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摘要：为探讨切开挂线术治疗复杂性肛瘘的临床疗效，回顾分析了接受切开挂线手术治疗的30例复杂性肛瘘患者资料及随访结果。结果显示，30例患者全部治愈，治愈率100%，其中一期手术治愈29例（低位复杂性肛瘘21例，高位复杂性肛瘘8例），二期手术治愈1例（为高位复杂性肛瘘）。疗程13～30天，平均18天。术后随访半年至二年，均无复发，也无肛门畸形、移位、失禁、狭窄及粘膜下移等并发症或后遗症。结果表明，大多数复杂性肛瘘是可以一期手术治愈的。
关键词：复杂性肛瘘 切开挂线 疗效观察
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）06-0453-02
复杂性肛瘘根治治疗较为困难，易复发，是肛肠科疑难病症之一。若治疗不当，可引起肛门畸形、移位、失禁、狭窄、粘液外漏等并发症或后遗症。2011年1月至2012年10月，我们采用切开挂线术治疗复杂性肛瘘30例，取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料。按1975年全国肛肠协作组河北衡水会议制定的“肛瘘诊断标准分类法”为诊断标准[1]。30例复杂性肛瘘中，男24例占80%，女6例占20%；年龄20～66岁，平均35.7岁；病程3个月至15年，外口2个者25例，2个以上者5例，最多者有4个外口；低位复杂性肛瘘21例，高位复杂性肛瘘9例。
1.2 治疗方法。术前常规检查包括视诊、指诊、探针检查，基本了解瘘管的走行，瘘管和肛门括约肌的关系。辅助检查包括血生化、全胸片等排除如结核性、克罗恩病性肛瘘及是否合并有糖尿病。并根据病情决定手术时用何种麻醉。一般情况下低位肛瘘用局部浸润麻醉，高位肛瘘行持续硬膜外麻醉。麻醉成功后用带圆钝头探针从外口插入，在左手食指引导下沿管道穿行，忌暴力插入探针。当探针无法顺利前进时，在遇阻力处切开，截断瘘管，并检查瘘管壁是否明显。若管壁结缔组织不明显，可能是探针探查时动作不够轻柔而造成假瘘道，必须再次从原外口探查。此处一般为管道改变方向之地，必要时扩大该切口，并用探针以此为外口继续探入，用上述同法直至将探针探出肛门内粘膜。个别复杂病人肛缘内管道呈“Y”型，当银针探查时很容易进入靠近肛门一侧，而忽视另一侧盲端。特别在盲端支管高于靠近肛门粘膜的支管时，我们必须将盲端顶部与肛门贯通，形成人工内口，以保证引流通畅。此时我们已全面掌握该病人瘘管的走行路径，根据路径的不同采用不同的手术方法。瘘管较浅各外口互不贯通者，手术简单直接切除即可。如果外口距肛缘5厘米以上或者管道弯曲者，给以选择性分段切开，一般切开选择在管道较浅和弯道处，使各切口之间保留一定宽度的皮桥，形成对口引流，在皮桥之间用橡皮筋穿出并结扎，形成能活动的浮线。肛缘以上如果内口在直肠环以下者必须彻底切开，内口在直肠环上方者行橡皮筋挂线，收紧使其慢性勒开。术后每天悬浮挂线处双氧水冲洗并活动橡皮筋，一周后根据伤口逐根剪除皮筋。直肠环处紧挂的橡皮筋要定期紧线，直至自然脱落。
2 治疗效果
2.1 疗效标准。痊愈：肛瘘内外口完全闭合，开放创面完全修复，随访三个月无复发；未愈：肛瘘内外口未闭合，管道内仍有分泌物流出或3个月内复发。
2.2 疗效。本组30例中1次治愈29例，2次治愈1例，治愈率100%。治愈时间13～30天，平均18天。术后随访半年至二年无复发，也没有肛门失禁、畸形、移位、狭窄等后遗症。
3 讨论
肛瘘是常见的肛门直肠疾病，不能自愈，手术是唯一有效的治疗方法[2]。对于低位单纯性肛瘘，无论切开还是切除，治疗效果均令人满意。而对于复杂性肛瘘特别又是高位者，由于管道多弯曲复杂，病变位置高，常有支管，深部死腔等，在治疗上难度较大，常被人称之为难治性肛瘘。若手术方法选择不当，轻者肛瘘复发重者肛门完全失禁。因此为解决复杂性肛瘘手术治疗中根治与保全肛门自制功能的矛盾，我们对术式进行了改进，采用低位瘘道切开加悬浮挂线引流，高位瘘道挂线勒割的方法。
低位瘘道的切开加悬浮挂线不仅达到充分引流而且保留了部分正常皮肤，缩小了创面。术后换药对中间皮桥下创面的冲洗，减少了依靠纱条填塞引流引起的换药疼痛，也避免了麻醉后由于肌肉收缩使皮桥下组织过早粘连，留下死腔而复发。待炎症逐渐消退伤口逐渐愈合时将浮线逐根剪除，原则是让伤口由内向外愈合。
高位瘘道的挂线勒割有利于保护肛门括约肌，特别是肛门直肠环的功能，避免了肛门失禁。祖国医学中，有关挂线勒割的典型描述始见于《古今医统》：“药线日下，肠肌随长，僻处既补，水逐线流，未穿疮孔，鹅管内消……不出二旬，线既过肛，如锤脱落，以药生肌，百治百中”。挂线勒割的原理是利用挂线材料的弹性勒割作用缓慢割开括约肌，同时利用挂线材料产生的炎症纤维化反应使括约肌断端粘连固定，而不至瞬间切开括约肌导致肛门失禁。充分掌握挂线方法和紧线时间。挂线太紧则脱落快，达不到慢性勒割作用，容易发生肛门失禁；挂线太松，则勒割作用弱，延长疗程增加病人痛苦和经济负担。每次换药除了避免伤口假性愈合还要检查皮筋勒割处是否松脱，如果松脱及时紧线。一般首次紧线在术后7～10天，但不要紧线过度，以支管已愈合，无创腔情况下橡皮筋自然脱落为佳。
综上所述，大多数复杂性肛瘘是可以一期手术治愈的，切开加挂线术治疗复杂性肛瘘不失为一种好方法。
参考文献
[1] 胡伯虎，李宁汗.实用痔瘘学.北京：科学技术文献出版社，2001，07：234
[2] 吴在德，吴肇汗.本科教材外科学.第7版.北京：人们卫生出版社，2010，07：507
关键词：复杂性肛瘘 切开挂线 疗效观察
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）06-0453-02
复杂性肛瘘根治治疗较为困难，易复发，是肛肠科疑难病症之一。若治疗不当，可引起肛门畸形、移位、失禁、狭窄、粘液外漏等并发症或后遗症。2011年1月至2012年10月，我们采用切开挂线术治疗复杂性肛瘘30例，取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料。按1975年全国肛肠协作组河北衡水会议制定的“肛瘘诊断标准分类法”为诊断标准[1]。30例复杂性肛瘘中，男24例占80%，女6例占20%；年龄20～66岁，平均35.7岁；病程3个月至15年，外口2个者25例，2个以上者5例，最多者有4个外口；低位复杂性肛瘘21例，高位复杂性肛瘘9例。
1.2 治疗方法。术前常规检查包括视诊、指诊、探针检查，基本了解瘘管的走行，瘘管和肛门括约肌的关系。辅助检查包括血生化、全胸片等排除如结核性、克罗恩病性肛瘘及是否合并有糖尿病。并根据病情决定手术时用何种麻醉。一般情况下低位肛瘘用局部浸润麻醉，高位肛瘘行持续硬膜外麻醉。麻醉成功后用带圆钝头探针从外口插入，在左手食指引导下沿管道穿行，忌暴力插入探针。当探针无法顺利前进时，在遇阻力处切开，截断瘘管，并检查瘘管壁是否明显。若管壁结缔组织不明显，可能是探针探查时动作不够轻柔而造成假瘘道，必须再次从原外口探查。此处一般为管道改变方向之地，必要时扩大该切口，并用探针以此为外口继续探入，用上述同法直至将探针探出肛门内粘膜。个别复杂病人肛缘内管道呈“Y”型，当银针探查时很容易进入靠近肛门一侧，而忽视另一侧盲端。特别在盲端支管高于靠近肛门粘膜的支管时，我们必须将盲端顶部与肛门贯通，形成人工内口，以保证引流通畅。此时我们已全面掌握该病人瘘管的走行路径，根据路径的不同采用不同的手术方法。瘘管较浅各外口互不贯通者，手术简单直接切除即可。如果外口距肛缘5厘米以上或者管道弯曲者，给以选择性分段切开，一般切开选择在管道较浅和弯道处，使各切口之间保留一定宽度的皮桥，形成对口引流，在皮桥之间用橡皮筋穿出并结扎，形成能活动的浮线。肛缘以上如果内口在直肠环以下者必须彻底切开，内口在直肠环上方者行橡皮筋挂线，收紧使其慢性勒开。术后每天悬浮挂线处双氧水冲洗并活动橡皮筋，一周后根据伤口逐根剪除皮筋。直肠环处紧挂的橡皮筋要定期紧线，直至自然脱落。
2 治疗效果
2.1 疗效标准。痊愈：肛瘘内外口完全闭合，开放创面完全修复，随访三个月无复发；未愈：肛瘘内外口未闭合，管道内仍有分泌物流出或3个月内复发。
2.2 疗效。本组30例中1次治愈29例，2次治愈1例，治愈率100%。治愈时间13～30天，平均18天。术后随访半年至二年无复发，也没有肛门失禁、畸形、移位、狭窄等后遗症。
3 讨论
肛瘘是常见的肛门直肠疾病，不能自愈，手术是唯一有效的治疗方法[2]。对于低位单纯性肛瘘，无论切开还是切除，治疗效果均令人满意。而对于复杂性肛瘘特别又是高位者，由于管道多弯曲复杂，病变位置高，常有支管，深部死腔等，在治疗上难度较大，常被人称之为难治性肛瘘。若手术方法选择不当，轻者肛瘘复发重者肛门完全失禁。因此为解决复杂性肛瘘手术治疗中根治与保全肛门自制功能的矛盾，我们对术式进行了改进，采用低位瘘道切开加悬浮挂线引流，高位瘘道挂线勒割的方法。
低位瘘道的切开加悬浮挂线不仅达到充分引流而且保留了部分正常皮肤，缩小了创面。术后换药对中间皮桥下创面的冲洗，减少了依靠纱条填塞引流引起的换药疼痛，也避免了麻醉后由于肌肉收缩使皮桥下组织过早粘连，留下死腔而复发。待炎症逐渐消退伤口逐渐愈合时将浮线逐根剪除，原则是让伤口由内向外愈合。
高位瘘道的挂线勒割有利于保护肛门括约肌，特别是肛门直肠环的功能，避免了肛门失禁。祖国医学中，有关挂线勒割的典型描述始见于《古今医统》：“药线日下，肠肌随长，僻处既补，水逐线流，未穿疮孔，鹅管内消……不出二旬，线既过肛，如锤脱落，以药生肌，百治百中”。挂线勒割的原理是利用挂线材料的弹性勒割作用缓慢割开括约肌，同时利用挂线材料产生的炎症纤维化反应使括约肌断端粘连固定，而不至瞬间切开括约肌导致肛门失禁。充分掌握挂线方法和紧线时间。挂线太紧则脱落快，达不到慢性勒割作用，容易发生肛门失禁；挂线太松，则勒割作用弱，延长疗程增加病人痛苦和经济负担。每次换药除了避免伤口假性愈合还要检查皮筋勒割处是否松脱，如果松脱及时紧线。一般首次紧线在术后7～10天，但不要紧线过度，以支管已愈合，无创腔情况下橡皮筋自然脱落为佳。
综上所述，大多数复杂性肛瘘是可以一期手术治愈的，切开加挂线术治疗复杂性肛瘘不失为一种好方法。
参考文献
[1] 胡伯虎，李宁汗.实用痔瘘学.北京：科学技术文献出版社，2001，07：234
[2] 吴在德，吴肇汗.本科教材外科学.第7版.北京：人们卫生出版社，2010，07：507