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【摘要】 目的总结探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）对急性胆囊炎的疗效和安全性。方法多我院78例近年接受LC手术的急性胆囊炎患者临床资料进行回顾性分析。结果78例患者中70例为结石性胆囊炎，8例为非结石性胆囊炎。所有患者进行LC手术，其中74例手术顺利完成，4例转为开腹切除胆囊，手术成功率94.9%。术后发生胆瘘3例（3.8%），充分引流后好转。所有患者最后均痊愈出院。结论LC手术治疗急性胆囊炎疗效确切，安全可行。
【关键词】 急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术
传统开腹胆囊切除术技术成熟，设备要求简单，但是创伤大，患者承受较大痛苦；小切口胆囊切除术虽然无上述缺点，但适应症少，而且安全性偏低，临床上不宜推广；而腹腔镜胆囊切除术（LC）作为微创手术具有创伤小、恢复快及患者痛苦轻的优点，而且安全性较高，目前已被当做胆囊良性疾病治疗的金标准而广泛应用到临床中。尤其近些年来，LC手术逐渐成熟，安全性逐渐提高，适应症也越来越广。但是对于急性胆囊炎的治疗目前仍有好多医生认为不宜应用LC，这是由于急性胆囊炎一般水肿粘连严重，失去正常解剖关系，手术风险较高，一旦处理失当，会增加患者痛苦及治疗费用，极易产生纠纷。本院近年共对78例急性胆囊炎患者实施了LC术，疗效令人满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 78例患者，男性52例，女性26例；年龄34-62岁，平均51岁；患者从发病到就诊1d-6d，平均4.2d；临床表现多以右上腹部不适或阵发性绞痛，并伴有发热；体检右上腹压痛（+），Murphy征（+）；辅助检查：白细胞升高（>12×109/L），彩超检查发现胆囊颈结石嵌顿48例，胆囊壁增厚或有WES征38例，未发现胆总管继发性结石及蛔虫。术后送病理均证实为急性胆囊炎。
1.2 治疗方法 术前给予禁食水，抗炎对症支持疗法。采取全麻，头高脚低15°、右高左低10°体位，体表常规三孔技术，建立气腹，于脐孔下缘穿刺置入trocar，保持压力8-12mmHg【1】，然后置入操作杆、观察镜等设备。观察腹腔，注意探查胆囊三角区、周围组织粘连情况及胆囊炎轻重程度，若粘连严重，解剖不明，可转四孔。根据病情需要，可采取顺行、逆行或者顺逆结合的手术方法。所有手术历时45-150min,平均1h。术毕均在胆囊床处放置引流管，2-3d后拔除。
2 治疗结果
78例患者，74例在腹腔镜下顺利完成胆囊切除术。4例患者转为开腹切除胆囊，其中2例因胆囊周围组织水肿粘连严重，1例由于胆囊动脉出血，1例由于胆管损伤。LC手术成功率94.9%。术后3例患者发生胆瘘，但经过充分引流1周后均恢复正常，考虑为胆囊下肝管瘘。所有患者均临床治愈，出院,住院5-12d,平均7d。术后随访所有患者恢复良好，无后遗症发生。
3 讨论
3.1 手术时机对于急性胆囊炎，早期的手术治疗要比保守疗法更为有效，这已被大多数医生认同【2】。国外有学者认为，急性胆囊炎能否行LC治疗应参照B超结果,尤其要重视胆囊壁厚度、胆囊大小及结石的位置【3】。而笔者认为：②急性胆囊炎病程在48h内，胆囊壁厚度多不超过4mm,而且胆囊与周围组织粘连不甚严重，较易剥离。此外胆囊三角解剖清晰，此时行LC术多能顺利完成②病程超过48h，胆囊腔内积液积脓较多，而且周围组织炎症水肿明显，粘连较重，胆囊三角解剖结构不清晰，此时行LC术风险高，较大几率需中转开腹，且易出现并发症③若患者胆囊明显肿大、壁厚≥5mm，不宜即刻行手术治疗，应先给予抗炎对症支持疗法，待胆囊水肿减轻、壁厚≤4mm时再考虑手术治疗。总之，急性胆囊炎是否可行LC术，应综合考虑病程、病情及相关影像学检查结果。发病在48h以内患者行LC术是较为理想的治疗方法；对于发病超过48h、水肿粘连严重的患者，可待4-6周后B超显示水肿减退时再行LC术较为安全。
3.2 手术注意事项LC术对于术者有较高要求，若操作不当，易造成中转开腹及并发症等不良后果。LC术并发症中，胆管损伤最为常见。急性胆囊炎中，胆囊肿大、壁厚，且被周围组织包裹，这都增加腹腔镜下显露胆囊及calot三角的难度。如何充分显露正常解剖结构，从而降低胆管损伤的可能性成为重中之重。我们体会必要时采取四孔法有助于解决上述难题。胆囊周围组织的粘连，可用双极电灼进行分离，注意靠近胆囊分离以避免损伤周围器官；若胆囊肿胀较重，可用抓钳钳夹，或先行穿刺抽吸减压后在夹持胆囊；解剖胆囊三角时，先认清胆囊壶腹部与胆囊管交界处，于此处开始分离，先处理胆囊后三角，再处理前三角，待三管结构清晰后再离断，离断时避免一次性大块组织剥离，操作时应紧贴胆囊；如发现有结石嵌顿，可推回胆囊，或切开取石后再进行分离；分离是尽量钝性分离，边操作边吸引，保证术野清晰，避免误伤；有出血时找准出血点后再上夹止血，避免盲目止血造成不必要的损伤；发现胆囊与周围组织粘连致密，经多种方法均不能顺利分离显示出正常解剖结构时应果断中转开腹，切不可勉强进行LC术而导致严重后果。
3.3 术后处理急性胆囊炎炎症较重，术后渗液较多，术毕常规于胆囊窝处放置引流管，既起到引流作用，有能观察术后是否有胆瘘的发生。
对于结石性胆囊炎患者，急性期时虽然水肿严重，但是解剖结构相对清晰，此时施行LC术损伤小、较安全，能为患者解除痛苦；而对于非结石性胆囊炎患者，因为无结石嵌顿，手术难度相对较小，行LC手术也能达到治愈目的。总之，只要掌握好手术适应证，术中规范精细操作，腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎疗效确切，是安全可行的。
參考文献
［1］章卫根.腹腔镜与开腹胆总管探查术对胆石症患者术后胃肠道功能及生活质量的影响.中国全科医学,2009,46(9):1735-1736．
［2］Sharp KA.Acute cholecystitis[J].Surg clin North Am.1988,68:269-279．
［3］PhIllips EH,CanroU BJ,Bailly,et,a1.Laparoscopic ChoIecy-stectomy in acute cholecystitis[J].Arch surg,1992,58(5):273-276
【关键词】 急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术
传统开腹胆囊切除术技术成熟，设备要求简单，但是创伤大，患者承受较大痛苦；小切口胆囊切除术虽然无上述缺点，但适应症少，而且安全性偏低，临床上不宜推广；而腹腔镜胆囊切除术（LC）作为微创手术具有创伤小、恢复快及患者痛苦轻的优点，而且安全性较高，目前已被当做胆囊良性疾病治疗的金标准而广泛应用到临床中。尤其近些年来，LC手术逐渐成熟，安全性逐渐提高，适应症也越来越广。但是对于急性胆囊炎的治疗目前仍有好多医生认为不宜应用LC，这是由于急性胆囊炎一般水肿粘连严重，失去正常解剖关系，手术风险较高，一旦处理失当，会增加患者痛苦及治疗费用，极易产生纠纷。本院近年共对78例急性胆囊炎患者实施了LC术，疗效令人满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 78例患者，男性52例，女性26例；年龄34-62岁，平均51岁；患者从发病到就诊1d-6d，平均4.2d；临床表现多以右上腹部不适或阵发性绞痛，并伴有发热；体检右上腹压痛（+），Murphy征（+）；辅助检查：白细胞升高（>12×109/L），彩超检查发现胆囊颈结石嵌顿48例，胆囊壁增厚或有WES征38例，未发现胆总管继发性结石及蛔虫。术后送病理均证实为急性胆囊炎。
1.2 治疗方法 术前给予禁食水，抗炎对症支持疗法。采取全麻，头高脚低15°、右高左低10°体位，体表常规三孔技术，建立气腹，于脐孔下缘穿刺置入trocar，保持压力8-12mmHg【1】，然后置入操作杆、观察镜等设备。观察腹腔，注意探查胆囊三角区、周围组织粘连情况及胆囊炎轻重程度，若粘连严重，解剖不明，可转四孔。根据病情需要，可采取顺行、逆行或者顺逆结合的手术方法。所有手术历时45-150min,平均1h。术毕均在胆囊床处放置引流管，2-3d后拔除。
2 治疗结果
78例患者，74例在腹腔镜下顺利完成胆囊切除术。4例患者转为开腹切除胆囊，其中2例因胆囊周围组织水肿粘连严重，1例由于胆囊动脉出血，1例由于胆管损伤。LC手术成功率94.9%。术后3例患者发生胆瘘，但经过充分引流1周后均恢复正常，考虑为胆囊下肝管瘘。所有患者均临床治愈，出院,住院5-12d,平均7d。术后随访所有患者恢复良好，无后遗症发生。
3 讨论
3.1 手术时机对于急性胆囊炎，早期的手术治疗要比保守疗法更为有效，这已被大多数医生认同【2】。国外有学者认为，急性胆囊炎能否行LC治疗应参照B超结果,尤其要重视胆囊壁厚度、胆囊大小及结石的位置【3】。而笔者认为：②急性胆囊炎病程在48h内，胆囊壁厚度多不超过4mm,而且胆囊与周围组织粘连不甚严重，较易剥离。此外胆囊三角解剖清晰，此时行LC术多能顺利完成②病程超过48h，胆囊腔内积液积脓较多，而且周围组织炎症水肿明显，粘连较重，胆囊三角解剖结构不清晰，此时行LC术风险高，较大几率需中转开腹，且易出现并发症③若患者胆囊明显肿大、壁厚≥5mm，不宜即刻行手术治疗，应先给予抗炎对症支持疗法，待胆囊水肿减轻、壁厚≤4mm时再考虑手术治疗。总之，急性胆囊炎是否可行LC术，应综合考虑病程、病情及相关影像学检查结果。发病在48h以内患者行LC术是较为理想的治疗方法；对于发病超过48h、水肿粘连严重的患者，可待4-6周后B超显示水肿减退时再行LC术较为安全。
3.2 手术注意事项LC术对于术者有较高要求，若操作不当，易造成中转开腹及并发症等不良后果。LC术并发症中，胆管损伤最为常见。急性胆囊炎中，胆囊肿大、壁厚，且被周围组织包裹，这都增加腹腔镜下显露胆囊及calot三角的难度。如何充分显露正常解剖结构，从而降低胆管损伤的可能性成为重中之重。我们体会必要时采取四孔法有助于解决上述难题。胆囊周围组织的粘连，可用双极电灼进行分离，注意靠近胆囊分离以避免损伤周围器官；若胆囊肿胀较重，可用抓钳钳夹，或先行穿刺抽吸减压后在夹持胆囊；解剖胆囊三角时，先认清胆囊壶腹部与胆囊管交界处，于此处开始分离，先处理胆囊后三角，再处理前三角，待三管结构清晰后再离断，离断时避免一次性大块组织剥离，操作时应紧贴胆囊；如发现有结石嵌顿，可推回胆囊，或切开取石后再进行分离；分离是尽量钝性分离，边操作边吸引，保证术野清晰，避免误伤；有出血时找准出血点后再上夹止血，避免盲目止血造成不必要的损伤；发现胆囊与周围组织粘连致密，经多种方法均不能顺利分离显示出正常解剖结构时应果断中转开腹，切不可勉强进行LC术而导致严重后果。
3.3 术后处理急性胆囊炎炎症较重，术后渗液较多，术毕常规于胆囊窝处放置引流管，既起到引流作用，有能观察术后是否有胆瘘的发生。
对于结石性胆囊炎患者，急性期时虽然水肿严重，但是解剖结构相对清晰，此时施行LC术损伤小、较安全，能为患者解除痛苦；而对于非结石性胆囊炎患者，因为无结石嵌顿，手术难度相对较小，行LC手术也能达到治愈目的。总之，只要掌握好手术适应证，术中规范精细操作，腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎疗效确切，是安全可行的。
參考文献
［1］章卫根.腹腔镜与开腹胆总管探查术对胆石症患者术后胃肠道功能及生活质量的影响.中国全科医学,2009,46(9):1735-1736．
［2］Sharp KA.Acute cholecystitis[J].Surg clin North Am.1988,68:269-279．
［3］PhIllips EH,CanroU BJ,Bailly,et,a1.Laparoscopic ChoIecy-stectomy in acute cholecystitis[J].Arch surg,1992,58(5):273-276