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摘要：目的 分析经纤维胆道镜技术治疗肝外胆道结石的临床效果。方法 对该院2014年1月-2015年12月期间收治的106例肝外胆道结石患者的临床资料进行回顾性分析，将106例肝外胆道结石患者随机划分为研究组与对照组，两组各53例。研究组53例患者给予纤维胆道镜技术治疗；对照组53例患者给予常规开腹胆囊切除联合胆总管切开取石T管引流术治疗。对比两组患者的临床治疗效果。结果 治疗之后，研究组患者手术后住院时间、手术过程中出血量优于对照组患者，手术时间长于对照组，两组差异有统计学意义（P <0.05）；研究组患者术后1 d疼痛指数明显低于对照组患者，两组差异有统计学意义（P <0.05）；研究组患者肛门排气时间明显低于对照组患者，两组差异有统计学意义（P <0.05）。两组取石成功率均为100%。结论 经纤维胆道镜技术治疗复杂的肝外胆道结石的临床效果十分显著，值得在临床治疗中推广应用。
关键词： 纤维胆道镜；肝外胆道结石；治疗；临床效果
Abstract：【Objective】 To explore the clinical effect of fiber choledochoscopy in the treatment of complex extrahepatic cholelithiasis. Methods The clinical data of 106 cases of patients with complex extrahepatic cholelithiasis in our hospital from January 2014 to December 2015 were analyzed retrospectively. They were randomly divided into study group and control group， each with 53 cases. The patients in the study group were treated with fiber choledochoscopy. While those in the control group underwent conventional open cholecystectomy combined with choledocholithotomy and T-tube drainage. Their clinical effects were compared. Results After treatment， the hospitalization time， bleeding volume during operation in the study group were significantly better than those in the control group， but the operation time was significantly longer than that in the control group， and the differences above showed statistical significance （P <0.05）. The pain score of the study group 1 day after operation was significantly lower than that of the control group， with significant difference between the two groups（P <0.05）. The anal exhaust in the study group was significantly earlier than that in the control group， with significant difference between the two groups（P <0.05）. The success rates of stone removal were both 100% in the two groups. Conclusion Fiber choledochoscopy is worthy of promotion in the treatment of complex extrahepatic cholelithiasis due to its remarkable effect.
Key words： Fiber choledochoscope； Complex extrahepatic cholelithiasis； Treatment； Clinical effect
肝外胆道，主要包括胆总管、胆囊、肝总管、肝右管、肝左管，其生理形态较为复杂，部分肝外胆道结石难以通过取石钳、取石网等设备轻易取出，既往多转行开腹手术或行体内碎石结合保守治疗的方案处理此类患者[1]，但其疗效并不显著。为探究经纤维胆道镜技术治疗复杂的肝外胆道结石的临床效果，该院则对此类患者应用胆道镜头透明套管，结合体内微爆破碎石技术，能够有效取净结石，现总结相关经验，分析该院2014年1月-2015年12月期间收治的106例肝外胆道结石患者的临床资料，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析该院收治的106例肝外胆道结石患者的临床资料，将106例患者划分为研究组与对照组，两组各53例。研究组53例患者中，男34例，女19例，年龄31～56岁，平均年龄为（41.2±4.8）岁；对照组53例患者中，男32例，女21例，年龄32～57岁，平均年龄为（41.6±5.1）岁。
1.2 方法
1.2.1 研究组 研究组53例肝外胆道结石患者给予纤维胆道镜技术治疗，具体方法：手术过程中，若是发现使用取石网无法取出结石的患者，首先采用体内微爆破碎石仪将结石击碎，再使用取石网将结石取出，一些体积比较小的结石难以使用取石网取出，可以采用安装不同型号的胆道镜头透明套管取出。手术完成之后，首先进行引流管造影检查，观察胆道的具体情况，然后拔管消毒，拔管过程中医护人员应当一只手将腹部压住，另外一只手轻微用力的将管子拔除，避免窦道断裂等一系列并发症的出现。在胆道内置入胆道镜之后，对胆道进行冲洗处理，观察胆道的实际情况与其结构，对于体积过大，无法经窦道拉出的患者，严禁使用暴力，避免窦道拉断，因此应当先碎石，然后采用取石网，再通过已经安装不同型号的胆道镜头透明套管取出。取石时间不宜过长，时间过长容易造成感染、腹痛以及腹胀等一系列不良状况，因此应当控制在2 h内，冲洗时将生理盐水的量控制在3 000～4 000 mL范围内。对于一次无法取净的患者，应当将T管重新置入，固定完好，7 d之后再进行取石治疗。 1.2.2 对照组 对照组53例肝外胆道结石患者给予常规开腹胆囊切除联合胆总管切开取石T管引流术治疗，手术完成之后给予T管造影，如果胆总管处于一个通畅的状态，没有残余的结石，那么就将T管拔除。
1.3 纳入标准
术前影像学诊断确诊为急性胆管炎伴肝外胆管结石，并证实为结石嵌顿，或结石巨大不能捞取或经窦道取出，或结石较小、管腔较细等形式的复杂肝外胆道结石；患者知情同意。排除肝门部或一级肝管狭窄者。
1.4 观察指标
观察研究组患者与对照组患者的术中出血量、手术时间、肛门排气时间以术后住院时间，对比两组患者术后1 d与术后6 h的疼痛指数。
1.5 统计方法
采用SPSS 19.0软件对数据进行处理，以t检验分析计量资料，以均数±标准差（x±s）表示计量资料。
2 结果
2.1 取石效果
106例患者均取石成功。研究组一次取完38例、二次取完8例，余7例行多次手术；对照组一次取完45例，余8例行二次手术取完。
2.2 手术效果对比
研究组患者手术后住院时间、手术过程中出血量均优于对照组患者，但手术时间明显更长，两组差异有统计学意义（P <0.05）。
2.3 术后排气及疼痛情况对比
研究组患者术后1 d疼痛指数明显低于对照组患者，两组差异有统计学意义（P <0.05）；研究组患者肛门排气时间明显低于对照组患者，两组差异有统计学意义（P <0.05）。
3 讨论
复杂的肝外胆道结石，实质上就是临床上经常发生的一种疾病，若是诱发胆道梗阻就会造成发热、呕吐、恶心、腹胀以及腹痛等一系列不良症状，症状严重的患者会造成感染中毒性休克等多个严重性病变，其最佳治疗方案为急诊手术治疗[2]。但是，需要注意的是，手术过程中以及手术完成之后要严格遵循通畅引流、解决梗阻以及清除结石的原则。一般情况下，胆道感染是诱发胆道结石的主要原因之一，特别是寄生虫感染；胆道结石的病因，主要与胆固醇代谢失调、胆汁淤积相关，但是引起胆道结石的原因大多数都是多种因素综合在一起的结果，如果无法及时有效的给予胆道结石患者治疗，极易引起并发症，对患者的生活质量造成严重影响[3]。
相关研究报道[4]中明确提出，经纤维胆道镜技术治疗复杂的肝外胆道结石，能够使患者处于一个最佳的治疗状态，缩短患者的治疗时间，减轻全身炎症反应。手术过程中，通过纤维胆道镜检查能够观察到肝内外胆管的整体样貌，还能够为手术人员在选取手术方法时提供相关的参考依据[5]。对于肝总管结石梗阻，若是直接采用取石网是无法取出结石的，需要先采用体内微爆破碎石仪将结石击碎之后，然后再使用取石网将结石取出，对于直径在0.5 cm以下的结石，取石网无法将其有效取出，这就需要安装口径合理的胆道镜头透明套管将结石吸附出来，直至所有结石取净，以此解除梗阻，再将T管置于胆总管内，完成引流，尽量在1 h内完成所有操作。
既往对无法利用取石钳、取石网取出的复杂肝外胆道结石，多行开腹手术，本例对照组虽有部分患者须行多次手术，但总的取石有效率仍为100%，证实其确为较为有效的手术方案。但从手术效果及术后恢复情况上看，开腹手术价值并不显著，该次研究中，对照组患者的术后住院时间（15.67±2.98）d、术中出血量（103.25±24.58）mL、肛门排气时间（53.58±7.86）h，均差于研究组（6.97±2.11）d、（11.44±4.68）mL、（15.68±3.25）h，差异极其明显，具有统计学意义。这提示术后恢复效果并不佳。此外，对照组术后疼痛程度也明显高于研究组，这说明较大的切口可能导致较为严重的术后不良反应，这与其他研究结论基本一致。
因此，合理应用经纤维胆道镜技术治疗此类患者具备一定临床价值。分析复杂肝外胆道结石难以取净的根本原因，可以认为结石相对较大、所处胆道相对狭窄是难以取出的根本原因，因此可以推测，能够通过体内碎石技术将较大结石破碎为小石，并对纤维胆道镜做一定改进，使其能深入胆管，并直接将碎石吸出，可能能够实现对此类患者的治疗。该研究结论也能够直接证实该论点，通过微爆破碎石仪，调整碎石能量由小至大，并使头部与结石有效接触，嫩巩固在完全碎石的同时避免损伤胆道，是一种经济、快速且不会导致并发症的有效方案；在纤维胆道镜头部配置具备吸附作用的透明管套，则能够有效取出碎石。
综上所述，经纤维胆道镜技术治疗复杂的肝外胆道结石的临床效果十分显著，能够在很大程度上缩短手术时间、住院时间、肛门排气时间，减少术中出血量与术后1d疼痛指数，值得在临床治疗中推广应用。
参 考 文 献：
[1] 王文慧，张富喜，王宏升，等.复杂性肝外胆道结石42例优化治疗[J].中国老年学杂志，2010，30（9）：1289-1290.
[2] 郑晶.胆道镜联合腹腔镜治疗胆囊结石合并肝外胆道结石58例体会[J].医学临床研究，2011，28（5）：901-903.
[3] 鲁蓓，石玉宝，康金旺，等.腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜联合治疗肝外胆道结石探讨[J].中华临床医师杂志：电子版，2011，5（4）：1159-
1153.
[4] 王烯冬，董宝珠，郑建华，等.多种内镜联合手术治疗肝外胆道结石的临床疗效分析[J].海南医学，2012，23（24）：38-40.
[5] 张道恩，冉强，邢竞丹，等.MRCP、ERCP以及两者结合对肝外胆道结石的应用价值[J].中国医学创新，2014（31）：30-32.
关键词： 纤维胆道镜；肝外胆道结石；治疗；临床效果
Abstract：【Objective】 To explore the clinical effect of fiber choledochoscopy in the treatment of complex extrahepatic cholelithiasis. Methods The clinical data of 106 cases of patients with complex extrahepatic cholelithiasis in our hospital from January 2014 to December 2015 were analyzed retrospectively. They were randomly divided into study group and control group， each with 53 cases. The patients in the study group were treated with fiber choledochoscopy. While those in the control group underwent conventional open cholecystectomy combined with choledocholithotomy and T-tube drainage. Their clinical effects were compared. Results After treatment， the hospitalization time， bleeding volume during operation in the study group were significantly better than those in the control group， but the operation time was significantly longer than that in the control group， and the differences above showed statistical significance （P <0.05）. The pain score of the study group 1 day after operation was significantly lower than that of the control group， with significant difference between the two groups（P <0.05）. The anal exhaust in the study group was significantly earlier than that in the control group， with significant difference between the two groups（P <0.05）. The success rates of stone removal were both 100% in the two groups. Conclusion Fiber choledochoscopy is worthy of promotion in the treatment of complex extrahepatic cholelithiasis due to its remarkable effect.
Key words： Fiber choledochoscope； Complex extrahepatic cholelithiasis； Treatment； Clinical effect
肝外胆道，主要包括胆总管、胆囊、肝总管、肝右管、肝左管，其生理形态较为复杂，部分肝外胆道结石难以通过取石钳、取石网等设备轻易取出，既往多转行开腹手术或行体内碎石结合保守治疗的方案处理此类患者[1]，但其疗效并不显著。为探究经纤维胆道镜技术治疗复杂的肝外胆道结石的临床效果，该院则对此类患者应用胆道镜头透明套管，结合体内微爆破碎石技术，能够有效取净结石，现总结相关经验，分析该院2014年1月-2015年12月期间收治的106例肝外胆道结石患者的临床资料，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析该院收治的106例肝外胆道结石患者的临床资料，将106例患者划分为研究组与对照组，两组各53例。研究组53例患者中，男34例，女19例，年龄31～56岁，平均年龄为（41.2±4.8）岁；对照组53例患者中，男32例，女21例，年龄32～57岁，平均年龄为（41.6±5.1）岁。
1.2 方法
1.2.1 研究组 研究组53例肝外胆道结石患者给予纤维胆道镜技术治疗，具体方法：手术过程中，若是发现使用取石网无法取出结石的患者，首先采用体内微爆破碎石仪将结石击碎，再使用取石网将结石取出，一些体积比较小的结石难以使用取石网取出，可以采用安装不同型号的胆道镜头透明套管取出。手术完成之后，首先进行引流管造影检查，观察胆道的具体情况，然后拔管消毒，拔管过程中医护人员应当一只手将腹部压住，另外一只手轻微用力的将管子拔除，避免窦道断裂等一系列并发症的出现。在胆道内置入胆道镜之后，对胆道进行冲洗处理，观察胆道的实际情况与其结构，对于体积过大，无法经窦道拉出的患者，严禁使用暴力，避免窦道拉断，因此应当先碎石，然后采用取石网，再通过已经安装不同型号的胆道镜头透明套管取出。取石时间不宜过长，时间过长容易造成感染、腹痛以及腹胀等一系列不良状况，因此应当控制在2 h内，冲洗时将生理盐水的量控制在3 000～4 000 mL范围内。对于一次无法取净的患者，应当将T管重新置入，固定完好，7 d之后再进行取石治疗。 1.2.2 对照组 对照组53例肝外胆道结石患者给予常规开腹胆囊切除联合胆总管切开取石T管引流术治疗，手术完成之后给予T管造影，如果胆总管处于一个通畅的状态，没有残余的结石，那么就将T管拔除。
1.3 纳入标准
术前影像学诊断确诊为急性胆管炎伴肝外胆管结石，并证实为结石嵌顿，或结石巨大不能捞取或经窦道取出，或结石较小、管腔较细等形式的复杂肝外胆道结石；患者知情同意。排除肝门部或一级肝管狭窄者。
1.4 观察指标
观察研究组患者与对照组患者的术中出血量、手术时间、肛门排气时间以术后住院时间，对比两组患者术后1 d与术后6 h的疼痛指数。
1.5 统计方法
采用SPSS 19.0软件对数据进行处理，以t检验分析计量资料，以均数±标准差（x±s）表示计量资料。
2 结果
2.1 取石效果
106例患者均取石成功。研究组一次取完38例、二次取完8例，余7例行多次手术；对照组一次取完45例，余8例行二次手术取完。
2.2 手术效果对比
研究组患者手术后住院时间、手术过程中出血量均优于对照组患者，但手术时间明显更长，两组差异有统计学意义（P <0.05）。
2.3 术后排气及疼痛情况对比
研究组患者术后1 d疼痛指数明显低于对照组患者，两组差异有统计学意义（P <0.05）；研究组患者肛门排气时间明显低于对照组患者，两组差异有统计学意义（P <0.05）。
3 讨论
复杂的肝外胆道结石，实质上就是临床上经常发生的一种疾病，若是诱发胆道梗阻就会造成发热、呕吐、恶心、腹胀以及腹痛等一系列不良症状，症状严重的患者会造成感染中毒性休克等多个严重性病变，其最佳治疗方案为急诊手术治疗[2]。但是，需要注意的是，手术过程中以及手术完成之后要严格遵循通畅引流、解决梗阻以及清除结石的原则。一般情况下，胆道感染是诱发胆道结石的主要原因之一，特别是寄生虫感染；胆道结石的病因，主要与胆固醇代谢失调、胆汁淤积相关，但是引起胆道结石的原因大多数都是多种因素综合在一起的结果，如果无法及时有效的给予胆道结石患者治疗，极易引起并发症，对患者的生活质量造成严重影响[3]。
相关研究报道[4]中明确提出，经纤维胆道镜技术治疗复杂的肝外胆道结石，能够使患者处于一个最佳的治疗状态，缩短患者的治疗时间，减轻全身炎症反应。手术过程中，通过纤维胆道镜检查能够观察到肝内外胆管的整体样貌，还能够为手术人员在选取手术方法时提供相关的参考依据[5]。对于肝总管结石梗阻，若是直接采用取石网是无法取出结石的，需要先采用体内微爆破碎石仪将结石击碎之后，然后再使用取石网将结石取出，对于直径在0.5 cm以下的结石，取石网无法将其有效取出，这就需要安装口径合理的胆道镜头透明套管将结石吸附出来，直至所有结石取净，以此解除梗阻，再将T管置于胆总管内，完成引流，尽量在1 h内完成所有操作。
既往对无法利用取石钳、取石网取出的复杂肝外胆道结石，多行开腹手术，本例对照组虽有部分患者须行多次手术，但总的取石有效率仍为100%，证实其确为较为有效的手术方案。但从手术效果及术后恢复情况上看，开腹手术价值并不显著，该次研究中，对照组患者的术后住院时间（15.67±2.98）d、术中出血量（103.25±24.58）mL、肛门排气时间（53.58±7.86）h，均差于研究组（6.97±2.11）d、（11.44±4.68）mL、（15.68±3.25）h，差异极其明显，具有统计学意义。这提示术后恢复效果并不佳。此外，对照组术后疼痛程度也明显高于研究组，这说明较大的切口可能导致较为严重的术后不良反应，这与其他研究结论基本一致。
因此，合理应用经纤维胆道镜技术治疗此类患者具备一定临床价值。分析复杂肝外胆道结石难以取净的根本原因，可以认为结石相对较大、所处胆道相对狭窄是难以取出的根本原因，因此可以推测，能够通过体内碎石技术将较大结石破碎为小石，并对纤维胆道镜做一定改进，使其能深入胆管，并直接将碎石吸出，可能能够实现对此类患者的治疗。该研究结论也能够直接证实该论点，通过微爆破碎石仪，调整碎石能量由小至大，并使头部与结石有效接触，嫩巩固在完全碎石的同时避免损伤胆道，是一种经济、快速且不会导致并发症的有效方案；在纤维胆道镜头部配置具备吸附作用的透明管套，则能够有效取出碎石。
综上所述，经纤维胆道镜技术治疗复杂的肝外胆道结石的临床效果十分显著，能够在很大程度上缩短手术时间、住院时间、肛门排气时间，减少术中出血量与术后1d疼痛指数，值得在临床治疗中推广应用。
参 考 文 献：
[1] 王文慧，张富喜，王宏升，等.复杂性肝外胆道结石42例优化治疗[J].中国老年学杂志，2010，30（9）：1289-1290.
[2] 郑晶.胆道镜联合腹腔镜治疗胆囊结石合并肝外胆道结石58例体会[J].医学临床研究，2011，28（5）：901-903.
[3] 鲁蓓，石玉宝，康金旺，等.腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜联合治疗肝外胆道结石探讨[J].中华临床医师杂志：电子版，2011，5（4）：1159-
1153.
[4] 王烯冬，董宝珠，郑建华，等.多种内镜联合手术治疗肝外胆道结石的临床疗效分析[J].海南医学，2012，23（24）：38-40.
[5] 张道恩，冉强，邢竞丹，等.MRCP、ERCP以及两者结合对肝外胆道结石的应用价值[J].中国医学创新，2014（31）：30-32.