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摘要：本文就2例胎盘植入合并急性子宫内翻进行了临床分析，并做如下报告。
关键词：胎盘植入合并急性子宫内翻 2例 临床分析
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）06-0444-02
1 病历摘要
例1：孕妇27岁，孕2产1，因自然分娩后阴道脱出球形“肿物”急诊入院。
本次妊娠未作产前检查，入院前一小时在一私人诊所自然分娩一女婴，胎儿娩出后2～3分钟，因胎盘未娩出，由接生者行手术剥离胎盘，在取出胎盘时随之从阴道带出一球形“肿物”，脱出阴道口外，阴道出血多，产妇下腹剧痛，大汗淋漓，头晕，心慌，急诊入院。平素体键，本次妊娠前三月曾作人流一次。
急诊室查体：体温37℃，脉120次/分，细速，呼吸24次/分，血压20，神志淡漠，营养中等，皮肤黏膜苍白，无黄染。心率120次/分，心音弱，各瓣膜区未闻杂音，呼吸音清晰。腹软，下腹部有明显压痛，无反跳痛，下腹未扪及子宫，肝脾未及。无移动性浊音。肠鸣音2-3次/分。外阴可见16cm×15cm×6cm大小“肿物”，外披暗红色子宫内膜，右侧壁有3cm×4cm大小胎盘组织尚未剥离，有活动性出血，盆腔未及子宫及附件。外阴Ⅱ度裂伤。实验室结果：Hb88g/L，HCT26.9%，Wbc20.2×109/L，Rbc3.32×1012/L，PLT359×109/L。诊断孕2产1，孕39+周自然分娩产后，急性完全性子宫内翻，休克，产后出血，胎盘部分粘连，中度贫血。
即刻输液输血抗休克处理，血压上升到75/50mmHg，在入院后50分钟（既产后1小时50分钟）于静脉麻醉下先将残留之胎盘剥离，粘连较重，剥离过程中出血不多，然后行子宫复位手术，经阴道自宫颈口附近的子宫部分起轻轻上推，顺序将全部子宫还纳，子宫颈口松弛，复位易。复位后宫底脐下一指。术中血压{75-105}/{50-60}mmHg，出血100ml，最后行会阴Ⅱ度裂伤修补。抢救过程输入平衡液5000ml，血定安1000ml，血400ml，术后予西力欣抗感染。术后3天体温波动于37-37.7℃，第四天起正常。术后次日化验：Hb61g/L，Rbc2.19×1012/L，Wbc17.6×109/L，PLT157×109/L，术后7天出院，宫底脐下三指，阴到出血少。
例2：30岁，孕3产2，在一当地医院自然分娩，产后30分钟，胎盘未娩，阴道出血不多。由接生者牵拉脐带，一手压宫底，试图娩出胎盘，随即阴道脱出一球形物，约儿头大小，上披盖胎盘，无活动出血。产妇血压突然消失。接生者意识到子宫内翻，立刻将子宫复位，无困难，但孕妇突然心跳呼吸停止，迅速做心脑肺复苏，胸外心脏按压，气囊人工呼吸，1分钟后心跳恢复，但血压低{30-50}/{0-20}mmHg，边抗休克边准备剖腹探查。在局麻加静脉麻醉下，切开腹壁各层，探查子宫如孕4+月大小，其右角菲薄，有9cm×8cm大小范围仅存浆膜覆盖，其下即为胎盘组织，诊断为穿透性胎盘，行子宫次全切除术。术中血压{80-120}/{50-80}mmHg.出血约1000ml，共输血800ml。输液6000ml，剖开子宫标本见胎盘附着于子宫体部后壁，面积大约20cm×20cm，于子宫壁界线不清，无法剥离，子宫右角9cm×8cm大小处胎盘已穿透肌层达浆膜下。术后诊断为胎盘植入—穿透性胎盘、急性子宫内翻、休克、产后出血。术后予抗生素防感染，术后8天出院。
2 病历讨论
2.1 此2例病历特点是第二产程后均有试图手术娩出胎盘的操作。例1中术者手剥胎盘，在取出胎盘时将子宫以内膜面全部带出，例2中术者牵拉脐带及压宫底，使子宫翻出。第三产程处理均有不妥之处。
2.2 此2例胎盘均有不同程度的植入，例1是部分植入，程度较轻为粘连，例2则为植入胎盘最重的一型——穿透性胎盘。
2.3 在阴到脱出球形肿物时产妇均出现严重的休克，例2患者还出现心跳呼吸骤停。此休克与出血量不一定成正比。例1有较多阴道出血，从分娩次日查Hb61g/L，估计出血量约在2500-3000ml，入院时血压为0.而例2阴道出血少，血压在子宫翻出时：（30-50）/（0-20）mmHg，还纳时心跳呼吸骤停，因此此种休克以创伤性休克为主。
2.4 此2例均无系统产前保健，既往史不清楚。仅知例1有1次人工流产，术后3个月就妊娠。例2前次分娩在家中分娩，此后有1次人工流产史。
2.5 此2例均在子宫翻出后不久（例1在1小时50分钟，例2在子宫翻出后即刻）从阴道子宫复位成功。例2因植入胎盘行子宫次全切除术。
2.6 此2例均在子宫复位前试图在直视下剥离胎盘，例1胎盘部分粘连，剥离成功，例2因无法剥离而未成功。
3 理论要点
3.1 急性子宫内翻。
3.1.1 急性子宫内翻定义：子宫内翻症系宫底向宫腔内陷致宫颈口向阴道方向翻出分急性内翻，指在胎儿娩出后短期内发生的子宫内翻，多发生在第三及第四产程，子宫颈已完全扩张，内翻之子宫可用手法复位；压急性内翻，指子宫颈已部分收缩，从阴道内不能将内翻之子宫还纳；慢性子宫内翻，指翻出之宫体已缩复至正常体积，宫颈已紧缩。
3.1.2 病因。①子宫肌肉部分薄弱，张力低下，在受到外力牵拉或加压时向宫腔内陷。②脐带绝对或相对过短，在胎儿娩出过程中牵拉使胎盘附着部位之子宫内陷。③第三产程处理不当，盲目牵拉脐带企图使胎盘剥离或用力挤压宫底。④当胎盘植入、粘连时，胎盘未剥或仅部分剥离时牵拉脐带，使胎盘植入部位的宫体与胎盘一起向宫腔内陷。本文2例均属这种情况。⑤合并黏膜下肌瘤，重力使部分宫体内陷
3.1.3 处理。①确诊后立刻处理，首先纠正一般情况，纠正神经性失血性休克，可与积极输液、输血及止痛药，并予抗生素预防感染，待全身情况改善后，立刻复位。②复位必须在麻醉下进行。③手法复位，在急性子宫内翻，子宫颈口未缩紧以前易成功。④手术复位。手法复位失败或发病已数小时，宫颈已形成缩复环，则需手术复位。⑤子宫切除。如复位难，脱出之子宫已有感染、坏死则可考虑子宫切除术。 3.1.4 预防。①正确处理第三产程，不强行牵扯脐带及暴力压宫底。掌握胎盘剥离之体征，妥善娩出胎盘。②产后应避免腹压过度增高，如咳嗽、呕吐等应及时治疗，避免蹲站、用力劳动等。③宫腔压力骤减时，如羊水过多、多妊娠分娩后，及时应用宫缩剂。④人工剥离胎盘，在胎盘未全部剥离时不能牵拉脐带及已剥部分之胎盘以期娩出未剥之胎盘。
3.2 植入性胎盘。
3.2.1 定义。正常胎盘娩出时自子宫内膜海绵层剥离，而种植异常时，胎盘与子宫肌壁黏连紧密，部分或全部胎盘不能自行剥离。按程度可分为：①黏连性胎盘②植入性胎盘③穿透性胎盘。
3.2.2 处理。①如阴道分娩部分胎盘植入，无法取出，产后出血多，可行开腹检查，行胎盘植入部分切除或子宫切开一小口直视下取出胎盘剥离，局部缝扎修补。②如剖宫产可在直视下行植入部位之胎盘剥离，局部缝扎止血。如效果不好则可行宫腔填纱，压迫止血，48-72小时取出纱条，如不出血则保守治疗成功。③如阴道分娩部分胎盘植入、残留、阴道出血，需保守治疗时也可行经阴道宫腔填纱，并用MTX（甲氨蝶啶）治疗，48-72小时取出纱条。④如为完全性植入性胎盘，无阴道出血也可行MTX或天花粉保守治疗，随诊血HCG变化。但如有感染或出血则需手术行子宫切除术。⑤子宫次全或全切除：植入性胎盘经上述保守处理，出血仍无法止住则需行次全或子宫全切除术。⑥MTX治疗植入性胎盘：a.口服：MTX10mgqdX 5天，一般服用后第2-5天，血HCG迅速下降，8-10天HCG降到正常水平。B超随诊残留胎盘的血供情况。如血流明显减少或停止即可行清宫术。b.局部注射：MTX 50mg局部肌注。观察HCG及B超残留胎盘吸收及血供情况。如不能完全吸收可在7-10天后清宫。
3.2.3 植入胎盘的预防。①减少人工流产。②宫腔操作遵守无菌规则，术后抗生素预防感染。
3.2.4 预防处理经验。①明确诊断子宫内翻时，立刻纠正一般情况，如有休克、阴道出血时积极处理，并予止痛剂如吗啡、杜冷丁减轻神经性休克。切忌在休克时，在无麻醉情况下勿忙粗暴回纳子宫。②子宫内翻时胎盘如尚未剥离，则视情况按前面所谈原则决定先剥胎盘后还纳子宫，还是先回纳子宫在剥胎盘。切忌在无麻醉情况下在翻出的子宫表面剥胎盘或刮宫，常可造成更深度休克或心跳呼吸骤停，并有产后出血之虑。
关键词：胎盘植入合并急性子宫内翻 2例 临床分析
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）06-0444-02
1 病历摘要
例1：孕妇27岁，孕2产1，因自然分娩后阴道脱出球形“肿物”急诊入院。
本次妊娠未作产前检查，入院前一小时在一私人诊所自然分娩一女婴，胎儿娩出后2～3分钟，因胎盘未娩出，由接生者行手术剥离胎盘，在取出胎盘时随之从阴道带出一球形“肿物”，脱出阴道口外，阴道出血多，产妇下腹剧痛，大汗淋漓，头晕，心慌，急诊入院。平素体键，本次妊娠前三月曾作人流一次。
急诊室查体：体温37℃，脉120次/分，细速，呼吸24次/分，血压20，神志淡漠，营养中等，皮肤黏膜苍白，无黄染。心率120次/分，心音弱，各瓣膜区未闻杂音，呼吸音清晰。腹软，下腹部有明显压痛，无反跳痛，下腹未扪及子宫，肝脾未及。无移动性浊音。肠鸣音2-3次/分。外阴可见16cm×15cm×6cm大小“肿物”，外披暗红色子宫内膜，右侧壁有3cm×4cm大小胎盘组织尚未剥离，有活动性出血，盆腔未及子宫及附件。外阴Ⅱ度裂伤。实验室结果：Hb88g/L，HCT26.9%，Wbc20.2×109/L，Rbc3.32×1012/L，PLT359×109/L。诊断孕2产1，孕39+周自然分娩产后，急性完全性子宫内翻，休克，产后出血，胎盘部分粘连，中度贫血。
即刻输液输血抗休克处理，血压上升到75/50mmHg，在入院后50分钟（既产后1小时50分钟）于静脉麻醉下先将残留之胎盘剥离，粘连较重，剥离过程中出血不多，然后行子宫复位手术，经阴道自宫颈口附近的子宫部分起轻轻上推，顺序将全部子宫还纳，子宫颈口松弛，复位易。复位后宫底脐下一指。术中血压{75-105}/{50-60}mmHg，出血100ml，最后行会阴Ⅱ度裂伤修补。抢救过程输入平衡液5000ml，血定安1000ml，血400ml，术后予西力欣抗感染。术后3天体温波动于37-37.7℃，第四天起正常。术后次日化验：Hb61g/L，Rbc2.19×1012/L，Wbc17.6×109/L，PLT157×109/L，术后7天出院，宫底脐下三指，阴到出血少。
例2：30岁，孕3产2，在一当地医院自然分娩，产后30分钟，胎盘未娩，阴道出血不多。由接生者牵拉脐带，一手压宫底，试图娩出胎盘，随即阴道脱出一球形物，约儿头大小，上披盖胎盘，无活动出血。产妇血压突然消失。接生者意识到子宫内翻，立刻将子宫复位，无困难，但孕妇突然心跳呼吸停止，迅速做心脑肺复苏，胸外心脏按压，气囊人工呼吸，1分钟后心跳恢复，但血压低{30-50}/{0-20}mmHg，边抗休克边准备剖腹探查。在局麻加静脉麻醉下，切开腹壁各层，探查子宫如孕4+月大小，其右角菲薄，有9cm×8cm大小范围仅存浆膜覆盖，其下即为胎盘组织，诊断为穿透性胎盘，行子宫次全切除术。术中血压{80-120}/{50-80}mmHg.出血约1000ml，共输血800ml。输液6000ml，剖开子宫标本见胎盘附着于子宫体部后壁，面积大约20cm×20cm，于子宫壁界线不清，无法剥离，子宫右角9cm×8cm大小处胎盘已穿透肌层达浆膜下。术后诊断为胎盘植入—穿透性胎盘、急性子宫内翻、休克、产后出血。术后予抗生素防感染，术后8天出院。
2 病历讨论
2.1 此2例病历特点是第二产程后均有试图手术娩出胎盘的操作。例1中术者手剥胎盘，在取出胎盘时将子宫以内膜面全部带出，例2中术者牵拉脐带及压宫底，使子宫翻出。第三产程处理均有不妥之处。
2.2 此2例胎盘均有不同程度的植入，例1是部分植入，程度较轻为粘连，例2则为植入胎盘最重的一型——穿透性胎盘。
2.3 在阴到脱出球形肿物时产妇均出现严重的休克，例2患者还出现心跳呼吸骤停。此休克与出血量不一定成正比。例1有较多阴道出血，从分娩次日查Hb61g/L，估计出血量约在2500-3000ml，入院时血压为0.而例2阴道出血少，血压在子宫翻出时：（30-50）/（0-20）mmHg，还纳时心跳呼吸骤停，因此此种休克以创伤性休克为主。
2.4 此2例均无系统产前保健，既往史不清楚。仅知例1有1次人工流产，术后3个月就妊娠。例2前次分娩在家中分娩，此后有1次人工流产史。
2.5 此2例均在子宫翻出后不久（例1在1小时50分钟，例2在子宫翻出后即刻）从阴道子宫复位成功。例2因植入胎盘行子宫次全切除术。
2.6 此2例均在子宫复位前试图在直视下剥离胎盘，例1胎盘部分粘连，剥离成功，例2因无法剥离而未成功。
3 理论要点
3.1 急性子宫内翻。
3.1.1 急性子宫内翻定义：子宫内翻症系宫底向宫腔内陷致宫颈口向阴道方向翻出分急性内翻，指在胎儿娩出后短期内发生的子宫内翻，多发生在第三及第四产程，子宫颈已完全扩张，内翻之子宫可用手法复位；压急性内翻，指子宫颈已部分收缩，从阴道内不能将内翻之子宫还纳；慢性子宫内翻，指翻出之宫体已缩复至正常体积，宫颈已紧缩。
3.1.2 病因。①子宫肌肉部分薄弱，张力低下，在受到外力牵拉或加压时向宫腔内陷。②脐带绝对或相对过短，在胎儿娩出过程中牵拉使胎盘附着部位之子宫内陷。③第三产程处理不当，盲目牵拉脐带企图使胎盘剥离或用力挤压宫底。④当胎盘植入、粘连时，胎盘未剥或仅部分剥离时牵拉脐带，使胎盘植入部位的宫体与胎盘一起向宫腔内陷。本文2例均属这种情况。⑤合并黏膜下肌瘤，重力使部分宫体内陷
3.1.3 处理。①确诊后立刻处理，首先纠正一般情况，纠正神经性失血性休克，可与积极输液、输血及止痛药，并予抗生素预防感染，待全身情况改善后，立刻复位。②复位必须在麻醉下进行。③手法复位，在急性子宫内翻，子宫颈口未缩紧以前易成功。④手术复位。手法复位失败或发病已数小时，宫颈已形成缩复环，则需手术复位。⑤子宫切除。如复位难，脱出之子宫已有感染、坏死则可考虑子宫切除术。 3.1.4 预防。①正确处理第三产程，不强行牵扯脐带及暴力压宫底。掌握胎盘剥离之体征，妥善娩出胎盘。②产后应避免腹压过度增高，如咳嗽、呕吐等应及时治疗，避免蹲站、用力劳动等。③宫腔压力骤减时，如羊水过多、多妊娠分娩后，及时应用宫缩剂。④人工剥离胎盘，在胎盘未全部剥离时不能牵拉脐带及已剥部分之胎盘以期娩出未剥之胎盘。
3.2 植入性胎盘。
3.2.1 定义。正常胎盘娩出时自子宫内膜海绵层剥离，而种植异常时，胎盘与子宫肌壁黏连紧密，部分或全部胎盘不能自行剥离。按程度可分为：①黏连性胎盘②植入性胎盘③穿透性胎盘。
3.2.2 处理。①如阴道分娩部分胎盘植入，无法取出，产后出血多，可行开腹检查，行胎盘植入部分切除或子宫切开一小口直视下取出胎盘剥离，局部缝扎修补。②如剖宫产可在直视下行植入部位之胎盘剥离，局部缝扎止血。如效果不好则可行宫腔填纱，压迫止血，48-72小时取出纱条，如不出血则保守治疗成功。③如阴道分娩部分胎盘植入、残留、阴道出血，需保守治疗时也可行经阴道宫腔填纱，并用MTX（甲氨蝶啶）治疗，48-72小时取出纱条。④如为完全性植入性胎盘，无阴道出血也可行MTX或天花粉保守治疗，随诊血HCG变化。但如有感染或出血则需手术行子宫切除术。⑤子宫次全或全切除：植入性胎盘经上述保守处理，出血仍无法止住则需行次全或子宫全切除术。⑥MTX治疗植入性胎盘：a.口服：MTX10mgqdX 5天，一般服用后第2-5天，血HCG迅速下降，8-10天HCG降到正常水平。B超随诊残留胎盘的血供情况。如血流明显减少或停止即可行清宫术。b.局部注射：MTX 50mg局部肌注。观察HCG及B超残留胎盘吸收及血供情况。如不能完全吸收可在7-10天后清宫。
3.2.3 植入胎盘的预防。①减少人工流产。②宫腔操作遵守无菌规则，术后抗生素预防感染。
3.2.4 预防处理经验。①明确诊断子宫内翻时，立刻纠正一般情况，如有休克、阴道出血时积极处理，并予止痛剂如吗啡、杜冷丁减轻神经性休克。切忌在休克时，在无麻醉情况下勿忙粗暴回纳子宫。②子宫内翻时胎盘如尚未剥离，则视情况按前面所谈原则决定先剥胎盘后还纳子宫，还是先回纳子宫在剥胎盘。切忌在无麻醉情况下在翻出的子宫表面剥胎盘或刮宫，常可造成更深度休克或心跳呼吸骤停，并有产后出血之虑。