论文部分内容阅读
【中图分类号】R657.3+2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）01-0408-01
护理临床决策是指在临床护理实践过程中由护士做出关于患者护理的专业决策的复杂过程。由于护患之间的独特关系，为满足患者需要，护士必须尽职尽责，并密切观察患者病情变化，在日常工作中做出大量的临床决策【1】。严重的肝破裂死亡率高达70%，其所致低血容量性休克，因感染及多脏器损伤而危及生命。其预后除了与肝破裂本身的类型、程度有关。护理人员如何运用护理临床决策能力进行抢救、监护及护理，成为挽救生命，提高治愈率的重要环节。
1 护理临床决策在外伤性肝破裂术前护理中的运用
1.1 体位
接诊病人后，护士运用护理临床决策能力要注意患者的体位：平卧位，可将头及下肢抬高15度，增加回心血量，以利呼吸。或根据受伤部位选择合适的卧位，保持呼吸道通畅并及时给予氧气吸入，必要时得气管插管或气管切开。
1.2 病情观察及急救
护士要有敏锐的观察病情、分析及判断能力。肝损伤多伴有失血性休克，术前积极地复苏抢救在肝外伤的救治中至关重要，必须及时，有效地复苏，抢救休克。不要等到医嘱才给病人开通静脉通道，要运用护理临床决策能力，立即使用静脉留置针开通2-3条静脉通道。一条通道保证输入平衡盐溶液，林格溶液等。另一条通道保证输血，抗休克及补充血容量。并观察患者全身局部情况的变化，妥善处理合并伤，处理程度按胸、腹、脑、四肢脊柱先后进行。心电监护仪监测脉搏、呼吸、血压和血氧饱和度的变化并作好相关的护理记录。
1.3 术前准备
运用护理临床决策能力，根据病情迅速做好相关的术前准备。如抗休克的同时做好皮试、备皮、配血及置入尿管，并观察尿量且记录。
1.4 心理护理
外伤性肝破裂病人多数是在意外情况时发生，患者及家属多有紧张焦虑的情緒。护理时应给予心理安慰、支持及鼓励，以减轻和清除患者及家属的恐慌情绪。
2 护理临床决策在术后护理中的应用
2.1 体位
术后将病人取平卧位6小时，严密观察血压，血压平稳后取半坐卧位，以利于呼吸和腹腔引流。注意环境安静，保持呼吸道的通畅，持续低流量吸氧。
2.2 病情的观察及护理
术后继续进行心电监护，血氧饱和度的监测，每15-30分钟观察意识、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度和尿量的变化并记录。病情稳定后改为1小时1次，并记录24小时的出入量。术后3天内有不同程度的低热，若术后4天体温过高，则要及时查找原因，应用临床决策能力，应考虑隔下或修补残腔内是否感染，或者肺部感染，或者因留置尿管导致的尿路感染以及伤口发生感染等，要及时告之医生处理。应用护理临床决策能力密切观察伤口渗出情况，有无腹胀、腹痛，患者有无头晕，脉搏增快，血压下降及面色苍白等失血症状。要鼓励病人定时咳嗽，，若血氧饱和度持续低于90%，则应注意呼吸道是否通畅，氧气管插入鼻腔位置是否正确，以及有无肺部感染。鼓励病人咳痰，咳嗽时帮助病人按压伤口，减轻伤口疼痛。如果咳痰不畅，常规雾化吸入或定时拍背，促进痰液排除，防止并及时发现呼吸衰竭。准确记录小便的量及颜色，如果小便量少，色深，血压下降，考虑是否有液体量不足致组织器官灌注不足或者内出血可能，运用临床决策能力加快液体滴速并及时通知医生处理。
2.3 基本护理
术后做好皮肤、口腔及会阴部的护理。保持皮肤干燥，定时协助翻身和拍背，防止肺部感染和压疮的发生。患者视病情适当增加活动量，避免过早离床活动，防止诱发活动性出血。病人术后暂禁食禁水，口腔护理每日两次，预防口腔感染。待肠蠕动恢复，肛门排气后，方可拔出胃管，拔管后先给温开水口服，适应后才给予半流质饮食及高热量、高蛋白、低脂肪、易消化、富含维生素的流质引食。会阴冲洗每日两次，病人能离床活动，方可拔出尿管，并在48小时内观察有无尿路感染。
2.4 引流管的护理
护理过程中要妥善固定各种导管，防止引流管受压、扭曲、脱落。肝破裂病人常规放置肝区引流管，及时排除外溢的胆汁、积血和坏死组织。护理过程中要观察引流量、色及引流速度，及时发现活动性出血和胆萎。如果发现引流液颜色变鲜红血性，而且不断增加，运用临床决策能力，考虑有再出血，应及时报告医生及时处理，及时更换引流袋。更换时严格执行无菌操作规程，防止感染。保持胃肠减压引流畅通，观察引流的量及颜色并记录，一旦病人恢复肠蠕动，排泄通畅，无腹胀。运用临床决策能力判断是否可以拔管，及时告之医生停止胃肠减压，并做好拔管后的观察及护理。做好会阴部的护理及尿管的护理，防止尿路感染。患者可以下床活动应尽早拔出尿管，做好拔管后的观察及护理。
2.5 疼痛的护理
持续而剧烈的疼痛会使患者焦虑，失眠，根据病情及时给予止痛。按医嘱给予止痛药，并给患者创造安静和舒适的环境，保证患者充分休息。加强与病人的交流沟通，重视病人主诉，做好心理安慰以减轻疼痛。
2.6 健康宣教
指导患者出院后3个月内应避免剧烈活动，6个月内避免重体力劳动，定期门诊随诊。
3 总结
护理人员在抢救，观察护理肝破裂患者中，要有丰富的既往经验，扎实的基础知识，熟练的护理操作技术，自信，独立，公正的个性特征，不管在术前或是术后能在抢救，护理时能在第一时间，最短时间内作出护理临床决策，正确，迅速，果断，沉着，有条不紊的救治病人，加强术后宣教和心理护理。对减轻病痛，促进患者康复起着非常重要的作用。
参考文献
[1] 《新编护理学基础》，人民卫生出版社，主编 姜安丽.
护理临床决策是指在临床护理实践过程中由护士做出关于患者护理的专业决策的复杂过程。由于护患之间的独特关系，为满足患者需要，护士必须尽职尽责，并密切观察患者病情变化，在日常工作中做出大量的临床决策【1】。严重的肝破裂死亡率高达70%，其所致低血容量性休克，因感染及多脏器损伤而危及生命。其预后除了与肝破裂本身的类型、程度有关。护理人员如何运用护理临床决策能力进行抢救、监护及护理，成为挽救生命，提高治愈率的重要环节。
1 护理临床决策在外伤性肝破裂术前护理中的运用
1.1 体位
接诊病人后，护士运用护理临床决策能力要注意患者的体位：平卧位，可将头及下肢抬高15度，增加回心血量，以利呼吸。或根据受伤部位选择合适的卧位，保持呼吸道通畅并及时给予氧气吸入，必要时得气管插管或气管切开。
1.2 病情观察及急救
护士要有敏锐的观察病情、分析及判断能力。肝损伤多伴有失血性休克，术前积极地复苏抢救在肝外伤的救治中至关重要，必须及时，有效地复苏，抢救休克。不要等到医嘱才给病人开通静脉通道，要运用护理临床决策能力，立即使用静脉留置针开通2-3条静脉通道。一条通道保证输入平衡盐溶液，林格溶液等。另一条通道保证输血，抗休克及补充血容量。并观察患者全身局部情况的变化，妥善处理合并伤，处理程度按胸、腹、脑、四肢脊柱先后进行。心电监护仪监测脉搏、呼吸、血压和血氧饱和度的变化并作好相关的护理记录。
1.3 术前准备
运用护理临床决策能力，根据病情迅速做好相关的术前准备。如抗休克的同时做好皮试、备皮、配血及置入尿管，并观察尿量且记录。
1.4 心理护理
外伤性肝破裂病人多数是在意外情况时发生，患者及家属多有紧张焦虑的情緒。护理时应给予心理安慰、支持及鼓励，以减轻和清除患者及家属的恐慌情绪。
2 护理临床决策在术后护理中的应用
2.1 体位
术后将病人取平卧位6小时，严密观察血压，血压平稳后取半坐卧位，以利于呼吸和腹腔引流。注意环境安静，保持呼吸道的通畅，持续低流量吸氧。
2.2 病情的观察及护理
术后继续进行心电监护，血氧饱和度的监测，每15-30分钟观察意识、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度和尿量的变化并记录。病情稳定后改为1小时1次，并记录24小时的出入量。术后3天内有不同程度的低热，若术后4天体温过高，则要及时查找原因，应用临床决策能力，应考虑隔下或修补残腔内是否感染，或者肺部感染，或者因留置尿管导致的尿路感染以及伤口发生感染等，要及时告之医生处理。应用护理临床决策能力密切观察伤口渗出情况，有无腹胀、腹痛，患者有无头晕，脉搏增快，血压下降及面色苍白等失血症状。要鼓励病人定时咳嗽，，若血氧饱和度持续低于90%，则应注意呼吸道是否通畅，氧气管插入鼻腔位置是否正确，以及有无肺部感染。鼓励病人咳痰，咳嗽时帮助病人按压伤口，减轻伤口疼痛。如果咳痰不畅，常规雾化吸入或定时拍背，促进痰液排除，防止并及时发现呼吸衰竭。准确记录小便的量及颜色，如果小便量少，色深，血压下降，考虑是否有液体量不足致组织器官灌注不足或者内出血可能，运用临床决策能力加快液体滴速并及时通知医生处理。
2.3 基本护理
术后做好皮肤、口腔及会阴部的护理。保持皮肤干燥，定时协助翻身和拍背，防止肺部感染和压疮的发生。患者视病情适当增加活动量，避免过早离床活动，防止诱发活动性出血。病人术后暂禁食禁水，口腔护理每日两次，预防口腔感染。待肠蠕动恢复，肛门排气后，方可拔出胃管，拔管后先给温开水口服，适应后才给予半流质饮食及高热量、高蛋白、低脂肪、易消化、富含维生素的流质引食。会阴冲洗每日两次，病人能离床活动，方可拔出尿管，并在48小时内观察有无尿路感染。
2.4 引流管的护理
护理过程中要妥善固定各种导管，防止引流管受压、扭曲、脱落。肝破裂病人常规放置肝区引流管，及时排除外溢的胆汁、积血和坏死组织。护理过程中要观察引流量、色及引流速度，及时发现活动性出血和胆萎。如果发现引流液颜色变鲜红血性，而且不断增加，运用临床决策能力，考虑有再出血，应及时报告医生及时处理，及时更换引流袋。更换时严格执行无菌操作规程，防止感染。保持胃肠减压引流畅通，观察引流的量及颜色并记录，一旦病人恢复肠蠕动，排泄通畅，无腹胀。运用临床决策能力判断是否可以拔管，及时告之医生停止胃肠减压，并做好拔管后的观察及护理。做好会阴部的护理及尿管的护理，防止尿路感染。患者可以下床活动应尽早拔出尿管，做好拔管后的观察及护理。
2.5 疼痛的护理
持续而剧烈的疼痛会使患者焦虑，失眠，根据病情及时给予止痛。按医嘱给予止痛药，并给患者创造安静和舒适的环境，保证患者充分休息。加强与病人的交流沟通，重视病人主诉，做好心理安慰以减轻疼痛。
2.6 健康宣教
指导患者出院后3个月内应避免剧烈活动，6个月内避免重体力劳动，定期门诊随诊。
3 总结
护理人员在抢救，观察护理肝破裂患者中，要有丰富的既往经验，扎实的基础知识，熟练的护理操作技术，自信，独立，公正的个性特征，不管在术前或是术后能在抢救，护理时能在第一时间，最短时间内作出护理临床决策，正确，迅速，果断，沉着，有条不紊的救治病人，加强术后宣教和心理护理。对减轻病痛，促进患者康复起着非常重要的作用。
参考文献
[1] 《新编护理学基础》，人民卫生出版社，主编 姜安丽.