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【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1550-1868（2015）03
【摘要】目的 探讨腹腔镜Miles术的围手术期护理技巧。方法 对我科2007 年10 月至2012 年1 月腹腔镜Miles术患者的术前术后的护理进行回顾分析。结果 所有患者术后均顺利康复， 平均1～ 3 天能下床活动， 1～ 2 天造口排气， 9～ 14 天出院。结论 术前进行充分的心理护理、肠道准备、皮肤准备， 术后进行仔细的病情观察、管道护理、早期活动指导、饮食护理、造口护理等可有效减轻患者不适， 缩短住院时间， 促进患者康复， 提高生活质量。
【关键词】腹腔镜 ； Miles； 手术 ； 护理
直肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一， 发病率仅次于胃癌[1]， 而其中大多数为低位直肠癌， 需采用腹会阴联合切除直肠腹壁造瘘术（Miles） 方能达到根治目的。近年来，随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜胃肠道手术在普外科手术中的比例不断升高，其中，尤其以腹腔镜结直肠手术的发展尤为迅速，已经获得NCCN推荐。目前认为[2]腹腔镜下行Miles 术与开腹Miles术相比， 切除范围能达到开腹手术的水平， 且具有创伤小、出血少、术后恢复快、住院时间短、腹部美容效果好、排尿功能恢复快、手术切口并发症少等优点。我科于2007 年10 月至2012 年1 月应用腹腔镜技术对33例直肠肛管癌患者行Miles 术， 取得成功， 现将其围手术期的护理体会报告如下。
1 临床资料
本组患者共33 例， 男21 例， 女12 例， 年龄34～ 82岁， 平均年龄58± 8 岁， 33 例均在全麻下施行腹腔镜下Miles 手术， 无一例中转开腹。术后造瘘口均在术后当天或术后第一天开放，术后患者平均1～ 3天能下床活动， 1～ 2 天造口排气， 9～ 14 天出院， 随访3 个月， 均无肠梗阻等并发症发生。
2 术前护理
2. 1 心理护理
2. 1.1 腹腔镜Miles术患者与传统Miles术患者在心理上的最大区别在于对腹腔镜手术的怀疑和担忧。因为腹腔镜手术是近年来新开展的手术，部分老专家也在一些公开场合发表过一些对腹腔镜手术不利的言论，如：清扫程度不如传统手术，术中易发生难以控制的大出血等。故部分患者可能对手术本身或手术者产生怀疑，所以我们需要深入与患者交谈，详细告知手术的方式及手术效果，并以实际证据证明腹腔镜手术的清扫程度与传统手术并无区别，树立患者的信心。
2. 1.2 与传统手术一样，腹腔镜Miles手术同样面临结肠造口的问题，大部分患者对于肛门切除并结肠造口的结果难以接受，并担心由此造成的生活方式改变，体味等严重影响其生活，工作等。故我们需指出人工肛门护理得当不会影响其生活和工作， 护理也不复杂； 必要时让有较好效果的此类手术后的患者现身说法， 鼓励帮助患者提高自信心， 树立战胜疾病的勇气；同时介绍使用人工肛门袋的方便、实用性， 并向其家属做好解释， 使患者的焦虑、紧张明显减轻， 积极配合手术。
2.2 皮肤准备
备皮范围同开腹手术， 重点是脐窝。为避免将腹腔镜手术第一个穿刺切口（ 脐窝下缘） 的污垢带入腹腔而增加术后感染机率， 须用肥皂水棉球软化脐窝的污垢后再清洗， 并用碘伏棉签消毒。清洗过程动作要轻柔， 以免损伤皮肤造成感染[3]。
2.3 肠道准备
最新的研究表明，以往严格的肠道准备并不能减少结肠手术后的并发症，相反，过度的肠道准备可能损伤肠道粘膜，引起不必要的副损伤。目前建议手术前3天流质饮食，不建议禁食及TPN，术前1天以聚乙二醇散口服清理肠道；手术当天口服抗生素如：新霉素+甲硝唑。最小限度的骚扰肠道，并达到清理肠道的目的；不建议行灌肠处理，以免引起肿瘤细胞扩散。
2. 4 营养支持
肿瘤患者由于高消耗，多有营养不良，宜多餐进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化少渣饮食， 必要时根据医嘱静脉补充营养。
2. 5 做好全身脏器功能储备及相关锻炼
术前锻炼患者肺活量，术前戒烟；检查患者心功能；术前锻炼咳嗽咳痰，并指导患者家属协助拍背；术前锻炼床上大小便等。
3 术后护理
3.1 一般护理
同传统手术一样，腹腔镜Miles术后患者术后第一天需监测生命体征，观察患者神智、面色、呼吸及通畅度、血氧饱和度、伤口有无渗血、渗液等。由于腹腔镜Miles术患者均采用全麻，因此术后需密切关注患者呼吸频率、深度、血氧饱和度的变化，给予低流量吸氧，予雾化吸入2 次/ d；定时协助患者翻身、拍背2 h/ 次； 鼓励其做深呼吸， 有效咳痰。
3.2 與腹腔镜手术相关的特殊护理
3.2.1 腹腔镜手术后，患者可能出现皮下气肿，严重者可沿及头面部及阴囊阴茎等部位，可不予特殊处理，严重者可适当加压或穿刺处理。
3.2.2 少数患者会出现由于人工气腹导致的腹胀、胃部不适、肩部酸痛等， 应向患者耐心解释， 这均属于正常现象， 随着时间的推移， 这些不适会自动消失。
3.2.3 由于肿瘤患者血液粘稠度高，外加腹腔镜手术时间较长，部分患者有发生深静脉血栓形成的风险，手术后需使用气垫床，定期按摩腓肠肌，并鼓励患者早期下床。
3.2.4 腹腔镜Miles手术，术中较少重建盆腔腹膜，故理论上术后发生肠粘连肠梗阻的可能性较传统手术大，但腹腔镜手术后患者普遍恢复快（本组患者均在术后第一天及术后第二天下床，早于传统手术），故建议患者早期活动，避免肠粘连发生。
3.2.5 腹腔镜手术大多采用高位结扎IMA方法，在部分结肠动脉弓缺失或血流量不足的情况下，可能发生造瘘肠管血供不足，术后需严密观察造瘘口肠粘膜色泽，正常造口的黏膜红润有光泽，如发现造瘘口颜色异常，应及时报告医师，对于部分血供稍差，造瘘口狭窄的患者，应及时扩肛处理。 3.2.6 腹腔镜Miles术中，可能因Trocar损伤肠管，术中难以发现，术后需严密观察腹部体征及血象等，如发现难以解释的腹痛腹胀，应及时的通知医师，排除内疝或Trocar损伤所致的肠穿孔。
3.3 各种管道护理及造瘘袋护理
3.3.1 本组患者中，12例术后未放置胃管，余17例术后第一天拔出胃管，4例术后第三天拔出胃管。因Miles术无吻合口，且腹腔镜手术术后恢复快，故不建议长时间放置胃管，如怀疑手术时间长，腹腔渗出多，或患者高龄等因素，可适当延长胃管放置时间。
3.2.2 Miles传统手术创伤大，术中可能损伤植物神经，影响性功能及排尿功能，故术后尿管放置时间宜长，普遍放置一周左右。腹腔镜手术因创伤较传统手术小，可适当提前拔出尿管，本组平均在术后4-5天拔出尿管，均无排尿困难。
3.2.3 盆腔引流管的护理以引流量而定，如2-3天引流量仍少，可予以拔出，本组患者平均在术后7-8天拔除。
3.2.4 造瘘口护理
3.2.4.1 结肠造口可在术后当天或术后第一天开放[5]， 术后应注意观察造瘘口肠壁的血运情况， 注意有无出血、坏死、水肿或回缩现象。如术后出现瘘口粘膜水肿，可采用高渗盐水湿敷伤口。
3. 2.4.2 保护肠造口周围皮肤， 由于造瘘术为污染手术， 故手术后容易并发感染， 导致造瘘口周围皮肤并发症。造瘘口周围皮肤如有皮炎和糜烂时， 可用生理盐水棉球或pp 粉溶液清洗以保证造瘘口周围皮肤清洁， 局部涂氧化锌软膏以保持干燥。造口开放及每次排便后， 以凡士林纱布覆盖外翻的肠黏膜， 外盖厚敷料， 造口与皮肤愈合后改用人工肛门袋[6]。
3.2.4.3 造瘘口周围皮肤容易形成瘢痕挛缩， 最终导致造瘘口狭窄， 因此腹壁造口开放1周后， 应开始扩肛。具体方法为： 戴手套， 用手指伸入人工肛门内4 cm 左右， 2～ 3 min/ 次， 1～ 2次/ d， 坚持2～ 3 个月。插入手指切勿粗暴过深，防止肠穿孔； 扩肛时可嘱患者张口呵气， 防止增加腹压[4]。
3.2.4.4 术后提高患者自护能力是造口护理的关键。保持造口周围皮肤清洁干燥， 了解常见造口并发症的观察与护理， 掌握人工肛门袋的使用方法， 发放造口护理手册， 从而使本组患者出院时均基本掌握造口护理的方法与技巧。
4 小结
腹腔镜辅助Miles 手术是近年来开展的微创新技术， 同传统Miles手术一样，术前心理护理、肠道准备、皮肤准备， 术后仔细的病情观察、引流管护理、早期活动指导、造口护理等是手术成功的保证。并需根据腹腔镜手术的特点，着重由手术方式改变而引起的相关并发症的護理。
参考文献
[1]曹伟新. 外科护理学[ M] . 北京： 人民卫生出版社， 2002.270.
[2]刘海光， 张筱骅， 贾新建等. 腹腔镜与开腹直肠癌M iles 术近期疗
效对比研究[ J] . 实用肿瘤杂志， 2007， 1（ 22） ： 76-78
[3]蒋理立，等 腹腔镜下行腹会阴联合切除、乙状结肠造瘘术患者的围手术期护理，华西医学，2009， 24 （ 8）；
[4]移华芳. 直肠癌Miles手术的护理 实用临床医药杂志 2007，24（3）
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【摘要】目的 探讨腹腔镜Miles术的围手术期护理技巧。方法 对我科2007 年10 月至2012 年1 月腹腔镜Miles术患者的术前术后的护理进行回顾分析。结果 所有患者术后均顺利康复， 平均1～ 3 天能下床活动， 1～ 2 天造口排气， 9～ 14 天出院。结论 术前进行充分的心理护理、肠道准备、皮肤准备， 术后进行仔细的病情观察、管道护理、早期活动指导、饮食护理、造口护理等可有效减轻患者不适， 缩短住院时间， 促进患者康复， 提高生活质量。
【关键词】腹腔镜 ； Miles； 手术 ； 护理
直肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一， 发病率仅次于胃癌[1]， 而其中大多数为低位直肠癌， 需采用腹会阴联合切除直肠腹壁造瘘术（Miles） 方能达到根治目的。近年来，随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜胃肠道手术在普外科手术中的比例不断升高，其中，尤其以腹腔镜结直肠手术的发展尤为迅速，已经获得NCCN推荐。目前认为[2]腹腔镜下行Miles 术与开腹Miles术相比， 切除范围能达到开腹手术的水平， 且具有创伤小、出血少、术后恢复快、住院时间短、腹部美容效果好、排尿功能恢复快、手术切口并发症少等优点。我科于2007 年10 月至2012 年1 月应用腹腔镜技术对33例直肠肛管癌患者行Miles 术， 取得成功， 现将其围手术期的护理体会报告如下。
1 临床资料
本组患者共33 例， 男21 例， 女12 例， 年龄34～ 82岁， 平均年龄58± 8 岁， 33 例均在全麻下施行腹腔镜下Miles 手术， 无一例中转开腹。术后造瘘口均在术后当天或术后第一天开放，术后患者平均1～ 3天能下床活动， 1～ 2 天造口排气， 9～ 14 天出院， 随访3 个月， 均无肠梗阻等并发症发生。
2 术前护理
2. 1 心理护理
2. 1.1 腹腔镜Miles术患者与传统Miles术患者在心理上的最大区别在于对腹腔镜手术的怀疑和担忧。因为腹腔镜手术是近年来新开展的手术，部分老专家也在一些公开场合发表过一些对腹腔镜手术不利的言论，如：清扫程度不如传统手术，术中易发生难以控制的大出血等。故部分患者可能对手术本身或手术者产生怀疑，所以我们需要深入与患者交谈，详细告知手术的方式及手术效果，并以实际证据证明腹腔镜手术的清扫程度与传统手术并无区别，树立患者的信心。
2. 1.2 与传统手术一样，腹腔镜Miles手术同样面临结肠造口的问题，大部分患者对于肛门切除并结肠造口的结果难以接受，并担心由此造成的生活方式改变，体味等严重影响其生活，工作等。故我们需指出人工肛门护理得当不会影响其生活和工作， 护理也不复杂； 必要时让有较好效果的此类手术后的患者现身说法， 鼓励帮助患者提高自信心， 树立战胜疾病的勇气；同时介绍使用人工肛门袋的方便、实用性， 并向其家属做好解释， 使患者的焦虑、紧张明显减轻， 积极配合手术。
2.2 皮肤准备
备皮范围同开腹手术， 重点是脐窝。为避免将腹腔镜手术第一个穿刺切口（ 脐窝下缘） 的污垢带入腹腔而增加术后感染机率， 须用肥皂水棉球软化脐窝的污垢后再清洗， 并用碘伏棉签消毒。清洗过程动作要轻柔， 以免损伤皮肤造成感染[3]。
2.3 肠道准备
最新的研究表明，以往严格的肠道准备并不能减少结肠手术后的并发症，相反，过度的肠道准备可能损伤肠道粘膜，引起不必要的副损伤。目前建议手术前3天流质饮食，不建议禁食及TPN，术前1天以聚乙二醇散口服清理肠道；手术当天口服抗生素如：新霉素+甲硝唑。最小限度的骚扰肠道，并达到清理肠道的目的；不建议行灌肠处理，以免引起肿瘤细胞扩散。
2. 4 营养支持
肿瘤患者由于高消耗，多有营养不良，宜多餐进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化少渣饮食， 必要时根据医嘱静脉补充营养。
2. 5 做好全身脏器功能储备及相关锻炼
术前锻炼患者肺活量，术前戒烟；检查患者心功能；术前锻炼咳嗽咳痰，并指导患者家属协助拍背；术前锻炼床上大小便等。
3 术后护理
3.1 一般护理
同传统手术一样，腹腔镜Miles术后患者术后第一天需监测生命体征，观察患者神智、面色、呼吸及通畅度、血氧饱和度、伤口有无渗血、渗液等。由于腹腔镜Miles术患者均采用全麻，因此术后需密切关注患者呼吸频率、深度、血氧饱和度的变化，给予低流量吸氧，予雾化吸入2 次/ d；定时协助患者翻身、拍背2 h/ 次； 鼓励其做深呼吸， 有效咳痰。
3.2 與腹腔镜手术相关的特殊护理
3.2.1 腹腔镜手术后，患者可能出现皮下气肿，严重者可沿及头面部及阴囊阴茎等部位，可不予特殊处理，严重者可适当加压或穿刺处理。
3.2.2 少数患者会出现由于人工气腹导致的腹胀、胃部不适、肩部酸痛等， 应向患者耐心解释， 这均属于正常现象， 随着时间的推移， 这些不适会自动消失。
3.2.3 由于肿瘤患者血液粘稠度高，外加腹腔镜手术时间较长，部分患者有发生深静脉血栓形成的风险，手术后需使用气垫床，定期按摩腓肠肌，并鼓励患者早期下床。
3.2.4 腹腔镜Miles手术，术中较少重建盆腔腹膜，故理论上术后发生肠粘连肠梗阻的可能性较传统手术大，但腹腔镜手术后患者普遍恢复快（本组患者均在术后第一天及术后第二天下床，早于传统手术），故建议患者早期活动，避免肠粘连发生。
3.2.5 腹腔镜手术大多采用高位结扎IMA方法，在部分结肠动脉弓缺失或血流量不足的情况下，可能发生造瘘肠管血供不足，术后需严密观察造瘘口肠粘膜色泽，正常造口的黏膜红润有光泽，如发现造瘘口颜色异常，应及时报告医师，对于部分血供稍差，造瘘口狭窄的患者，应及时扩肛处理。 3.2.6 腹腔镜Miles术中，可能因Trocar损伤肠管，术中难以发现，术后需严密观察腹部体征及血象等，如发现难以解释的腹痛腹胀，应及时的通知医师，排除内疝或Trocar损伤所致的肠穿孔。
3.3 各种管道护理及造瘘袋护理
3.3.1 本组患者中，12例术后未放置胃管，余17例术后第一天拔出胃管，4例术后第三天拔出胃管。因Miles术无吻合口，且腹腔镜手术术后恢复快，故不建议长时间放置胃管，如怀疑手术时间长，腹腔渗出多，或患者高龄等因素，可适当延长胃管放置时间。
3.2.2 Miles传统手术创伤大，术中可能损伤植物神经，影响性功能及排尿功能，故术后尿管放置时间宜长，普遍放置一周左右。腹腔镜手术因创伤较传统手术小，可适当提前拔出尿管，本组平均在术后4-5天拔出尿管，均无排尿困难。
3.2.3 盆腔引流管的护理以引流量而定，如2-3天引流量仍少，可予以拔出，本组患者平均在术后7-8天拔除。
3.2.4 造瘘口护理
3.2.4.1 结肠造口可在术后当天或术后第一天开放[5]， 术后应注意观察造瘘口肠壁的血运情况， 注意有无出血、坏死、水肿或回缩现象。如术后出现瘘口粘膜水肿，可采用高渗盐水湿敷伤口。
3. 2.4.2 保护肠造口周围皮肤， 由于造瘘术为污染手术， 故手术后容易并发感染， 导致造瘘口周围皮肤并发症。造瘘口周围皮肤如有皮炎和糜烂时， 可用生理盐水棉球或pp 粉溶液清洗以保证造瘘口周围皮肤清洁， 局部涂氧化锌软膏以保持干燥。造口开放及每次排便后， 以凡士林纱布覆盖外翻的肠黏膜， 外盖厚敷料， 造口与皮肤愈合后改用人工肛门袋[6]。
3.2.4.3 造瘘口周围皮肤容易形成瘢痕挛缩， 最终导致造瘘口狭窄， 因此腹壁造口开放1周后， 应开始扩肛。具体方法为： 戴手套， 用手指伸入人工肛门内4 cm 左右， 2～ 3 min/ 次， 1～ 2次/ d， 坚持2～ 3 个月。插入手指切勿粗暴过深，防止肠穿孔； 扩肛时可嘱患者张口呵气， 防止增加腹压[4]。
3.2.4.4 术后提高患者自护能力是造口护理的关键。保持造口周围皮肤清洁干燥， 了解常见造口并发症的观察与护理， 掌握人工肛门袋的使用方法， 发放造口护理手册， 从而使本组患者出院时均基本掌握造口护理的方法与技巧。
4 小结
腹腔镜辅助Miles 手术是近年来开展的微创新技术， 同传统Miles手术一样，术前心理护理、肠道准备、皮肤准备， 术后仔细的病情观察、引流管护理、早期活动指导、造口护理等是手术成功的保证。并需根据腹腔镜手术的特点，着重由手术方式改变而引起的相关并发症的護理。
参考文献
[1]曹伟新. 外科护理学[ M] . 北京： 人民卫生出版社， 2002.270.
[2]刘海光， 张筱骅， 贾新建等. 腹腔镜与开腹直肠癌M iles 术近期疗
效对比研究[ J] . 实用肿瘤杂志， 2007， 1（ 22） ： 76-78
[3]蒋理立，等 腹腔镜下行腹会阴联合切除、乙状结肠造瘘术患者的围手术期护理，华西医学，2009， 24 （ 8）；
[4]移华芳. 直肠癌Miles手术的护理 实用临床医药杂志 2007，24（3）
91-102