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摘要：分析早期胃癌的X表现，该病在我国仍是最常见的恶性肿瘤之一，胃窦部的早期胃癌常伴有幽门痉挛引起梗阻及潴留掩盖了病灶。由于早期胃癌的病变范围小，因而X线双重造影检查的重点在于发现他的存在，即使有时显示了病变，若不结合内镜与病理检查的所见可能会出现误诊。微小胃癌与溃疡、萎缩性胃炎、疣状胃炎、异型上皮增生等病变并存。X线低张双对比检查能清晰显示胃粘膜细节，有利于发现较小病变及鉴别良恶性病，因此，提高对早期胃癌的认识，尽早发现、及时根治。
关键词：早期胃癌；X线诊断；胃肠道双对比造影；早期发现
【中图分类号】R735.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）01-0063-01
胃癌约占胃恶性肿瘤的95%以上，每年新诊断的癌症病例中，胃癌居第四位。在癌症的病死率中排列第二位。2/3胃癌病例分布在发展中国家，尤以日本、中国及其它东亚国家高发。该病在我国仍是最常见的恶性肿瘤之一，死亡率下降并不明显【1】。胃癌切除术后五年生存率仅20.8%，而早期胃癌则可达89.6%。因此提高对早期胃癌的认识，尽早发现、及时根治甚为重要。本文收集了19例经X线检查、手术切除及病理证实的早期胃癌进行回顾分析，并探讨误诊、漏诊原因，以提高X线对早期胃癌的认识。
1 资料分析
1.1 本文收集19例早期胃癌均经X线检查及手术切除病理证实。男14例，女5例。年龄为34-70岁不等。34-39岁3例，40-49岁1例，50-59岁6例，60-70岁9例。病程1-14年不等。主诉消化道症状有：上腹隐痛、饱胀感、胃纳差者9例，近期症状加重4例，进食梗阻感4例，黑便史6例。19例中曾作胃镜检查的15例，（4例胃镜检查钡餐检查，11例在钡餐检查之后。）胃镜直接诊断为胃癌者10例，慢性萎缩性胃炎3例，胃溃疡者2例。活检14例阳性，1例阴性。
1.2 19例X线检查诊断为胃进展期癌4例，早癌5例，溃疡癌变4例，良性溃疡2例，胃窦炎1例，3例X线检查时未见异癌性病灶。
1.3 病变部位：贲门区2例，小弯角切记处7例，胃体小弯2例，胃窦小弯5例胃窦大弯2例，胃窦后壁1例。
1.4 19例癌灶均为单发。1例小弯角切迹处Ⅲ型癌其远侧有一小良性溃疡，1例胃窦后壁Ⅱc型癌伴幽门梗阻及角切迹处一个慢性愈合性溃疡。2例微小癌（0.3厘米左右）伴萎缩性胃炎及疣状胃炎。
1.5 病变大小：癌灶自0.2-8厘米不；0.2-0.3厘米2例，0.5-1厘米者3例，大于1-1.2厘米者4例，大于2厘米者10例。
1.6 大体标本上的病变形态：平坦隆起型（Ⅱa）1例，平坦型（Ⅱb）3例，浅凹型（Ⅱc）6例，凹陷型（Ⅲ）9例（其中Ⅲ型4例，Ⅲ+Ⅱc或Ⅲ+Ⅱa5例）。
1.7 组织学分型：高分化腺癌1例，中分化腺癌3例，低分化腺癌5例，印戒细胞癌5例，未分类的5例。
1.8 癌组织局限于粘膜层内者14例，侵及粘膜下层者4例。1例粘膜内癌伴小弯淋巴结转移。
2 X线表现
19例早期胃癌中4例仅做了常规法检查，15例做了气钡双重造影检查，X线所见归纳如下：
2.1 小弯角切迹处腔外溃疡5例。1-2厘米大小，呈三角形或半月形向腔外突出，龛影光滑或略不平，龛影口部稍窄，充盈加压相上龛口有不规则小结节状透亮影：龛周粘膜集中，可以增粗呈扇贝状或杵状，或远离龛口即中断，周围粘膜细节胃小区可以正常或糜烂呈沼泽样。X线检查是易诊断为良性溃疡及溃疡恶变。此类癌灶大多为Ⅲ或Ⅲ+Ⅱc或Ⅲ+Ⅱa型。
2.2 胃体小弯或胃窦小弯处大片或小片状粘膜破溃糜烂5例。双对比造影示粘膜高低不平、粗糙，胃小沟破坏消失，残留一些大小不等、长短不一、粗细不均 的条纹影，胃小区消失不清，呈一片沼泽样，癌灶周围的粘膜可稍隆起，分界清晰，充盈相仅见该处胃轮廓稍毛糙及缩短，或稍有僵硬感，此类癌灶范围小时常规检查容易漏诊。大体标本为平坦浅凹（Ⅱc+Ⅱb， Ⅱc+Ⅱa或Ⅱc）。
2.3 胃窦小弯侧较大的不规则腔内溃疡3例，X线表现为类似进展期溃疡型癌，大体标本为Ⅲ型，粘膜内癌。
2.4 胃窦大弯侧局限性、不规则的粘膜纹粗大、扭曲呈结节状，并伴胃窦痉挛1例大体标本仅见局限性粘膜皱襞粗大属平坦隆起型Ⅱa。
2.5 贲门区小片状或颗粒状钡斑2例，大体标本仅见局部粘膜呈灰白色及暗红色，粘膜面略粗糙，切面见粘膜下略有充血。
2.6 X线检查时未见癌灶3例。1例为胃窦后壁1.6*1.8厘米大小的Ⅱc型癌，因幽门梗阻胃内潴留而漏诊。另2例为微小癌伴萎缩性胃炎，二次低张双对比造影检查均未见癌灶。大体标本上肉眼也难以辨认，直至反复切片镜检后才发现在中度至重度异型上皮增生中杂有总共0.2-0.3厘米大小散在性的癌灶，均为粘膜内浸润，1例位于胃窦小弯，1例位于胃窦大弯。
3 讨 论
由于早期胃癌的病变范围小，因而X线双重造影检查的重点在于发现他的存在，即使有时显示了病变，若不结合内镜与病理检查的所见可能会出现误诊【2】。19例X线检查诊断为胃进展期癌4例，早癌5例，溃疡癌变4例，良性溃疡2例，胃窦炎1例，3例X线检查时未见异癌性病灶。究其原因可能为：
3.1 早期胃癌沿粘膜面浸润，范围较大，或者由于溃疡周围粘膜水肿、血管充血使胃壁明显增厚而形成肿块。X线甚至内窥镜检查是都易误诊为进展期胃癌。本文3例术前诊断为进展期胃癌，而术后病理证实为粘膜内癌。这说明X线检查见到病变广泛或龛影及充盈缺损较大的不一定都是晚期癌。
3.2 位于胃小弯或胃窦的Ⅲ型早期胃癌有时可表现为腔外龛影，如钡剂涂布不良，或不能充分显示溃疡龛口及其周围的粘膜细节时易误诊为良性溃疡，本文2例即如此。因此对这类龛影应多轴摄片，充分显示龛影口、周围粘膜细节或粘膜纹及胃壁的柔软度的情况加以鉴别，如有怀疑再做内镜活检检查。
3.3 胃窦部的早期胃癌常伴有幽门痉挛引起梗阻及潴留掩盖了病灶。本文1例常规钡餐检查是，由于幽门梗阻以至于仅见到一个已愈合的慢性胃小弯溃疡而遗漏了胃窦后壁的癌灶。此外胃窦痉挛，小的癌灶与粘膜纹重叠不易区分一误诊为胃窦炎。（本文1例）。因此对有幽门梗阻及潴留液者，应洗胃后再作精细检查，对有胃窦痉挛者可作低张细对比检查，使胃壁舒展，仔细检查粘膜细节。
3.4 微小胃癌与溃疡、萎缩性胃炎、疣状胃炎、异型上皮增生等病变并存。本文2例微小癌，呈簇状间杂于中度至重度的异型上皮增生之间，大体标本上肉眼也难以辨认，X线检查极易漏诊，因此X线检查发现上述病变时应密切随访，或行内窥镜活检，以免延误病情。
3.5 X线低张双对比检查能清晰显示胃粘膜细节，有利于发现较小病变及鉴别良恶性病； 双对比造影在气体的衬托下，由钡剂勾划出病变较为清晰和完整，对病变的大小、范围及类型的判断极有价值，特别对早期胃癌的发现，是其他物理检查手段不能替代的。胃癌的大小虽然与其恶性程度预后不完全呈平行关系，而大体形态与组织学生长方式在决定生物学特征上起着决定性作用。如肿块型胃癌，虽然癌肿巨大亦可获得根治，預后良好，浸润型胃癌即使癌肿较小亦不可低估其恶性度【3】。因此综合应用常规法、双对比及内镜活检可提高对早期胃癌的检出率及诊断的准确率。
参考文献
[1] 陆再英，钟南山.内科学【M】.北京：人民出版社，2009.396.
[2] 吴恩惠，医学影像诊断学【M】.北京：人民卫生出版社，2005.615.
[3] 刘继联，付燕，吴希诗等.胃癌在双对比造影、CT扫描表现与手术切除可行性的对比研究【J】.医学影像学杂志，2002，8：280.
关键词：早期胃癌；X线诊断；胃肠道双对比造影；早期发现
【中图分类号】R735.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）01-0063-01
胃癌约占胃恶性肿瘤的95%以上，每年新诊断的癌症病例中，胃癌居第四位。在癌症的病死率中排列第二位。2/3胃癌病例分布在发展中国家，尤以日本、中国及其它东亚国家高发。该病在我国仍是最常见的恶性肿瘤之一，死亡率下降并不明显【1】。胃癌切除术后五年生存率仅20.8%，而早期胃癌则可达89.6%。因此提高对早期胃癌的认识，尽早发现、及时根治甚为重要。本文收集了19例经X线检查、手术切除及病理证实的早期胃癌进行回顾分析，并探讨误诊、漏诊原因，以提高X线对早期胃癌的认识。
1 资料分析
1.1 本文收集19例早期胃癌均经X线检查及手术切除病理证实。男14例，女5例。年龄为34-70岁不等。34-39岁3例，40-49岁1例，50-59岁6例，60-70岁9例。病程1-14年不等。主诉消化道症状有：上腹隐痛、饱胀感、胃纳差者9例，近期症状加重4例，进食梗阻感4例，黑便史6例。19例中曾作胃镜检查的15例，（4例胃镜检查钡餐检查，11例在钡餐检查之后。）胃镜直接诊断为胃癌者10例，慢性萎缩性胃炎3例，胃溃疡者2例。活检14例阳性，1例阴性。
1.2 19例X线检查诊断为胃进展期癌4例，早癌5例，溃疡癌变4例，良性溃疡2例，胃窦炎1例，3例X线检查时未见异癌性病灶。
1.3 病变部位：贲门区2例，小弯角切记处7例，胃体小弯2例，胃窦小弯5例胃窦大弯2例，胃窦后壁1例。
1.4 19例癌灶均为单发。1例小弯角切迹处Ⅲ型癌其远侧有一小良性溃疡，1例胃窦后壁Ⅱc型癌伴幽门梗阻及角切迹处一个慢性愈合性溃疡。2例微小癌（0.3厘米左右）伴萎缩性胃炎及疣状胃炎。
1.5 病变大小：癌灶自0.2-8厘米不；0.2-0.3厘米2例，0.5-1厘米者3例，大于1-1.2厘米者4例，大于2厘米者10例。
1.6 大体标本上的病变形态：平坦隆起型（Ⅱa）1例，平坦型（Ⅱb）3例，浅凹型（Ⅱc）6例，凹陷型（Ⅲ）9例（其中Ⅲ型4例，Ⅲ+Ⅱc或Ⅲ+Ⅱa5例）。
1.7 组织学分型：高分化腺癌1例，中分化腺癌3例，低分化腺癌5例，印戒细胞癌5例，未分类的5例。
1.8 癌组织局限于粘膜层内者14例，侵及粘膜下层者4例。1例粘膜内癌伴小弯淋巴结转移。
2 X线表现
19例早期胃癌中4例仅做了常规法检查，15例做了气钡双重造影检查，X线所见归纳如下：
2.1 小弯角切迹处腔外溃疡5例。1-2厘米大小，呈三角形或半月形向腔外突出，龛影光滑或略不平，龛影口部稍窄，充盈加压相上龛口有不规则小结节状透亮影：龛周粘膜集中，可以增粗呈扇贝状或杵状，或远离龛口即中断，周围粘膜细节胃小区可以正常或糜烂呈沼泽样。X线检查是易诊断为良性溃疡及溃疡恶变。此类癌灶大多为Ⅲ或Ⅲ+Ⅱc或Ⅲ+Ⅱa型。
2.2 胃体小弯或胃窦小弯处大片或小片状粘膜破溃糜烂5例。双对比造影示粘膜高低不平、粗糙，胃小沟破坏消失，残留一些大小不等、长短不一、粗细不均 的条纹影，胃小区消失不清，呈一片沼泽样，癌灶周围的粘膜可稍隆起，分界清晰，充盈相仅见该处胃轮廓稍毛糙及缩短，或稍有僵硬感，此类癌灶范围小时常规检查容易漏诊。大体标本为平坦浅凹（Ⅱc+Ⅱb， Ⅱc+Ⅱa或Ⅱc）。
2.3 胃窦小弯侧较大的不规则腔内溃疡3例，X线表现为类似进展期溃疡型癌，大体标本为Ⅲ型，粘膜内癌。
2.4 胃窦大弯侧局限性、不规则的粘膜纹粗大、扭曲呈结节状，并伴胃窦痉挛1例大体标本仅见局限性粘膜皱襞粗大属平坦隆起型Ⅱa。
2.5 贲门区小片状或颗粒状钡斑2例，大体标本仅见局部粘膜呈灰白色及暗红色，粘膜面略粗糙，切面见粘膜下略有充血。
2.6 X线检查时未见癌灶3例。1例为胃窦后壁1.6*1.8厘米大小的Ⅱc型癌，因幽门梗阻胃内潴留而漏诊。另2例为微小癌伴萎缩性胃炎，二次低张双对比造影检查均未见癌灶。大体标本上肉眼也难以辨认，直至反复切片镜检后才发现在中度至重度异型上皮增生中杂有总共0.2-0.3厘米大小散在性的癌灶，均为粘膜内浸润，1例位于胃窦小弯，1例位于胃窦大弯。
3 讨 论
由于早期胃癌的病变范围小，因而X线双重造影检查的重点在于发现他的存在，即使有时显示了病变，若不结合内镜与病理检查的所见可能会出现误诊【2】。19例X线检查诊断为胃进展期癌4例，早癌5例，溃疡癌变4例，良性溃疡2例，胃窦炎1例，3例X线检查时未见异癌性病灶。究其原因可能为：
3.1 早期胃癌沿粘膜面浸润，范围较大，或者由于溃疡周围粘膜水肿、血管充血使胃壁明显增厚而形成肿块。X线甚至内窥镜检查是都易误诊为进展期胃癌。本文3例术前诊断为进展期胃癌，而术后病理证实为粘膜内癌。这说明X线检查见到病变广泛或龛影及充盈缺损较大的不一定都是晚期癌。
3.2 位于胃小弯或胃窦的Ⅲ型早期胃癌有时可表现为腔外龛影，如钡剂涂布不良，或不能充分显示溃疡龛口及其周围的粘膜细节时易误诊为良性溃疡，本文2例即如此。因此对这类龛影应多轴摄片，充分显示龛影口、周围粘膜细节或粘膜纹及胃壁的柔软度的情况加以鉴别，如有怀疑再做内镜活检检查。
3.3 胃窦部的早期胃癌常伴有幽门痉挛引起梗阻及潴留掩盖了病灶。本文1例常规钡餐检查是，由于幽门梗阻以至于仅见到一个已愈合的慢性胃小弯溃疡而遗漏了胃窦后壁的癌灶。此外胃窦痉挛，小的癌灶与粘膜纹重叠不易区分一误诊为胃窦炎。（本文1例）。因此对有幽门梗阻及潴留液者，应洗胃后再作精细检查，对有胃窦痉挛者可作低张细对比检查，使胃壁舒展，仔细检查粘膜细节。
3.4 微小胃癌与溃疡、萎缩性胃炎、疣状胃炎、异型上皮增生等病变并存。本文2例微小癌，呈簇状间杂于中度至重度的异型上皮增生之间，大体标本上肉眼也难以辨认，X线检查极易漏诊，因此X线检查发现上述病变时应密切随访，或行内窥镜活检，以免延误病情。
3.5 X线低张双对比检查能清晰显示胃粘膜细节，有利于发现较小病变及鉴别良恶性病； 双对比造影在气体的衬托下，由钡剂勾划出病变较为清晰和完整，对病变的大小、范围及类型的判断极有价值，特别对早期胃癌的发现，是其他物理检查手段不能替代的。胃癌的大小虽然与其恶性程度预后不完全呈平行关系，而大体形态与组织学生长方式在决定生物学特征上起着决定性作用。如肿块型胃癌，虽然癌肿巨大亦可获得根治，預后良好，浸润型胃癌即使癌肿较小亦不可低估其恶性度【3】。因此综合应用常规法、双对比及内镜活检可提高对早期胃癌的检出率及诊断的准确率。
参考文献
[1] 陆再英，钟南山.内科学【M】.北京：人民出版社，2009.396.
[2] 吴恩惠，医学影像诊断学【M】.北京：人民卫生出版社，2005.615.
[3] 刘继联，付燕，吴希诗等.胃癌在双对比造影、CT扫描表现与手术切除可行性的对比研究【J】.医学影像学杂志，2002，8：280.