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摘要：目的：探讨直肠癌患者Miles围手术期护理，提高护理人员的护理水平和患者生活质量。方法 我科收治的60例接受手术的直肠癌患者进行术前术后护理，并发症的预防及护理及出院指导。结果 本组病例无围手术期死亡，腹部切口感染2例，会阴切口感染1例，均痊愈出院，无造口坏死及狭窄等并发症，术后随访3-6个月无1例出现排便异常，术后生活质量得到提高。结论 Miles手术是直肠癌根治的常用术式，加强围手术期及人工肛门的护理，可减轻患者痛苦，提高手术成功率和患者生活质量。
关键词：直肠癌 Miles术；围手术期；护理
直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，占消化道癌的第二位，发病率仅次于胃癌，其中距肛缘5cm以下的直肠癌采用经腹会阴联合直肠癌根治术即Miles术，在腹部做永久性造口，结肠造口改变了患者原有的正常的排便方式，生活质量也受到很大的影响。因而做好患者术前术后护理，对于患者早日康复，提高生活质量重新开始生活，重返社会具有重要意义。
1 临床资料
本组共60例，男45例，女15例，最小年龄25岁，最大为81岁，肿瘤下缘距肛门均在5cm以下。根据直肠镜检查的病理结果均证实为恶性肿瘤，并进行Miles结肠造口术。术后发生腹部切口感染2例，会阴部切口感染1例，均痊愈出院，无造口坏死及狭窄等并发症。
2 术前护理
2.1 术前评估 首先按护理程序评估患者，对患者的疾病、心理、生理、家庭及社会作一个全面了解，以取得患者及家属的配合，认真细致地做好入院宣教，使患者能尽快地适应新环境，进入新角色。
2.2 心理护理 医护人员在术前加强心理输导，阐明手术的必要性，可行性，使患者以最佳的心理状态接受手术，配合治疗。
2.3术前常规准备 除了做好直肠镜和直肠指检外，患者还要进行心、肝、肺、肾等脏器的功能检查；吸烟者劝其戒烟；指导患者必须进行的术前必要的锻炼 如深呼吸、有效咳嗽、床上大小便等；术晨插胃管行胃肠减压。
2.4 饮食护理 术前必须注意加强营养，给予高热量、高蛋白、高维生素宜于消化的营养丰富的少渣饮食，若有腹痛、腹胀等肠梗阻症状的需禁食，给予胃肠减压，作胃肠外营养支持，予静脉输入，纠正水电解质及酸碱平衡失调等，使患者各项生化指标在正常范围，提高病人的手术耐受性。
2.5 肠道准备 肠道准备在直肠手术中占有很重要的位置，目的是清洁肠道，减少和杀灭肠道细菌。术前3天指导患者进全流质，口服肠道抗生素。术前1天禁食（药物除外），予补液，口服缓泻剂，术前晚及术晨各清洁灌肠直至无粪渣为止。
2.6人工肛门部位的选择 永久性人工肛门部位的选择是一项十分重要的操作，它对术后能否建立高质量生活是一项无可替代的措施，尤其对肥胖的患者，术前选择一个合适的造口位置显得尤为重要[3]。
3 术后护理
3.1监测生命体征 术后24小时给予持续低流量吸氧，心电监护，密切观察病人的血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度及体温的变化，注意观察伤口渗血情况，若出血较多应及时通知医生处理。
3.2 体位护理 术后取平卧位，麻醉清醒后6小时，血压平稳者人工肛门侧侧卧，以防止大便或肠液渗出污染腹部切口。
3.3 各种引流管的护理 保持引流管通畅，防止受压、扭曲和堵塞，仔细观察并记录引流液的颜色、性质、量。
3.3.1 胃管的护理 注意保持胃管通畅，胃肠减压有效，一般持续胃肠减压3-4天，待肠蠕动恢复后即可停止[1]。
3.3.2 留置尿管 导尿管一般放置2周左右，每日2次尿道口护理，按时更换集尿袋，必要时给予膀胱冲洗。术后5-7天起训练膀胱收缩功能，并观察患者的尿意和尿量是否正常，若正常，2天后可拔除尿管。
3.3.3 骶前引流及盆腔引流管护理 术后定时挤压引流管，防止扭曲、受压、堵塞。应每日更换引流袋，并准确记录引流液的颜色、性质和量，一般术后48小时引流液为血性液体，且不超过100ml，一般5-7天后，引流量少于10ml/天，即可拔除引流管。
3.4 切口护理 术后腹部切口用腹带加压包扎，观察伤口敷料有无渗血渗液，应保持敷料清洁固定，防止脱落，如被污染或被血液渗透应及时更换。
3.5 饮食护理 直肠癌患者术后3天内禁食、水，禁食期间由静脉补充营养，记录24小时出入量，防止水电解质失衡。待胃肠功能恢复及排气后，可拔出胃管，拔管后当天可少量饮水，第2天喝米汤，第3天吃流食，忌食牛奶、豆浆和过甜的食物，2周后可吃软食。
3.6 疼痛护理 术后使用镇痛泵者，在使用期间要观察患者对镇痛剂的不良反应，如低血压等。未使用镇痛泵者，必要时遵医嘱给予镇痛剂。
3.7 预防肺部并发症 教会患者深呼吸和有效咳痰的技巧，鼓励患者做深呼吸运动咳嗽，协助患者翻身、拍背，进行有效咳痰，对痰液粘稠不易咳出者，可进行雾化吸入2-3次/天。
4造瘘口的护理
4.1 密切观察造瘘口的情况 造口出血多发生于术后72小时；肠造口水肿常发生于术后2-5天；肠造口缺血坏死，一般在术后24-48小时，注意观察，如有异常及时报告医生。
4.2 造口周围皮肤的护理 先用生理盐水棉球洗净造口周围皮肤，涂上造口护肤粉、皮肤保护膜、防漏膏，以防肠内容物及分泌液污染皮肤而出现皮炎。
4.3 换袋方法 每次更换底盘时，要测量造口大小，粘贴平整不留皱褶。袋内积粪要及时倾倒清洗，避免感染，减少臭气。
4.4 造口并发症的观察与护理
4.4.1 造口肠管坏死 这是最危险的并发症，常发生于术后24-48小时[2]。术后48-72小时必须严密观察造口部位血液循环，若外置肠管失去光泽、暗紫、变黑、分泌物恶臭，说明血运障碍。
4.4.2 造口水肿 正常结肠造口术后1-2天内局部都有不同程度的造口处青紫和水肿，但一般数天后水肿消退。若造口组织水肿长时间不缓解者，可用10%高渗盐水或呋喃西林溶液持续湿敷。
4.4.3 造口狭窄 人工肛门开放1周后应开始扩肛，方法是：戴手套食指涂石蜡油，缓慢插入造口4-5cm，在造口内停留3-5分钟，1次/天，持续2-3个月。
5 出院指导
生活饮食有规律，注意饮食卫生，不吃生、冷、坚硬、辛辣等刺激性食物，养成定时排便的习惯；教会患者掌握人工肛门护理知识，遵医嘱正确应用抗癌药物，定期复查。
体会
永久性造瘘口目前仍是低位直肠癌患者生命重要的治疗方法，根据60例患者护理体会，做好患者围手术期护理，与病人建立良好护患关系，做好造瘘口护理以及做好与病人的各做宣教工作是促进肠造瘘口病人康复的有效措施，也是手术成功的重要保障，还提高了患者生活质量。
参考文献
[1]古迎红，韩艳军，黄艳勤.直肠癌Miles术后护理体会.中国医药导报[N]2009，2
[2]黄金明，王立义，郭建功，等.Miles术中乙状结肠造口并发症的防治探析.中原期刊[J]2004.31（4）；17
[3]胡爱玲，张美芬.肠造口护理进展.中华护理杂志[J]2005，40（6）：430-431
关键词：直肠癌 Miles术；围手术期；护理
直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，占消化道癌的第二位，发病率仅次于胃癌，其中距肛缘5cm以下的直肠癌采用经腹会阴联合直肠癌根治术即Miles术，在腹部做永久性造口，结肠造口改变了患者原有的正常的排便方式，生活质量也受到很大的影响。因而做好患者术前术后护理，对于患者早日康复，提高生活质量重新开始生活，重返社会具有重要意义。
1 临床资料
本组共60例，男45例，女15例，最小年龄25岁，最大为81岁，肿瘤下缘距肛门均在5cm以下。根据直肠镜检查的病理结果均证实为恶性肿瘤，并进行Miles结肠造口术。术后发生腹部切口感染2例，会阴部切口感染1例，均痊愈出院，无造口坏死及狭窄等并发症。
2 术前护理
2.1 术前评估 首先按护理程序评估患者，对患者的疾病、心理、生理、家庭及社会作一个全面了解，以取得患者及家属的配合，认真细致地做好入院宣教，使患者能尽快地适应新环境，进入新角色。
2.2 心理护理 医护人员在术前加强心理输导，阐明手术的必要性，可行性，使患者以最佳的心理状态接受手术，配合治疗。
2.3术前常规准备 除了做好直肠镜和直肠指检外，患者还要进行心、肝、肺、肾等脏器的功能检查；吸烟者劝其戒烟；指导患者必须进行的术前必要的锻炼 如深呼吸、有效咳嗽、床上大小便等；术晨插胃管行胃肠减压。
2.4 饮食护理 术前必须注意加强营养，给予高热量、高蛋白、高维生素宜于消化的营养丰富的少渣饮食，若有腹痛、腹胀等肠梗阻症状的需禁食，给予胃肠减压，作胃肠外营养支持，予静脉输入，纠正水电解质及酸碱平衡失调等，使患者各项生化指标在正常范围，提高病人的手术耐受性。
2.5 肠道准备 肠道准备在直肠手术中占有很重要的位置，目的是清洁肠道，减少和杀灭肠道细菌。术前3天指导患者进全流质，口服肠道抗生素。术前1天禁食（药物除外），予补液，口服缓泻剂，术前晚及术晨各清洁灌肠直至无粪渣为止。
2.6人工肛门部位的选择 永久性人工肛门部位的选择是一项十分重要的操作，它对术后能否建立高质量生活是一项无可替代的措施，尤其对肥胖的患者，术前选择一个合适的造口位置显得尤为重要[3]。
3 术后护理
3.1监测生命体征 术后24小时给予持续低流量吸氧，心电监护，密切观察病人的血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度及体温的变化，注意观察伤口渗血情况，若出血较多应及时通知医生处理。
3.2 体位护理 术后取平卧位，麻醉清醒后6小时，血压平稳者人工肛门侧侧卧，以防止大便或肠液渗出污染腹部切口。
3.3 各种引流管的护理 保持引流管通畅，防止受压、扭曲和堵塞，仔细观察并记录引流液的颜色、性质、量。
3.3.1 胃管的护理 注意保持胃管通畅，胃肠减压有效，一般持续胃肠减压3-4天，待肠蠕动恢复后即可停止[1]。
3.3.2 留置尿管 导尿管一般放置2周左右，每日2次尿道口护理，按时更换集尿袋，必要时给予膀胱冲洗。术后5-7天起训练膀胱收缩功能，并观察患者的尿意和尿量是否正常，若正常，2天后可拔除尿管。
3.3.3 骶前引流及盆腔引流管护理 术后定时挤压引流管，防止扭曲、受压、堵塞。应每日更换引流袋，并准确记录引流液的颜色、性质和量，一般术后48小时引流液为血性液体，且不超过100ml，一般5-7天后，引流量少于10ml/天，即可拔除引流管。
3.4 切口护理 术后腹部切口用腹带加压包扎，观察伤口敷料有无渗血渗液，应保持敷料清洁固定，防止脱落，如被污染或被血液渗透应及时更换。
3.5 饮食护理 直肠癌患者术后3天内禁食、水，禁食期间由静脉补充营养，记录24小时出入量，防止水电解质失衡。待胃肠功能恢复及排气后，可拔出胃管，拔管后当天可少量饮水，第2天喝米汤，第3天吃流食，忌食牛奶、豆浆和过甜的食物，2周后可吃软食。
3.6 疼痛护理 术后使用镇痛泵者，在使用期间要观察患者对镇痛剂的不良反应，如低血压等。未使用镇痛泵者，必要时遵医嘱给予镇痛剂。
3.7 预防肺部并发症 教会患者深呼吸和有效咳痰的技巧，鼓励患者做深呼吸运动咳嗽，协助患者翻身、拍背，进行有效咳痰，对痰液粘稠不易咳出者，可进行雾化吸入2-3次/天。
4造瘘口的护理
4.1 密切观察造瘘口的情况 造口出血多发生于术后72小时；肠造口水肿常发生于术后2-5天；肠造口缺血坏死，一般在术后24-48小时，注意观察，如有异常及时报告医生。
4.2 造口周围皮肤的护理 先用生理盐水棉球洗净造口周围皮肤，涂上造口护肤粉、皮肤保护膜、防漏膏，以防肠内容物及分泌液污染皮肤而出现皮炎。
4.3 换袋方法 每次更换底盘时，要测量造口大小，粘贴平整不留皱褶。袋内积粪要及时倾倒清洗，避免感染，减少臭气。
4.4 造口并发症的观察与护理
4.4.1 造口肠管坏死 这是最危险的并发症，常发生于术后24-48小时[2]。术后48-72小时必须严密观察造口部位血液循环，若外置肠管失去光泽、暗紫、变黑、分泌物恶臭，说明血运障碍。
4.4.2 造口水肿 正常结肠造口术后1-2天内局部都有不同程度的造口处青紫和水肿，但一般数天后水肿消退。若造口组织水肿长时间不缓解者，可用10%高渗盐水或呋喃西林溶液持续湿敷。
4.4.3 造口狭窄 人工肛门开放1周后应开始扩肛，方法是：戴手套食指涂石蜡油，缓慢插入造口4-5cm，在造口内停留3-5分钟，1次/天，持续2-3个月。
5 出院指导
生活饮食有规律，注意饮食卫生，不吃生、冷、坚硬、辛辣等刺激性食物，养成定时排便的习惯；教会患者掌握人工肛门护理知识，遵医嘱正确应用抗癌药物，定期复查。
体会
永久性造瘘口目前仍是低位直肠癌患者生命重要的治疗方法，根据60例患者护理体会，做好患者围手术期护理，与病人建立良好护患关系，做好造瘘口护理以及做好与病人的各做宣教工作是促进肠造瘘口病人康复的有效措施，也是手术成功的重要保障，还提高了患者生活质量。
参考文献
[1]古迎红，韩艳军，黄艳勤.直肠癌Miles术后护理体会.中国医药导报[N]2009，2
[2]黄金明，王立义，郭建功，等.Miles术中乙状结肠造口并发症的防治探析.中原期刊[J]2004.31（4）；17
[3]胡爱玲，张美芬.肠造口护理进展.中华护理杂志[J]2005，40（6）：430-431