例，腹腔镜手术8例，第一次手术均为腹部剧烈疼痛且保守治疗后腹痛无缓解时再行手术治疗。40例患者术前彩超检查34例合并结石，6例彩超及腹部MRI均提示残余胆囊并慢性炎症。二次手术时5例残余胆囊并发结石者为慢性急发期，其中3例中转开腹，2例损伤胆总管后行腹腔镜安置T管。
1、2治疗：患者均在全麻行腹腔残余胆囊切除术。进气孔选择脐周且远离手术瘢痕3cm以上，避免穿刺损伤粘连肠管，气腹针建立气腹后在用10mmTrocar穿刺进腹作为观察孔，维持气压在12-15mmHg。腹腔探查腹腔粘连情况，初步判断进一步手术方式及残余胆囊大致位置。中上腹、右上腹避开粘连分别10mm、5mmTrocar穿刺进腹。于肝圆韧带右侧找准间隙分离粘连顺肝缘向三角区进行。认清三角关系后，距胆总管0.5cm处缝扎胆囊管，温氏孔常规留置血浆引流管。手术时间30分-95分钟，平均约56分钟。
结果：35例慢性患者顺利完成患者痊愈出院，3例急性炎症患者粘连致密呈“冰冻”状，且充血水肿明显，考虑解剖易出血，无法在腔镜下解剖故中转开腹，术后引流管出现漏胆，经保守治疗半月后顺利拔管出院。2例急性炎症患者，应术中渗血严重影响视野，在牵拉残余胆囊时又将胆囊管汇入胆总管处撕裂长约0.5cm裂口，术中发现后腹腔镜下安置T管半年后拔管，随访患者两年无胆总管狭窄。 讨论：1、残余胆囊的诊断：彩超检查对胆囊结石的灵敏度与特异性达90%以上，其准确率达80%—98%，并且方便快捷，价格便宜，为常规检查首选。上腹部CT平扫，MRI+MRCP，ERCP可提供较清晰的残余胆囊图像，尤其是ERCP被认为是诊断残余胆囊及其并发症的最佳方法。对于要怀疑并发癌变的患者应行增强显影和肿瘤标志物检查。另外胆囊切除术后出现胆总管结石，再次手术时应重视残余胆囊管的检查，此处是结石复发的滋生场所。[1]在临床中病史采集对于残余胆囊的诊断也具有重要作用。一是胆囊切除术后症状依旧或者缓解一时又复发，甚至更加严重的患者。二是胆囊切除时胆囊三角解剖不清或施行“胆囊大部分切除”的患者。后者的诊断需靠第一次手术医生实事求是的介绍[2]。工作中通过仔细询问病史，仔细查体及相关辅助检查对残余胆囊的诊断并不困难。
2、残余胆囊的手术指征：临床上并不是所有残余胆囊均需手术治疗。如1、有的患者胆管虽然较长，但不是都会产生症状，虽然残余的胆囊壶腹部扩大形成“小胆囊”只要无囊内结石、炎症、梗阻，长期观察无症状的残余胆囊患者无需手术治疗[3]。2、影像学上表现为过长的残余胆囊管，若与肝总管夹角较小（<30°）且无症状的患者应保守观察。笔者认为残余胆囊手术指症为：1、残余胆囊反复发作胆囊炎，2、残余胆囊复发结石。3、残余胆囊并发肝内外胆管结石，4、残余胆囊疑有癌变者。
3、腹腔镜残余胆囊的优势：1、腹腔镜切手术是利用微创入路能在腹腔内全方位运作自如，并且在腹腔内视觉空间等方面具有独特的优势，与传统开腹手术相比，腹腔镜摄像头可放大，对腹腔内组织细微结构以及各器官都能清楚显示，具有创伤小，视野清晰、手术精细、准确等优点，腹腔镜手术不仅能有效避免手术干扰到其他脏器部位，患者恢复也较快。[4]。2、残余胆囊患者均有开腹或腹腔镜手术史，对手术均有不同程度的畏惧，若再次开腹手术想必更会增加患者的恐惧。腹腔镜残余胆囊切除术为微创手术，可在一定程度上减轻患者的痛苦，增强患者战胜疾病的心理，增加患者对医生的信任度。3、再次手术患者腹部均有大小不等手术瘢痕，腹腔镜手术创口小、愈合后瘢痕小，较美观。
4、腹腔镜残余胆囊切除术注意事项：
4、1、术者及患者的选择：1》随着腹腔镜技术的发展腹腔镜几乎可代替传统开腹手术，但再次手术腹腔均有不同程度粘连，故腹腔镜残余胆囊切除要求技术熟练、经验丰富的微创外科医师实施。2》腹腔镜残余胆囊切除术建议选择非急性期开展，因急性炎症期水中充血明显，加之再次手术患者腹腔粘连，故术中易出血影响视野，故术中损伤组织器官、术后出血、漏胆的并发症将成倍增加。
4、2、手术中处理：1》穿刺孔的选择：气腹及第一戳孔的建立是手术成功开门石。术后粘连主要发生在腹壁切口，远离切口可提高穿刺成功率及保证安全[5]，笔者认为远离切口边缘3cm以外穿刺就比较安全。其余穿刺孔均可在摄像头直视下选择适合手术且较安全部位穿刺。2》、粘连分解：一般术后多年粘连均以膜性粘连为主，仔细解剖均能找出间隙，若粘连为肠管时可用沙条推挤，避免电钩热传导损伤肠管导致术后出现肠瘘。分离时自肝圆韧带右侧开始分离，辨认肝前下缘，紧贴肝脏面，充分显露第一肝门及残余胆囊即可，腹腔其余粘连暂可不予理会。术中若发现粘连致密时，应采用多方向解剖，即从周围结构清楚部位向粘连重的部位汇合，从多方位分析粘连的组织结构，尽量不要在一处过多分离，因单一面不能十分清楚粘连组织为何物，并且容易出血影响视野。当然术中探查发现三角区“冰冻”样粘连时应立即中转开腹，不能为追求腹腔镜而强行手术这样会造成重要器官损伤。
3》、残余胆囊的处理：当寻找残余胆囊实在困难时可由肝门三角侧向下超声刀逐层解剖。直到“三管”解剖清楚后在缝扎胆囊管。胆总管结石时应常规探查残余胆囊管，因此处是滋生结石的摇篮。因解剖变异寻找胆管汇合处困难时可剖开残余胆囊顺胆管内壁探查。术中牵拉残余胆囊时不能用力过猛，特别是炎症水肿期患者极易造成胆总管撕裂。术中一定仔细辨别后方可结扎切断管道，特别是在出血时更不能盲目钳夹，因二次或多次手术造成粘连往往会引起解剖移位。这样可能会出现无法弥补的损伤。
4、3、术中出血的处理：二次或多次手术患者腹腔内因粘连会出现大量重建小血管特别是增厚的胆管壁，故术中解剖出血在正常不过，但这种出血几乎均可采用压迫止血达到较满意效果，切记不要盲目电凝止血以防热传导引起不必要的副损伤。如出血较猛且为搏动性出血时因给予缝扎，防止术后痂壳脱落再次出血。
4、4、术后：笔者建议无论术中情况如何腹腔镜残余胆囊一定要留置血浆引流管于温氏孔。这不但便于术后观察且可以达到引流治疗作用。
参考文献：
[1]赵晓光，闫飞虎王坚等 残余胆囊的诊断和治疗 临床医学2012、32、6-8
[2]何生 李可洲 残余胆囊诊断、治疗与预防 华西医学1997、86-87
[3]黄志强 胆道外科（M），济南，山东科学技术出版社。1999、6：705
[4]刘允怡。腹腔镜检查在急腹症中的应用（J），中国实用外科杂志 2011，21（！）10-12
[5]李凯良、梁久银、但震宇、李勇、李婧、王涛 残余胆囊的腹腔镜手术 腹腔镜外科学杂志1009-6612（2010）04-0309-02