剖宫术后瘢痕部位妊娠的诊断与治疗

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  摘要:目的:对剖宫产瘢痕部位妊娠(CSP)患者临床诊断以及治疗的有效方案进行分析与探讨。
  方法:取CSP患者20例为研究对象,回顾性分析其临床资料。
  结果:在子宫切口妊娠的诊断中,经彩色多普勒超声(CDFI)检测确诊病情者为16例,诊断率为80.0%;另外4例经病理诊断证实;对本组14例患者均实施子宫动脉栓塞术处理,并辅以甲氨蝶呤行药物治疗(其中12例患者经联合治疗方案后实施清宫术),所有患者病灶均成功清除,血β-HCG指数降低,恢复至正常水平;余6例因阴道大出血而接受压迫止血处理,并给予甲氨蝶呤肌注,愈后自行出院。
  结论:在CSP患者早期诊断中,超声检测可作为首选方法,而子宫动脉栓塞术与甲氨蝶呤药物治疗联用可收到确切疗效,且相对安全,值得在临床上推广使用。
  关键词:剖宫产超声检测早期诊断子宫瘢痕妊娠
  Doi:10.3969/j.issn.1671-8801.2014.05.286
  【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2014)05-0180-01
  子宫瘢痕妊娠(Cesarean scar pregnancy,CSP)是剖宫产患者的一种远期并发症,患者胚囊或者妊娠囊着床部位为前次剖宫产术所致的子宫瘢痕上,可纳入异位妊娠的范畴,较为特殊[1]。当前由于剖宫产率逐年攀升,其发病率也随之升高,而临床往往容易在初诊时误诊,一旦应对失当则会造成患者大出血以及子宫切除,严重时还会危及患者生命[2]。为深化对该病的认识,并及时作出早期诊断和针对性治疗,笔者以20例CSP患者为研究对象,对剖宫产瘢痕部位妊娠(CSP)患者临床预防、诊断以及治疗的有效方案进行分析与探讨,现报告如下。
  1资料与方法
  1.1病情资料。取2010年8月~2012年11月期间在院接受治疗的CSP患者20例为研究对象,年龄22~36岁,平均年龄31.5岁;妊娠次数2~4次,平均妊娠次数为2次。其中8例患者有两次剖宫产手术史,余者皆为1次;前次剖宫产时间与本次妊娠之间间隔2~9年不等,所有患者均属子宫下段横切口。
  1.2方法。
  1.2.1诊断方法:本组病人均存在停经史,时间3周~16周不等;停经后存在无痛性阴道流血史者为14例,药物流产后实施清宫术时出现阴道大出血者为6例。入院后对所有患者进行血β-HCG、尿HCG、孕酮值以及彩色多普勒超声(TVS)检测。诊断标准包括:①既往剖宫产手术史;②既往阴道出血史或停经史;③血β-HCG 升高,尿HCG检测结果为阳性;④TVS检测为:a.宫腔内可见清晰内膜线、子宫峡部前壁存在不均质团块或孕囊可见;b.孕囊与膀胱之间部分的子宫肌层受损变薄,或表现为连续性中断;c.包块或孕囊附近血流丰富。
  1.2.2治疗方法。对其中6例发生阴道大出血的接受清宫术治疗的患者行弗雷氏尿管置放压迫止血,并肌注1mg/kg甲氨蝶呤用以保守治疗,每周1次;每48h对患者血β-HCG作1次复查;治疗期间对患者肝肾功能以及血常规作定期复查;14例患者行局部麻醉,并行选择性双侧子宫动脉插管,对比剂为100ml碘海醇注射液,当确认导管植入患者子宫动脉后,则给予50mg甲氨蝶呤,然后对双侧子宫动脉应用明胶海绵颗粒和聚乙烯醇泡沫微粒行栓塞处理,若二次造影时患者子宫动脉末梢和分支未显影而仅有主干显影,则可判定为栓塞成功。
  2结果
  经手术与药物治疗后,本组6例阴道大出血患者血β-HCG以尿HCG以及B超定期复查结果均属正常,吸收病灶后自行出院;其中14例患者在栓塞处理后3~11d间接受清宫术,患者术中出血量为10~45ml不等。本组患者经针对性治疗后均告成功,恢复良好并痊愈出院。在治疗过程中双下肢、下腹以及臀部出现程度不同疼痛者为11例,经诊断后未给予特殊处理,均在1~3d内自行恢复;其中发生低热者为5例,行物理降温处理后体温逐渐恢复正常。术后随访无1例患者发生阴道迟发性大出血,其中9例患者月经量减少。
  3讨论
  CSP属于子宫肌壁间一种较为特殊的妊娠类型,在既往存在剖宫产史异位妊娠总体的6.17%[3];CSP病因迄今尚未探明,但大部分学者倾向于剖宫产术后切口部位瘢痕缺乏良好愈合,从而在肌层与子宫内膜之间形成便于组织侵入的窦道,二次或者多次妊娠时孕卵有可能植入该窦道[4]。当前尚无相关研究结果支持多次剖宫产会增加CSP发病风险的论断,而前次剖宫产施术时间与CSP发病之间的间隔时长是否存在关联也缺乏必要的实证研究。瘢痕缺陷形成与CSP发病之间相关因素可能包括产时孕龄、切口缝合方式以及是否存在并发症等。
  大部分CSP患者在病情早期临床症状仅有阴道不规则流血可见,下腹疼痛等诸多症状则相对不明显,因而此类妊娠隐蔽性较强,容易发生误诊,临床多误判为子宫颈妊娠和“先兆流产”,而对其行清宫或者刮宫处理,极易造成患者子宫穿孔、大出血,甚至需作子宫切除,患者生育功能由此丧失,生命健康受到极大威胁。CSP早期诊断多依赖超声检测,本次诊断率为80.0%,基本符合相关文献报道[5]。而在CSP治疗方面,临床医师应以患者孕周、病情程度、是否存在心管搏动、子宫峡部前壁肌层厚度、是否有生育要求等为依据进行综合分析并最终确定。本次研究采用甲氨蝶呤联合子宫动脉栓塞术受到良好效果,所有患者均恢复良好并痊愈出院。
  综上所述,在CSP患者早期诊断中,超声检测为其主要手段,而子宫动脉栓塞术与甲氨蝶呤药物治疗联用可收到确切疗效,且相对安全,值得在临床上推广使用。
  参考文献
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  [2]谢梦,张旭垠,周毓青等.定量三维彩色能量多普勒超声评估剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠的价值[J].实用妇产科杂志,2012,28(1):68-71
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  [4]孙文洁,林奕,李莉等.Foley水囊在剖宫产后瘢痕部位妊娠治疗中的临床价值[J].重庆医科大学学报,2010,35(7):1111-1113
  [5]艾志刚,高淑凤,张学辉等.子宫动脉化疗栓塞联合清宫术治疗剖宫产瘢痕部位妊娠[J].介入放射学杂志,2010,19(11):901-904
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