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【摘要】 目的：对社区在慢性并管理中的意义和服务模式进行探析。方法：对被纳入社区慢性病管理，并完成全年有效随访的糖尿病患者440例，高血压患者1480例的资料进行汇总分析。结果：社区实行慢性病管理后，糖尿病的控制率从57.96%提升至70.46%，高血压的控制率从51.69%提升至64.26%，病情控制良好。结论：社区卫生机构在慢性病管理中具有积极作用与意义。
【关键词】 慢性病管理；服务模式
近年来随着人们生活水平的提高和运动量地减少，慢性病的发生率和死亡率呈明显上升的趋势[1]，慢性病已成为严重危害人类健康的疾病类型。慢性病的发生具有一定的遗传因素，但主要与生活方式有关。因此，对慢性病的有效防治，应通过社区卫生服务对社区中比较常见的慢性病人进行系统管理和治疗[2]。北城社区慢性病主要以高血压、糖尿病、冠心病、慢支炎为主，根据社区具体条件，先针对糖尿病、高血压进行了管理，取得较好的成效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本社区共32813人口，下属的长春社区、真武社区、洞子口社区、鲁家园社区、北庆社区中高血压患者约1500人、糖尿病约450人、冠心病约600人、慢支炎约300人，其中被纳入社区慢性病管理，并完成全年有效随访的糖尿病患者440例，高血压患者1480例，年龄30至62岁，平均42岁。
1.2 管理方法 对所有纳入慢性病管理的糖尿病和高血压患者建立档案，详细登记患者的具体病况、可能性危险因素，对其病情进行评估、制定针对性的防治方案，并定期管理、随访、做好记录，及时归整。另外，每月在社区举行50至60次健康教育，指导社区人员进行疾病防治，调整生活中的不良习惯，定期体检，对于新发现的高血压、糖尿病患者及时归档、管理。
1.2.1 高血压病患管理 社区针对高血压病患的不同情况进行了针对性的分级管理：（1）低危患者的管理。要求该类患者每季度的血压测量不得少于一次，并且以非药物治疗和健康教育为主要管理措施，必要时采取药物指导。（2）中危患者的管理。中危患者的血压测量必须达到两个月内至少一次的水平，并且以对患者进行用药指导和健康教育为主要措施，在3个月的随访观察后若血压仍未降至140/90mmHG，则采取药物性治疗管理。（3）高危以上患者。对于病情已达到极高危或高危的患者的血压测量每月不得少于一次，并对其发放健康处方，建议患者进行专科门诊的降压治疗，致使血压稳定性下降至较好水平。
1.2.2 糖尿病患管理 社区在对糖尿病患的管理中遵循预防为主的原则，一旦发现糖调节功能受损人员，应立即进行对应性管理治疗，对其生活方式进行健康指导并灌输相关防治知识，使其调节功能尽快恢复，避免进一步发展成为糖尿病，进而是糖尿病的发生几率得到有效控制。对已确诊为糖尿病的患者，则针对其不良的生活、膳食习惯进行指导，劝其适量进行运动锻炼、戒烟限酒并保持心态的平和，有效进行一级预防，一旦发病就应及早进行诊断、治疗并采用一定的措施进行病情稳定，防止患者病情继续恶化。
1.3 统计方法 采用统计软件SPSS13.00进行分析，组间采用x2检验。
2 结果
完成全年有效随访的糖尿病患者440例中，社区慢性病管理实施前病情得到控制的有255例，管理后得到有效控制的达310例，控制率从57.96%提升至70.46%，完成全年有效随访的高血压患者1480例中，管理实施前病情得到控制的有765例，管理后得到有效控制的达951例，控制率从51.69%提升至64.26%，管理实施后疾病控制率明显比实施前高，两者具有显著性差异（P＜0.05），详见表1。
表1 慢性病管理实施前后患者病情控制状况对比（n，%）
慢性病管理是一项长期、反复的工作，不仅需要有专人负责患者的健康管理，还需要对患者的资料进行比较系统和完整的收集、记录、汇总，为病患的管理和治疗及健康教育提供准确的依据和参考，在医院中开展难度较大。而社区卫生服务机构，则是在社区内以家庭为单位、健康需求为中心，以老弱病残等弱势群体为重点，将预防、保健、医疗、康复及健康教育等融为一体的综合性基层服务单位，在慢性病管理的开展方面具有无可比拟的优势。
本组研究中糖尿病的控制率从57.96%提升至70.46%，高血压的控制率从51.69%提升至64.26%，管理实施后疾病控制率明显比实施前高，证明本社区根据不同的慢性疾病和不同的病情而采取的针对性管理和健康教育效果较好，也证明了社区卫生机构的服务模式在慢性病管理中的积极作用与意义。
参考文献
[1] 李峥，沙月琴，张博学。等．参加社区慢性病管理的糖尿病患者牙周健康状况调查及相关因素分析[J].中华口腔医学杂志，2007.42(2)：100—101．
[2] 张占岭，刘民.以城市社区卫生服务中心为依托建立疾病预防控制工作站的探讨[J].中国全科医学，2009．17(12)：1649—1651
【关键词】 慢性病管理；服务模式
近年来随着人们生活水平的提高和运动量地减少，慢性病的发生率和死亡率呈明显上升的趋势[1]，慢性病已成为严重危害人类健康的疾病类型。慢性病的发生具有一定的遗传因素，但主要与生活方式有关。因此，对慢性病的有效防治，应通过社区卫生服务对社区中比较常见的慢性病人进行系统管理和治疗[2]。北城社区慢性病主要以高血压、糖尿病、冠心病、慢支炎为主，根据社区具体条件，先针对糖尿病、高血压进行了管理，取得较好的成效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本社区共32813人口，下属的长春社区、真武社区、洞子口社区、鲁家园社区、北庆社区中高血压患者约1500人、糖尿病约450人、冠心病约600人、慢支炎约300人，其中被纳入社区慢性病管理，并完成全年有效随访的糖尿病患者440例，高血压患者1480例，年龄30至62岁，平均42岁。
1.2 管理方法 对所有纳入慢性病管理的糖尿病和高血压患者建立档案，详细登记患者的具体病况、可能性危险因素，对其病情进行评估、制定针对性的防治方案，并定期管理、随访、做好记录，及时归整。另外，每月在社区举行50至60次健康教育，指导社区人员进行疾病防治，调整生活中的不良习惯，定期体检，对于新发现的高血压、糖尿病患者及时归档、管理。
1.2.1 高血压病患管理 社区针对高血压病患的不同情况进行了针对性的分级管理：（1）低危患者的管理。要求该类患者每季度的血压测量不得少于一次，并且以非药物治疗和健康教育为主要管理措施，必要时采取药物指导。（2）中危患者的管理。中危患者的血压测量必须达到两个月内至少一次的水平，并且以对患者进行用药指导和健康教育为主要措施，在3个月的随访观察后若血压仍未降至140/90mmHG，则采取药物性治疗管理。（3）高危以上患者。对于病情已达到极高危或高危的患者的血压测量每月不得少于一次，并对其发放健康处方，建议患者进行专科门诊的降压治疗，致使血压稳定性下降至较好水平。
1.2.2 糖尿病患管理 社区在对糖尿病患的管理中遵循预防为主的原则，一旦发现糖调节功能受损人员，应立即进行对应性管理治疗，对其生活方式进行健康指导并灌输相关防治知识，使其调节功能尽快恢复，避免进一步发展成为糖尿病，进而是糖尿病的发生几率得到有效控制。对已确诊为糖尿病的患者，则针对其不良的生活、膳食习惯进行指导，劝其适量进行运动锻炼、戒烟限酒并保持心态的平和，有效进行一级预防，一旦发病就应及早进行诊断、治疗并采用一定的措施进行病情稳定，防止患者病情继续恶化。
1.3 统计方法 采用统计软件SPSS13.00进行分析，组间采用x2检验。
2 结果
完成全年有效随访的糖尿病患者440例中，社区慢性病管理实施前病情得到控制的有255例，管理后得到有效控制的达310例，控制率从57.96%提升至70.46%，完成全年有效随访的高血压患者1480例中，管理实施前病情得到控制的有765例，管理后得到有效控制的达951例，控制率从51.69%提升至64.26%，管理实施后疾病控制率明显比实施前高，两者具有显著性差异（P＜0.05），详见表1。
表1 慢性病管理实施前后患者病情控制状况对比（n，%）
慢性病管理是一项长期、反复的工作，不仅需要有专人负责患者的健康管理，还需要对患者的资料进行比较系统和完整的收集、记录、汇总，为病患的管理和治疗及健康教育提供准确的依据和参考，在医院中开展难度较大。而社区卫生服务机构，则是在社区内以家庭为单位、健康需求为中心，以老弱病残等弱势群体为重点，将预防、保健、医疗、康复及健康教育等融为一体的综合性基层服务单位，在慢性病管理的开展方面具有无可比拟的优势。
本组研究中糖尿病的控制率从57.96%提升至70.46%，高血压的控制率从51.69%提升至64.26%，管理实施后疾病控制率明显比实施前高，证明本社区根据不同的慢性疾病和不同的病情而采取的针对性管理和健康教育效果较好，也证明了社区卫生机构的服务模式在慢性病管理中的积极作用与意义。
参考文献
[1] 李峥，沙月琴，张博学。等．参加社区慢性病管理的糖尿病患者牙周健康状况调查及相关因素分析[J].中华口腔医学杂志，2007.42(2)：100—101．
[2] 张占岭，刘民.以城市社区卫生服务中心为依托建立疾病预防控制工作站的探讨[J].中国全科医学，2009．17(12)：1649—1651