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【摘要】 目的 探讨胰腺损伤的诊治方法。方法 对2004.6～2011.3期间收治的20例胰腺损伤患者临床资料进行分析诊断，行剖腹探查16例，腹腔镜下探查4例，后进行手术治疗。结果 本组一期手术治愈18例；术后发生胰漏1例，经充分引流治愈；胰头毁损伤伴十二指肠、胰管、胆管损伤l例，术后出现多脏器衰竭死亡。结论 胰腺损伤临床上结合病史、淀粉酶、超声及CT、MRCP有助于早期诊断，由于胰腺部位深，且多合并其他脏器损伤，因而目前仍以手术治疗为主。
【关键词】 胰腺；损伤；分级；并发症
胰腺损伤常合并其他脏器损伤，早期漏诊率高、并发症发生率高，导致病死率较高，临床上结合病史、淀粉酶、超声及CT、MRCP有助于早期诊断，但剖腹探查仍然是诊断胰腺损伤最可靠的方法。现对2004.6～2011.3年我科收治的20例胰腺损伤患者临床资料进行分析，对本病的诊治进行探讨。
1 临床资料及诊断
1.1 临床资料 20例中，男15例，女5例；年龄11~72岁，平均33.3岁。致伤原因：交通事故伤10例，坠落伤5例，刀刺伤3例，重物砸伤1例；其中多发伤17例(合并脾破裂13例，肝破裂5例，十二指肠损伤5例，腹膜后血肿2例，小肠破裂1例，胸部外伤1例，四肢骨折与肾挫伤各1例)；伤害严重度评分(ISS)9~75分，平均32.1分。
1.2 损伤分级 根据美国创伤外科学会提出的胰腺损伤分级。本组Ⅰ级1例，Ⅱ级1例，Ⅲ级13例，Ⅳ级3例，Ⅴ级2例。
1.3 诊断方法 主要依靠病史、临床表现、查体及腹腔穿刺结果，结合淀粉酶测定和影像学检查进行诊断，其中腹腔穿刺抽出血性液体中淀粉酶增高11例，超声检查提示胰腺回声不均匀及周围积液5例，CT检查提示胰腺损伤可能18例，其余均在手术探查中发现胰腺损伤。
2 治疗方法及结果
2.1 治疗方法 行剖腹探查16例，腹腔镜下探查4例。胰腺损伤分级与手术治疗方式：Ⅰ级损伤给予止血加三套管负压外引流1例；Ⅱ级损伤给予创面止血加外引流与缝合修补加引流各1例；Ⅲ级损伤行远端胰腺切除术加脾切除8例，远端胰腺切除术加保留脾手术4例；Ⅳ级损伤行胰体尾切除术加近端缝扎和外引流2例，胰近端缝合术加远端胰肠捆绑式吻合1例，并常规胆总管T形管引流；Ⅴ级损伤行胰头清创缝合加引流和十二指肠憩室化手术1例，Whipple手术1例。
2.2 结果 本组一期手术治愈18例；术后发生胰漏1例，经充分引流治愈；胰头毁损伤伴十二指肠、胰管、胆管损伤l例，被迫行胰及十二指肠切除，术后出现多脏器衰竭死亡。
3 讨论
3.1 胰腺损伤的诊断 由于胰腺位于上腹部腹膜后，位置较深，前为腹腔脏器，后为脊柱，故胰腺损伤在腹部创伤中较为少见，但其损伤后危害严重，病死率高达20%。以下情况应注意排除胰腺损伤：上中腹部钝性撞击伤、挤压伤、刀刺伤，外伤后上中腹部持续性疼痛，尤其是伴有后背痛；血清、尿及腹腔穿刺液淀粉酶升高。但在胰腺损伤早期，由于胰腺分泌功能暂时受到抑制，血清淀粉酶可暂不升高，因此间隔6~12 h再次测定血尿淀粉酶，对早期诊断有一定帮助。影像学检查对早期诊断亦有重要价值，但有时受到胃肠道气体的干扰，诊断较为困难；CT扫描不受肠管胀气影响，具有较高诊断价值；内镜逆行胰胆管造影(ERCP)检查可清晰显示胰管结构，一般仅适用于病情稳定的病例。此外，磁共振胰胆管造影(MRCP)对判断有无胰管损伤具有较高诊断价值。
3.2 胰腺损伤的治疗 由于胰腺部位深，且多合并其他脏器损伤，因而目前仍以手术治疗为主。手术方法主要根据术中探查的结果及胰腺损伤分级来决定治疗原则是尽可能保留胰腺功能彻底止血清创、充分引流、控制胰腺外分泌及处理合并伤等。对于胰腺损伤较轻(Ⅰ或Ⅱ级损伤)，且一般情况较好患者，主要清除坏死胰腺组织及周围血肿，创面可喷洒生物蛋白胶以防止胰漏，术毕胰周放置多根三套引流管，持续灌洗、低压引流。对于Ⅲ级损傷，如为肠系膜血管左侧横断伤者，通常行胰腺近端清创缝合封闭、远端胰腺切除术，如病情许可或为儿童，可酌情保留脾脏。Velmahos等报道，切除80%以内的胰腺，一般不会发生明显的胰腺内分泌功能不全；肠系膜血管右侧损伤者，可行近端胰腺双层缝合，远端捆绑式胰-空肠吻合，同时常规附加胆总管T形管引流；合并有十二指肠损伤者，可行损伤肠管切除加十二指肠-空肠吻合。对Ⅳ级损伤者，宜采取缝合近端胰腺裂口、结扎主胰管、远端胰腺与空肠行捆绑式胰-肠吻合术。Ⅴ级损伤者由于常合并腹部多脏器损伤，应按照“先止血、后修补、再处理胰脏损伤”的程序，遵循“损伤控制”原则，尽可能简化一期手术，如胰头断端缝合、十二指肠修补加造口、胰尾空肠Roux-Y吻合术等，必要时方可行Whipple手术。胰及十二指肠切除术创伤大、术后并发症多、疗效差，应严格掌握适应证。
3.3 术后并发症及处理 胰腺损伤术后常出现多种并发症，其中胰漏、胰腺假性囊肿是胰腺损伤术后常见的两大并发症。胰漏的发生与胰腺破损部位小胰管缝合不全、胰腺挫伤时胰液引流不畅，以及术后Oddi括约肌痉挛、乳头水肿、胰液胆汁逆流等有关。故术后应注意保持引流管通畅并放置2周以上，同时监测引流液淀粉酶变化；拔管前行CT检查，排出胰腺周围积液可能；术后常规应用抑制胰酶分泌药物。另外，术前积极补充血容量纠正休克，术后维持水、电解质及酸碱平衡，加强抗感染治疗，亦是减少并发症的重要措施。
参考文献
[1] Subranmanian A，Dente CJ，Feliciano DV·The management of pancreatic trauma in the modern era[J]·Surg Clin North Am，2007，87(6)：1515-1532·
[2]董功航，郝俊，蔡菊芳.胰腺损伤诊治的若干问题探讨［J］.实用全科医学，2008，6(4):338－339．
作者简介：许雪飞，男，（1978.12-），汉族，江苏苏州，大学本科，主治医师，研究方向：普外科
【关键词】 胰腺；损伤；分级；并发症
胰腺损伤常合并其他脏器损伤，早期漏诊率高、并发症发生率高，导致病死率较高，临床上结合病史、淀粉酶、超声及CT、MRCP有助于早期诊断，但剖腹探查仍然是诊断胰腺损伤最可靠的方法。现对2004.6～2011.3年我科收治的20例胰腺损伤患者临床资料进行分析，对本病的诊治进行探讨。
1 临床资料及诊断
1.1 临床资料 20例中，男15例，女5例；年龄11~72岁，平均33.3岁。致伤原因：交通事故伤10例，坠落伤5例，刀刺伤3例，重物砸伤1例；其中多发伤17例(合并脾破裂13例，肝破裂5例，十二指肠损伤5例，腹膜后血肿2例，小肠破裂1例，胸部外伤1例，四肢骨折与肾挫伤各1例)；伤害严重度评分(ISS)9~75分，平均32.1分。
1.2 损伤分级 根据美国创伤外科学会提出的胰腺损伤分级。本组Ⅰ级1例，Ⅱ级1例，Ⅲ级13例，Ⅳ级3例，Ⅴ级2例。
1.3 诊断方法 主要依靠病史、临床表现、查体及腹腔穿刺结果，结合淀粉酶测定和影像学检查进行诊断，其中腹腔穿刺抽出血性液体中淀粉酶增高11例，超声检查提示胰腺回声不均匀及周围积液5例，CT检查提示胰腺损伤可能18例，其余均在手术探查中发现胰腺损伤。
2 治疗方法及结果
2.1 治疗方法 行剖腹探查16例，腹腔镜下探查4例。胰腺损伤分级与手术治疗方式：Ⅰ级损伤给予止血加三套管负压外引流1例；Ⅱ级损伤给予创面止血加外引流与缝合修补加引流各1例；Ⅲ级损伤行远端胰腺切除术加脾切除8例，远端胰腺切除术加保留脾手术4例；Ⅳ级损伤行胰体尾切除术加近端缝扎和外引流2例，胰近端缝合术加远端胰肠捆绑式吻合1例，并常规胆总管T形管引流；Ⅴ级损伤行胰头清创缝合加引流和十二指肠憩室化手术1例，Whipple手术1例。
2.2 结果 本组一期手术治愈18例；术后发生胰漏1例，经充分引流治愈；胰头毁损伤伴十二指肠、胰管、胆管损伤l例，被迫行胰及十二指肠切除，术后出现多脏器衰竭死亡。
3 讨论
3.1 胰腺损伤的诊断 由于胰腺位于上腹部腹膜后，位置较深，前为腹腔脏器，后为脊柱，故胰腺损伤在腹部创伤中较为少见，但其损伤后危害严重，病死率高达20%。以下情况应注意排除胰腺损伤：上中腹部钝性撞击伤、挤压伤、刀刺伤，外伤后上中腹部持续性疼痛，尤其是伴有后背痛；血清、尿及腹腔穿刺液淀粉酶升高。但在胰腺损伤早期，由于胰腺分泌功能暂时受到抑制，血清淀粉酶可暂不升高，因此间隔6~12 h再次测定血尿淀粉酶，对早期诊断有一定帮助。影像学检查对早期诊断亦有重要价值，但有时受到胃肠道气体的干扰，诊断较为困难；CT扫描不受肠管胀气影响，具有较高诊断价值；内镜逆行胰胆管造影(ERCP)检查可清晰显示胰管结构，一般仅适用于病情稳定的病例。此外，磁共振胰胆管造影(MRCP)对判断有无胰管损伤具有较高诊断价值。
3.2 胰腺损伤的治疗 由于胰腺部位深，且多合并其他脏器损伤，因而目前仍以手术治疗为主。手术方法主要根据术中探查的结果及胰腺损伤分级来决定治疗原则是尽可能保留胰腺功能彻底止血清创、充分引流、控制胰腺外分泌及处理合并伤等。对于胰腺损伤较轻(Ⅰ或Ⅱ级损伤)，且一般情况较好患者，主要清除坏死胰腺组织及周围血肿，创面可喷洒生物蛋白胶以防止胰漏，术毕胰周放置多根三套引流管，持续灌洗、低压引流。对于Ⅲ级损傷，如为肠系膜血管左侧横断伤者，通常行胰腺近端清创缝合封闭、远端胰腺切除术，如病情许可或为儿童，可酌情保留脾脏。Velmahos等报道，切除80%以内的胰腺，一般不会发生明显的胰腺内分泌功能不全；肠系膜血管右侧损伤者，可行近端胰腺双层缝合，远端捆绑式胰-空肠吻合，同时常规附加胆总管T形管引流；合并有十二指肠损伤者，可行损伤肠管切除加十二指肠-空肠吻合。对Ⅳ级损伤者，宜采取缝合近端胰腺裂口、结扎主胰管、远端胰腺与空肠行捆绑式胰-肠吻合术。Ⅴ级损伤者由于常合并腹部多脏器损伤，应按照“先止血、后修补、再处理胰脏损伤”的程序，遵循“损伤控制”原则，尽可能简化一期手术，如胰头断端缝合、十二指肠修补加造口、胰尾空肠Roux-Y吻合术等，必要时方可行Whipple手术。胰及十二指肠切除术创伤大、术后并发症多、疗效差，应严格掌握适应证。
3.3 术后并发症及处理 胰腺损伤术后常出现多种并发症，其中胰漏、胰腺假性囊肿是胰腺损伤术后常见的两大并发症。胰漏的发生与胰腺破损部位小胰管缝合不全、胰腺挫伤时胰液引流不畅，以及术后Oddi括约肌痉挛、乳头水肿、胰液胆汁逆流等有关。故术后应注意保持引流管通畅并放置2周以上，同时监测引流液淀粉酶变化；拔管前行CT检查，排出胰腺周围积液可能；术后常规应用抑制胰酶分泌药物。另外，术前积极补充血容量纠正休克，术后维持水、电解质及酸碱平衡，加强抗感染治疗，亦是减少并发症的重要措施。
参考文献
[1] Subranmanian A，Dente CJ，Feliciano DV·The management of pancreatic trauma in the modern era[J]·Surg Clin North Am，2007，87(6)：1515-1532·
[2]董功航，郝俊，蔡菊芳.胰腺损伤诊治的若干问题探讨［J］.实用全科医学，2008，6(4):338－339．
作者简介：许雪飞，男，（1978.12-），汉族，江苏苏州，大学本科，主治医师，研究方向：普外科