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【摘要】 目的：探讨磁共振弥散加权成像（diffusion weighted magnetic resonance imaging，DWI）序列、磁共振液体衰减反转恢复（fluid attenuated inversion recovery， FLAIR）序列在诊断少量蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage， SAH）中的应用价值。方法：对20例无颅脑疾病者及28例经CT或腰穿证实为SAH的患者进行磁共振检查，观察少量SAH在DWI、FLAIR序列上的信号表现，比较两种序列对病灶的显示情况。结果：DWI、FLAIR均能显示病灶线状、条片状高信号，急性期除1例DWI未清晰显示病灶外，其他FLAIR显示病灶范围较DWI广泛；亚急性及慢性期两者显示病变范围相当，其中两列慢性期DWI显示病灶范围较FLAIR稍大。结论：DWI、FLAIR序列相结合，对少量蛛网膜下腔出血敏感性更高，具有更好的诊断价值。
【关键词】 蛛网膜下腔出血； 磁共振成像； 弥散加权成像； 液体衰减反转恢复
SAH是颅脑疾患常见的急症之一，患者死亡率较高，幸存者常遗留神经和认知功能障碍[1]。CT常为急性期的首选检查方法，对于少量SAH患者，国内外研究报道，特殊序列的MRI检查和CT相当，甚至比CT敏感。目前FLAIR序列应用于SAH诊断报道较多。DWI序列是近年来新兴的一种功能成像技术，它具有早期诊断价值及能够在常规影像形态学发生肉眼可见的改变前探测到病变异常特点[2]，现已较广泛应用于临床各系统病变，尤其对早期脑梗死的诊断，但对于DWI应用于SAH的报道国内外均较少。本研究通过与FLAIR序列对照，探讨磁共振成像DWI、FLAIR序列对该疾病的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 28例经CT或腰穿证实SAH患者，男12例，女16例，年龄17～81岁，平均48岁。7例为急性期，21例为亚急性期或慢性期；15例为原发性SAH，13例为继发颅脑外伤。所有病例在发病后1～30 d行MRI检查。为证实DWI正常脑组织的水分子扩散运动和FLAIR序列对正常脑脊液的抑制程度，选择20例健康者的DWI、FLAIR图像作为正常对照组，其中男13例，女7例，年龄20～72岁，平均43岁。
1.2 检查方法 MRI扫描采用Siemens ESSENZA1.5T超导磁共振机。使用头颅线圈，常规MRI扫描横断位：自旋回波（SE）T1WI（TR 500 ms，TE 7.7 ms）、快速自旋回波（TSE）T2WI（TR 3870 ms， TE 77 ms）、FLAIR序列（TR 6000 ms，TE 85 ms）、DWI序列（为单次激发EPI脉冲序列，TR 3500 ms，TE 105 ms；弥散敏感系数的b值分别为0 s/mm2、1000 s/mm2），层厚均为5 mm，层间距1.3 mm。CT扫描采用Aquilion TSX-101A 16层螺旋CT，层厚7 mm，连续扫描。由两名有经验的影像诊断医师仔细分析图像结果，DWI、FLAIR序列以蛛网膜下腔显示高信号，CT以蛛网膜下腔显示高密度影为阳性诊断依据。
2 结果
对照组20例的DWI、FLAIR图像中，蛛网膜下腔均呈低信号。SAH组DWI、FLAIR显示脑沟、脑池内线状、条片状高信号，急性期除1例DWI未清晰显示病灶外，其他FLAIR显示病灶范围较DWI广泛；亚急性及慢性期两者显示病变范围相当，其中两例慢性期DWI显示病灶范围较FLAIR稍大；两序列相结合对少量SAH病灶的显示更清晰，能提高对少量SAH的诊断。
3 讨论
SAH是临床常见的颅内出血，多由颅内动脉瘤、外伤、高血压、血管畸形以及凝血异常等引起。国内外在影像方面对SAH的分期不尽相同，国外报道，3～5 d为SAH急性期[3-4]，亚急性期和慢性期略有不同；而国内则根据黄等[5]在临床对SAH分期标准，将1个月SAH的急性期分3个阶段，即（1）1～3 d，（2）4～14 d，（3）>14 d，由此影像学SAH急性、亚急性及慢性期分别为：3 d以内、4～14 d及14 d以后。出血的不同阶段，血红蛋白将经历一系列变化，从氧合血红蛋白演变到脱氧血红蛋白、正铁血红蛋白，直到形成含铁血黄素；因为血红蛋白及其氧化产物的结构与脑脊液和脑实质之间T1、T2弛豫时间存在差异，MRI才能显示SAH的异常信号。
CT是目前诊断急性SAH的首选检查方法[6-7]，有时因出血量少或出血位于后颅窝，容易产生假阴性或假阳性结果。CT之所以能否显示SAH时脑沟、脑池内高密度，是因为SAH中血液成分对X射线束存在一定衰减。CT密度的高低取决于出血量以及被脑脊液稀释的程度。若出血量少而又迅速稀释，SAH可能呈等密度，甚至低密度，此时CT检查会出现假阴性而漏诊；另外若SAH发生于后颅凹，因骨骼伪影的干扰，CT有时难以明确诊断[8]，甚至会出现假阳性。
磁共振FLAIR序列的开发，为SAH的清晰显示提供了一种崭新的检查方法，是通过在SE序列前增加一个180°反转脉冲，从而抑制脑脊液在常规T2WI的高信号表现，是一种自由水（脑脊液）呈低信号的重T2WI[9]。增强了病灶/背景的对比度及病灶/脑脊液对比度，避免蛛网膜下腔及脑室周围的病灶被高信号的脑脊液掩盖，从而提高了MRI对颅脑病变的检出与诊断能力。
SAH使脑脊液中蛋白含量增加，结合水增加，而产生顺磁性效应，补偿了脑脊液的反转时间，缩短了脑脊液的T1值。因自由水的信号在FLAIR序列被抑制，而SAH血性脑脊液的信号不能被抑制，所以SAH在FLAIR序列上表现为脑沟、脑池内高信号影；另因MRI分辨率较高，对于少量SAH，FLAIR序列往往也能清楚显示[10]。本组病例除慢性期两例显示较DWI范围小，其他均显示病灶清晰，脑沟、脑池内线条状、条片状高信号影。 DWI序列信号的改变可反映病灶内水分子扩散能力受限的程度，临床最常用于超急性期、急性期脑梗死的诊断，目前用于SAH的诊断报道较少。SAH时由于血液沉积于脑沟、脑池内，影响了水分子的扩散，DWI序列表现为脑沟、脑池内血性脑脊液弥散受限的信号表现，呈线状、条片状高信号。Shimoda等[11]应用DWI序列检出了SAH，对于Fisher分级不同，其检出率亦不同，对Ⅲ～Ⅳ级的检出率为71.7%，而分级较低的只有40%。本研究DWI序列对SAH的显示率96%（27/28），高于文献资料，可能与本组资料出血时间相对较长有关；DWI序列除急性期显示较FLAIR序列稍差，亚急性期及慢性期显示与FLAIR序列相当，对一些病例慢性期甚至较FLAIR序列显示更好，因此两序列相结合对少量SAH病灶的显示更清晰，能提高对少量SAH的诊断。
另外，除SAH在DWI、FLAIR显示蛛网膜下腔高信号外，还可见于重症化脓性或肉芽肿性脑膜炎、脑膜转移性肿瘤等，但可通过结合病史、病灶部位鉴别，对不典型病例行MR增强扫描、抑脂技术等可以鉴别。
总之，随着磁共振成像技术的发展，DWI、FLAIR等逐渐成为常规检查序列，临床上不但要利用好这些序列的优势，还要将这些序列相结合，提高MRI对少量蛛网膜下区出血以及对其他疾病的诊断。
参考文献
[1] Zacharia B E， Hickman Z L， Grobelny B T， et al.Epidemiology of aneurysmal subarachnoid h- emorrhage[J]. Neurosurg Clin N Am，2010，21（5）：221-233.
[2] Koh D M，Collins D J. Diffusion-Weighted MRI in the Body： Applications and Challenges in Oncology[J].AJR，2007，188（59）：1622.
[3] Rocha A J， Silva C J， Gama H P，et al.Comparison of magnetic resonance imaging sequences with computed tomography to detect low-grade subarachnoid hemorrhage role of fluid- attenuated inversion recovery sequence[J]. J Comput Assist Tomogr，2006，30（2）：295-303.
[4] Yuan M K， Lai P H， Chen J Y， et al. Detection of subarachnoid hemorrhage at acute and subac- ute/chronic stages： comparison of four magnetic resonance imaging pulse sequences and co- mputed tomography[J]. J Chin Med Assoc，2005，68（23）：131-137.
[5]黄如训，郭玉璞.脑卒中的分型分期治疗[J].中国神经精神疾病杂志，2001，27（12）：73-74.
[6]刘亚武，祁吉.动脉瘤性蛛网膜下腔出血的影像学诊断及治疗[J].国际医学放射学杂志，2008，31（1）：69-72.
[7] Liu Y，Soppi V，Mustonen T，et al.Subarachnoid hemorrhage in the subacute stage：elevated ap- parent diffusion coefficient in norm-alappearing brain tissue after treatment[J].Radiology， 2007，242（2）：518-525.
[8]吴辉.原发性蛛网膜下腔出血 27 例误诊分析[J].中国医学研究杂志，2007，7（2）：936 -938.
[9]沈天真，陈星荣.神经影像学[M].上海：上海科学技术出版社，2004：20.
[10]刘洪东，韩鸿宾.FLAIR序列在急性蛛网膜下腔出血诊断中的应用[J].大连医科大学学报，2006，28（9）：141-143.
[11] Shimoda M， Hoshikawa K， Shiramizu H， et al.Clinical implications of subarachnoid clots det- ected by diffusion -weighted imaging in the acute stage of aneurysm rupture[J]. Neurol Med Chir（Tokyo），2010，50（3）：192-199.
（收稿日期：2013-05-14） （本文编辑：王宇）
【关键词】 蛛网膜下腔出血； 磁共振成像； 弥散加权成像； 液体衰减反转恢复
SAH是颅脑疾患常见的急症之一，患者死亡率较高，幸存者常遗留神经和认知功能障碍[1]。CT常为急性期的首选检查方法，对于少量SAH患者，国内外研究报道，特殊序列的MRI检查和CT相当，甚至比CT敏感。目前FLAIR序列应用于SAH诊断报道较多。DWI序列是近年来新兴的一种功能成像技术，它具有早期诊断价值及能够在常规影像形态学发生肉眼可见的改变前探测到病变异常特点[2]，现已较广泛应用于临床各系统病变，尤其对早期脑梗死的诊断，但对于DWI应用于SAH的报道国内外均较少。本研究通过与FLAIR序列对照，探讨磁共振成像DWI、FLAIR序列对该疾病的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 28例经CT或腰穿证实SAH患者，男12例，女16例，年龄17～81岁，平均48岁。7例为急性期，21例为亚急性期或慢性期；15例为原发性SAH，13例为继发颅脑外伤。所有病例在发病后1～30 d行MRI检查。为证实DWI正常脑组织的水分子扩散运动和FLAIR序列对正常脑脊液的抑制程度，选择20例健康者的DWI、FLAIR图像作为正常对照组，其中男13例，女7例，年龄20～72岁，平均43岁。
1.2 检查方法 MRI扫描采用Siemens ESSENZA1.5T超导磁共振机。使用头颅线圈，常规MRI扫描横断位：自旋回波（SE）T1WI（TR 500 ms，TE 7.7 ms）、快速自旋回波（TSE）T2WI（TR 3870 ms， TE 77 ms）、FLAIR序列（TR 6000 ms，TE 85 ms）、DWI序列（为单次激发EPI脉冲序列，TR 3500 ms，TE 105 ms；弥散敏感系数的b值分别为0 s/mm2、1000 s/mm2），层厚均为5 mm，层间距1.3 mm。CT扫描采用Aquilion TSX-101A 16层螺旋CT，层厚7 mm，连续扫描。由两名有经验的影像诊断医师仔细分析图像结果，DWI、FLAIR序列以蛛网膜下腔显示高信号，CT以蛛网膜下腔显示高密度影为阳性诊断依据。
2 结果
对照组20例的DWI、FLAIR图像中，蛛网膜下腔均呈低信号。SAH组DWI、FLAIR显示脑沟、脑池内线状、条片状高信号，急性期除1例DWI未清晰显示病灶外，其他FLAIR显示病灶范围较DWI广泛；亚急性及慢性期两者显示病变范围相当，其中两例慢性期DWI显示病灶范围较FLAIR稍大；两序列相结合对少量SAH病灶的显示更清晰，能提高对少量SAH的诊断。
3 讨论
SAH是临床常见的颅内出血，多由颅内动脉瘤、外伤、高血压、血管畸形以及凝血异常等引起。国内外在影像方面对SAH的分期不尽相同，国外报道，3～5 d为SAH急性期[3-4]，亚急性期和慢性期略有不同；而国内则根据黄等[5]在临床对SAH分期标准，将1个月SAH的急性期分3个阶段，即（1）1～3 d，（2）4～14 d，（3）>14 d，由此影像学SAH急性、亚急性及慢性期分别为：3 d以内、4～14 d及14 d以后。出血的不同阶段，血红蛋白将经历一系列变化，从氧合血红蛋白演变到脱氧血红蛋白、正铁血红蛋白，直到形成含铁血黄素；因为血红蛋白及其氧化产物的结构与脑脊液和脑实质之间T1、T2弛豫时间存在差异，MRI才能显示SAH的异常信号。
CT是目前诊断急性SAH的首选检查方法[6-7]，有时因出血量少或出血位于后颅窝，容易产生假阴性或假阳性结果。CT之所以能否显示SAH时脑沟、脑池内高密度，是因为SAH中血液成分对X射线束存在一定衰减。CT密度的高低取决于出血量以及被脑脊液稀释的程度。若出血量少而又迅速稀释，SAH可能呈等密度，甚至低密度，此时CT检查会出现假阴性而漏诊；另外若SAH发生于后颅凹，因骨骼伪影的干扰，CT有时难以明确诊断[8]，甚至会出现假阳性。
磁共振FLAIR序列的开发，为SAH的清晰显示提供了一种崭新的检查方法，是通过在SE序列前增加一个180°反转脉冲，从而抑制脑脊液在常规T2WI的高信号表现，是一种自由水（脑脊液）呈低信号的重T2WI[9]。增强了病灶/背景的对比度及病灶/脑脊液对比度，避免蛛网膜下腔及脑室周围的病灶被高信号的脑脊液掩盖，从而提高了MRI对颅脑病变的检出与诊断能力。
SAH使脑脊液中蛋白含量增加，结合水增加，而产生顺磁性效应，补偿了脑脊液的反转时间，缩短了脑脊液的T1值。因自由水的信号在FLAIR序列被抑制，而SAH血性脑脊液的信号不能被抑制，所以SAH在FLAIR序列上表现为脑沟、脑池内高信号影；另因MRI分辨率较高，对于少量SAH，FLAIR序列往往也能清楚显示[10]。本组病例除慢性期两例显示较DWI范围小，其他均显示病灶清晰，脑沟、脑池内线条状、条片状高信号影。 DWI序列信号的改变可反映病灶内水分子扩散能力受限的程度，临床最常用于超急性期、急性期脑梗死的诊断，目前用于SAH的诊断报道较少。SAH时由于血液沉积于脑沟、脑池内，影响了水分子的扩散，DWI序列表现为脑沟、脑池内血性脑脊液弥散受限的信号表现，呈线状、条片状高信号。Shimoda等[11]应用DWI序列检出了SAH，对于Fisher分级不同，其检出率亦不同，对Ⅲ～Ⅳ级的检出率为71.7%，而分级较低的只有40%。本研究DWI序列对SAH的显示率96%（27/28），高于文献资料，可能与本组资料出血时间相对较长有关；DWI序列除急性期显示较FLAIR序列稍差，亚急性期及慢性期显示与FLAIR序列相当，对一些病例慢性期甚至较FLAIR序列显示更好，因此两序列相结合对少量SAH病灶的显示更清晰，能提高对少量SAH的诊断。
另外，除SAH在DWI、FLAIR显示蛛网膜下腔高信号外，还可见于重症化脓性或肉芽肿性脑膜炎、脑膜转移性肿瘤等，但可通过结合病史、病灶部位鉴别，对不典型病例行MR增强扫描、抑脂技术等可以鉴别。
总之，随着磁共振成像技术的发展，DWI、FLAIR等逐渐成为常规检查序列，临床上不但要利用好这些序列的优势，还要将这些序列相结合，提高MRI对少量蛛网膜下区出血以及对其他疾病的诊断。
参考文献
[1] Zacharia B E， Hickman Z L， Grobelny B T， et al.Epidemiology of aneurysmal subarachnoid h- emorrhage[J]. Neurosurg Clin N Am，2010，21（5）：221-233.
[2] Koh D M，Collins D J. Diffusion-Weighted MRI in the Body： Applications and Challenges in Oncology[J].AJR，2007，188（59）：1622.
[3] Rocha A J， Silva C J， Gama H P，et al.Comparison of magnetic resonance imaging sequences with computed tomography to detect low-grade subarachnoid hemorrhage role of fluid- attenuated inversion recovery sequence[J]. J Comput Assist Tomogr，2006，30（2）：295-303.
[4] Yuan M K， Lai P H， Chen J Y， et al. Detection of subarachnoid hemorrhage at acute and subac- ute/chronic stages： comparison of four magnetic resonance imaging pulse sequences and co- mputed tomography[J]. J Chin Med Assoc，2005，68（23）：131-137.
[5]黄如训，郭玉璞.脑卒中的分型分期治疗[J].中国神经精神疾病杂志，2001，27（12）：73-74.
[6]刘亚武，祁吉.动脉瘤性蛛网膜下腔出血的影像学诊断及治疗[J].国际医学放射学杂志，2008，31（1）：69-72.
[7] Liu Y，Soppi V，Mustonen T，et al.Subarachnoid hemorrhage in the subacute stage：elevated ap- parent diffusion coefficient in norm-alappearing brain tissue after treatment[J].Radiology， 2007，242（2）：518-525.
[8]吴辉.原发性蛛网膜下腔出血 27 例误诊分析[J].中国医学研究杂志，2007，7（2）：936 -938.
[9]沈天真，陈星荣.神经影像学[M].上海：上海科学技术出版社，2004：20.
[10]刘洪东，韩鸿宾.FLAIR序列在急性蛛网膜下腔出血诊断中的应用[J].大连医科大学学报，2006，28（9）：141-143.
[11] Shimoda M， Hoshikawa K， Shiramizu H， et al.Clinical implications of subarachnoid clots det- ected by diffusion -weighted imaging in the acute stage of aneurysm rupture[J]. Neurol Med Chir（Tokyo），2010，50（3）：192-199.
（收稿日期：2013-05-14） （本文编辑：王宇）