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摘要：目的 通过分析彩色多普勒超声诊断弥漫型肝癌的图像特点，以尽可能的减少弥漫型肝癌的误诊漏诊。方法 总结分析50例弥漫型肝癌的超声图像特点。结果 本组47例均显示肝脏弥漫性增大，被膜凹凸不平，内管道结构杂乱走行失常，CDFI血流信号分布杂乱，可检出高阻力动脉血流信号。48例中发现门静脉增宽，并伴有门脉癌栓。难与肝硬化的图像改变相鉴别。结论 弥漫型肝癌声像图常见肝脏增大，肝内见多发的结节或斑片样改变，发现门脉栓子后，应仔细鉴别血栓或癌栓，以及肝内的血流信号分布和阻力指数，均对诊断弥漫性肝癌有极大的诊断价值。
原发性肝癌为我国常见的恶性肿瘤，以30-50岁间的男性发病率最高。原发性肝癌大体病理上有多种分类法，我国于1979年通过全国肝癌病理分类法将肝癌分为4型：①弥漫型；②块状型；③结节型；④小癌型。其中，弥漫型肝癌为较少见类型，因其癌肿结节较小且弥漫分布于全肝，无肿瘤包膜与边界，与肝硬化结节不易区别。
1资料与方法
1.1一般资料 采用我院2012年12月至2013年12月的50例弥漫型肝癌的患者，其中男性42例，女性8例，年龄22-87岁。上述病例均为临床病理或增强CT确诊为弥漫型肝癌。
1.2仪器与方法 诊断仪器为日立二郎神彩色多普勒诊断仪，探头频率为2.5-5MHz。嘱患者禁食12h以上，取仰卧位及左侧卧位，按照肝脏超声常规检查记录肝脏大小，形态，包膜内部回声，血流信号等情况，同时注意检查胆囊，胰腺、脾脏及腹主动脉周围等超声声像变化情况，同时进行综合分析判断。
2结果
2.1本组50例患者均肝脏被膜凹凸不平，肝脏弥漫性增大者47例，部分肝脏呈球形增大。肝脏形态无明显改变者3例。
2.2弥漫型肝癌癌肿结节弥漫分布于整个肝脏，癌肿结节以不均匀低回声多见，少数表现为不均匀高回声型，几乎不出现混合回声型，因癌肿结节较小，故肿瘤周围都无声晕或包膜回声。本病常伴有肝硬化，本组病例中患者均伴有肝硬化，非肝癌组织有肝硬化声像图改变
2.3本组50例弥漫型肝癌患者中，48例门静脉增宽内径大于14cm，占96%，最宽达3.0cm。2例门静脉不宽，占4%，40例门静脉主干及其较大分支内充满癌栓，占80%，5例门静脉及其较大分支内局部见癌栓，占10%。3例肝静脉内见癌栓，占6%。超声检查发现肝静脉癌栓的较少，这是由于被侵的肝静脉较细小，或被包裹在癌肿中间，或受癌肿压迫而致扁平。所以有时虽然肝静脉内存在癌栓而超声难以显示或无法分。
2.4 50例弥漫型肝癌患者均有不同程度胆囊壁增厚、水肿，脾脏增大以及不同程度的腹水。
3讨论
弥漫型肝癌的癌肿数目较多弥漫分布于整个肝脏，可致肝脏增大，癌肿大小不一，多数直径在1.0cm左右，少数可达5.0cm，癌肿结节以不均匀低回声多见，少数表现为不均匀高回声型，几乎不出现混合回声型，因癌肿结节较小，故肿瘤周围都无声晕或包膜回声。弥漫型肝癌常伴有肝硬化，非肝癌组织可有肝硬化声像图改变，如肝脏形态失常，部分萎缩，尾状叶肿大等。图像易与肝硬化声像图相混淆。超声诊断有一定困难，易发生漏诊。
弥漫型肝癌肝脏血流信号走行失常，分布紊乱，可探及血管绕行或散在斑点状、短棒状的动静脉血流信号，癌肿结节周边可检出高阻力动脉血流信号[4]。
门静脉癌栓在超声多普勒显像检查中容易发现，发生率亦较高，这与肝癌合并肝硬化时门静脉血流阻滞倒流有关，是诊断弥漫型肝癌的的重要指标。门静脉癌栓主要有以下三种表现①局限于某一支门静脉管腔内，显示边界清晰的孤立均匀的等回声或低回声团块。彩色多普勒超声检查显示癌栓周围有血流通过，在一些癌栓中可测及低阻动脉血流信号。②某一支门静脉管腔被条索状等回声或低回声团所充填，管腔内无回声区几乎消失，管腔完全。但是，门静脉管壁回声基本正常。③肝内门静脉被广泛浸润，管腔内无回声区消失。因门静脉壁严重浸润和破坏，门静脉壁连续性中断或显示不清。门静脉形成广泛的吻合支及门静脉肝动脉短路，使门静脉周围出现“海绵样”变，呈筛网状高回声。这种情况最多见于弥漫型肝癌[2]。
门静脉无栓塞的患者与肝硬化患者更是难以鉴别，所以对于声像图除具有肝硬化典型特点外，肝脏还明显肿大的患者，除要对声像图特点有足够的认识外，还需结合临床病史及肿瘤系列进行全面分析，以提高弥漫型肝癌的彩色多普勒诊断率，对肝内检出弥漫结节的，肝内血流信号走行失常的慢性病毒性肝炎和肝硬化的患者，应高度警惕弥漫型肝癌的可能，建议做CT或者MRI检查进一步明确诊断。如伴有门静脉栓塞的患者，特别是明确诊断为癌栓的，则是诊断弥漫性肝癌的重要依据，这样才能进一步提高弥漫型肝癌的诊断率，减少其误诊漏诊的可能。
参考文献：
[1]周永昌 郭万学主编 超声医学 第四版（下册）北京科学技术文献出版社 2003.933-934
[2]曹海根 王金锐主编 实用腹部超声诊断学 北京人卫出版社 2006年1月
[3]独建岸 李冠海 张明德等 彩超诊断弥漫性肝癌的临床价值 临床军医杂志 2011年8月第39卷 第5期
[4]于型艳 栾伟 刘爽 彩色多普勒超声对弥漫性肝癌与肝硬化的鉴别诊断 中外健康文摘 2010年07卷30期
原发性肝癌为我国常见的恶性肿瘤，以30-50岁间的男性发病率最高。原发性肝癌大体病理上有多种分类法，我国于1979年通过全国肝癌病理分类法将肝癌分为4型：①弥漫型；②块状型；③结节型；④小癌型。其中，弥漫型肝癌为较少见类型，因其癌肿结节较小且弥漫分布于全肝，无肿瘤包膜与边界，与肝硬化结节不易区别。
1资料与方法
1.1一般资料 采用我院2012年12月至2013年12月的50例弥漫型肝癌的患者，其中男性42例，女性8例，年龄22-87岁。上述病例均为临床病理或增强CT确诊为弥漫型肝癌。
1.2仪器与方法 诊断仪器为日立二郎神彩色多普勒诊断仪，探头频率为2.5-5MHz。嘱患者禁食12h以上，取仰卧位及左侧卧位，按照肝脏超声常规检查记录肝脏大小，形态，包膜内部回声，血流信号等情况，同时注意检查胆囊，胰腺、脾脏及腹主动脉周围等超声声像变化情况，同时进行综合分析判断。
2结果
2.1本组50例患者均肝脏被膜凹凸不平，肝脏弥漫性增大者47例，部分肝脏呈球形增大。肝脏形态无明显改变者3例。
2.2弥漫型肝癌癌肿结节弥漫分布于整个肝脏，癌肿结节以不均匀低回声多见，少数表现为不均匀高回声型，几乎不出现混合回声型，因癌肿结节较小，故肿瘤周围都无声晕或包膜回声。本病常伴有肝硬化，本组病例中患者均伴有肝硬化，非肝癌组织有肝硬化声像图改变
2.3本组50例弥漫型肝癌患者中，48例门静脉增宽内径大于14cm，占96%，最宽达3.0cm。2例门静脉不宽，占4%，40例门静脉主干及其较大分支内充满癌栓，占80%，5例门静脉及其较大分支内局部见癌栓，占10%。3例肝静脉内见癌栓，占6%。超声检查发现肝静脉癌栓的较少，这是由于被侵的肝静脉较细小，或被包裹在癌肿中间，或受癌肿压迫而致扁平。所以有时虽然肝静脉内存在癌栓而超声难以显示或无法分。
2.4 50例弥漫型肝癌患者均有不同程度胆囊壁增厚、水肿，脾脏增大以及不同程度的腹水。
3讨论
弥漫型肝癌的癌肿数目较多弥漫分布于整个肝脏，可致肝脏增大，癌肿大小不一，多数直径在1.0cm左右，少数可达5.0cm，癌肿结节以不均匀低回声多见，少数表现为不均匀高回声型，几乎不出现混合回声型，因癌肿结节较小，故肿瘤周围都无声晕或包膜回声。弥漫型肝癌常伴有肝硬化，非肝癌组织可有肝硬化声像图改变，如肝脏形态失常，部分萎缩，尾状叶肿大等。图像易与肝硬化声像图相混淆。超声诊断有一定困难，易发生漏诊。
弥漫型肝癌肝脏血流信号走行失常，分布紊乱，可探及血管绕行或散在斑点状、短棒状的动静脉血流信号，癌肿结节周边可检出高阻力动脉血流信号[4]。
门静脉癌栓在超声多普勒显像检查中容易发现，发生率亦较高，这与肝癌合并肝硬化时门静脉血流阻滞倒流有关，是诊断弥漫型肝癌的的重要指标。门静脉癌栓主要有以下三种表现①局限于某一支门静脉管腔内，显示边界清晰的孤立均匀的等回声或低回声团块。彩色多普勒超声检查显示癌栓周围有血流通过，在一些癌栓中可测及低阻动脉血流信号。②某一支门静脉管腔被条索状等回声或低回声团所充填，管腔内无回声区几乎消失，管腔完全。但是，门静脉管壁回声基本正常。③肝内门静脉被广泛浸润，管腔内无回声区消失。因门静脉壁严重浸润和破坏，门静脉壁连续性中断或显示不清。门静脉形成广泛的吻合支及门静脉肝动脉短路，使门静脉周围出现“海绵样”变，呈筛网状高回声。这种情况最多见于弥漫型肝癌[2]。
门静脉无栓塞的患者与肝硬化患者更是难以鉴别，所以对于声像图除具有肝硬化典型特点外，肝脏还明显肿大的患者，除要对声像图特点有足够的认识外，还需结合临床病史及肿瘤系列进行全面分析，以提高弥漫型肝癌的彩色多普勒诊断率，对肝内检出弥漫结节的，肝内血流信号走行失常的慢性病毒性肝炎和肝硬化的患者，应高度警惕弥漫型肝癌的可能，建议做CT或者MRI检查进一步明确诊断。如伴有门静脉栓塞的患者，特别是明确诊断为癌栓的，则是诊断弥漫性肝癌的重要依据，这样才能进一步提高弥漫型肝癌的诊断率，减少其误诊漏诊的可能。
参考文献：
[1]周永昌 郭万学主编 超声医学 第四版（下册）北京科学技术文献出版社 2003.933-934
[2]曹海根 王金锐主编 实用腹部超声诊断学 北京人卫出版社 2006年1月
[3]独建岸 李冠海 张明德等 彩超诊断弥漫性肝癌的临床价值 临床军医杂志 2011年8月第39卷 第5期
[4]于型艳 栾伟 刘爽 彩色多普勒超声对弥漫性肝癌与肝硬化的鉴别诊断 中外健康文摘 2010年07卷30期