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【摘要】目的：探讨小口入路法治疗腰椎间盘突出症的疗效和优点。方法1995年1月~2005年4月作者先后在三家医院采用小口入路法对340例腰椎间盘突出症和神经根管狭窄症患者进行了后路手术。皮肤切口2~4公分，椎板间隙骨窗1×1.5公分，借助手术放大眼镜使手术几乎达到“微创”之列。340例术前全部进行了CT检查证实上述诊断。结果：340例全部随访，随访时间1~10年，平均4年。采用1994年中华骨科学会脊柱外科学组制定的手术疗效评定标准：优313例(术前症状完全消失，神经功能恢复)，良17例(术前症状大部分缓解，腰椎活动度，神经功能部分恢复)，差10例(无改善)。优良率为97%。结论：小口入路法治疗腰椎间盘突出症具有创伤小、手术时间短、患者痛苦小、恢复快、对脊柱的稳定性无破坏、疗效确切可靠、对设备要求低、易掌握适宜在基层卫生院推广。
【关键词】小口入路 腰椎间盘突出
Small mouth in the treatment of lumbar disc herniation 340 cases
Lu Haoshi 1 Huang Furui 2 Huang Muhua 1 Chen Yunkun 3
【Abstract】Objective：To explore the road of small mouth treatment of lumbar disc herniation the efficacy and benefits. Methods January 1995 to April 2005 the author has three hospitals in the small mouth of the Road 340 cases of lumbar disc herniation and nerve root canal stenosis in patients with a posterior surgery. Skin incision 2 to 4 centimeters，laminectomy bone window clearance of 1 × 1.5 cm，with the surgical operation to enlarge glasses almost “minimally invasive” list. 340 cases for all of the preoperative CT scan confirmed the diagnosis. Results：All 340 cases followed up for 1 to 10 years，with an average of four years. By 1994 the Chinese Institute of spinal orthopedic surgery group developed the surgical treatment evaluation criteria：excellent 313 cases (preoperative symptoms completely disappeared，recovery of neurological function)，good in 17 patients (most of preoperative symptoms eased，lumbar，nerve function partially restored)，and poor in 10 patients (no improvement). Excellent rate of 97%. Conclusion：small mouth approach of the treatment of lumbar disc herniation with less trauma，shorter operative time，with less pain，quicker recovery and the stability of the spine without damage，the exact effect of reliable，low equipment requirements and easy to grasp at the grassroots level for hospitals promotion.
【Key words】small mouth Road lumbar disc herniation
腰椎间盘突出症是腰腿痛最常见的原因，是骨科常见病、多发病。自1934年Mixter 和Barr报道腰椎间盘突出症以来，世界各国学者进行了大量实验及临床研究，其临床表现、诊断手段不断完善。近年来手术方法不断被改良和创新。为进一步探讨一种既能解除神经根的压迫，又能最大限度保持腰椎力学稳定，并发症少、手术时间短、疗效可靠、对手术设备要求不高、易掌握适合基层医院推广的手术方法，作者自1995.1—2005.4先后到三家医院(其中二家基层卫生院)对480例腰椎间盘突出症和神经根管狭窄症患者进行了各类手术，其中340例采用了小口入路椎间隙骨窗直视下行髓核摘除、神经根管扩大减压术。术后全部随访，观察治疗效果，现报道如下：
1临床资料
1.1一般资料：本组340例男性213例、女性127例、年龄20~68岁、平均47岁。病程半年~20年。其中腰椎间盘突出145例、神经根管狭窄110例、二者混合型85例、左侧型130例、右侧型150例、中央型60例。340例术前全部行CT扫描确定诊断。340例全部在术前照X线腰椎正侧位片。55例还作了MRI检查。
1.2手术方法：本组全部采用硬膜外麻醉。340例全部采用侧卧位手术体位。患侧在上、屈髋屈膝30度，健侧下肢伸直、两膝之间垫一软枕。若系中央型则采取左侧卧位，如为双侧型则以症状较重的一侧在上。先用手术画笔在背部皮肤上描出病变之椎间隙并画一椎间隙横线，再以该椎间隙上下棘突为点，画一后正中线，该正中线与椎间隙横线之交点即系手术切口线的中点，以此点为中心画一长约2~4厘米的纵形皮肤切口线。常规消毒铺巾单、手术医师佩戴额式手术放大眼镜，手术医师及助手同位于一侧坐位操作，光源从二施术者之间射入。切开皮肤及腰背筋膜，沿棘突旁剥离患侧椎旁肌，不伤及棘上、棘间韧带，用小型椎板拉钩牵开椎旁肌，暴露椎板及关节突。一般小口只能显露一个椎间隙，电凝止血后让手术台腰板升起使患侧椎间隙增宽，用小尖刀挑开椎间隙之黄韧带，继而用微型“斜坡”式腔形咬骨钳咬除黄韧带，暴露硬膜。用神经剥离子分开硬膜外脂肪组织显露神经根。如因小关突内聚增生无法显露神经根时，则可用各种斜坡式腔形咬骨钳咬除内聚增生的关节突及上位椎板下缘和下位椎板上缘少许。尽量靠外侧咬除以便使咬除区域形成一1×1.5cm之圆形间隙窗口。此时通过窗口能清晰显露神经根及其肩上、腋下。用神经探子仔细探查神经根之肩上、腋下等区域以了解椎间盘髓核隆起挤压的情况。如有粘连先给予适当分离，用神经小拉钩牵开硬膜和神经根，用微型小尖刀“十”字型切开隆起的髓核，再用几种倾斜度不同的髓核钳由浅入深逐一取除变性的髓核组织，特别要注意用倾角为90°、110°、130°、180°的髓核钳朝前侧、前外侧、对侧各个方向尽量取尽碎裂的髓核及纤维环。用弯形神经探子伸入神经根管，如有狭窄则用腔形钳咬除管壁将根管扩大，使神经根活动度大于一公分以上。用生理盐水冲洗椎间隙彻底清除残留的髓核碎屑、检查无明显渗血后关闭伤口，并放置胶皮引流条。术后仰卧4~5小时，24小时后拔除引流条。
1.3结果：手术时间20~40分钟、平均30分钟。全程出血量20~40毫升、平均30毫升。住院时间7~9天，一周后下床活动。一月后恢复工作。住院总费用全部在3000元以内。340例全部随访，随访时间1~10年，平均4年。依据1994年中华骨科学会脊柱外科学组制定的手术疗效评定标准[1]：优313例、良17例、差10例、优良率为97%。本组无一例术后感染及排尿困难。有5例术后神经根性疼痛较术前加重，考虑可能是术中分离粘连的神经根时牵拉过久导致神经根水肿有关。使用脱水剂和激素4天后全部恢复。本组10例术后效果差的病例，其年龄都在60岁以上，可能与老年人骨质疏松有关。
2讨论
腰椎间盘突出症大多数经保守治疗能缓解，少数保守治疗无效且症状较重者才考虑手术治疗。手术方法较多，有传统前路、后路、显微溶盘、微创椎间盘镜等。但无论采用何种手术方法，多数学者较公认的意见是：“手术应以最小程度的破坏，达到最满意的疗效为目的，防止术后腰椎不稳[2~3]”对手术切口的设计，肌肉剥离，椎板开窗，髓核摘除等诸多方面要尽可能减少对腰椎稳定性的破坏。传统后路全椎板切除导致的腰椎滑脱、半椎板切除出现的术后硬膜外大量瘢痕形成造成神经根粘连和根管狭窄[4]。纤维化导致的神经根营养障碍，活动受限等。因此减少创伤，把传统的后路手术“微创”化是稳定脊柱，防止术后瘢痕粘连的有力保证。本组手术与传统手术相比有下列优点：①切口“微创化”皮肤切口只有2~4厘米，平均3厘米，美观、术后疤痕小。②椎间隙或椎板缘咬除的缺损区只有1×1.5厘米的小口，损伤小，瘢痕形成小，防止了术后神经根之粘连。③保留了棘上、棘间韧带，保留了大部分椎板，有效保证了脊柱的稳定。④手术全部采用侧卧位，对病人呼吸循环影响小，术中出血少，手术全过程病人感觉舒适。⑤主刀医师及助手能坐着轻松操作不易疲劳，灯光能从一侧平行射入与术者平视位一致，焦距短，借助手术放大眼镜术视野更显得清晰，与俯卧位相比由于无腹侧的压力手术野内出血甚少，即使遇有静脉丛出血多伴能用明胶海绵压迫止血，因此极少需用吸引器清除手术野内血液。这大大缩短了手术时间。本手术除主刀医师佩戴一普通手术放大眼镜外无其它特殊设备要求，这适宜在基层卫生院推广。主刀医师必须具备一定的骨科临床工作经验，对脊柱的解剖必须熟悉。
参考文献
[1]杨惠林、唐天驷.腰椎不稳与腰椎管狭窄专题研讨会纪要，中华骨科杂志，1994.1：60~63
[2]戴力扬、徐印坎、张文明.手术引起的腰椎不稳，中华骨科杂志，1989.9(2)：143
[3]腰椎不稳与腰椎管狭窄专题研讨会纪要，中华骨科杂志，1994.14(1)：60
[4]陆裕朴、王金平、李念生等.根椎间盘突出症和腰椎管狭窄症的手术并发症，中华骨科杂志，1992.12：241
作者单位：331812江西江铜集团东铜医院1
江西崇仁红十字医院2
江西省上饶市肿瘤医院3
【关键词】小口入路 腰椎间盘突出
Small mouth in the treatment of lumbar disc herniation 340 cases
Lu Haoshi 1 Huang Furui 2 Huang Muhua 1 Chen Yunkun 3
【Abstract】Objective：To explore the road of small mouth treatment of lumbar disc herniation the efficacy and benefits. Methods January 1995 to April 2005 the author has three hospitals in the small mouth of the Road 340 cases of lumbar disc herniation and nerve root canal stenosis in patients with a posterior surgery. Skin incision 2 to 4 centimeters，laminectomy bone window clearance of 1 × 1.5 cm，with the surgical operation to enlarge glasses almost “minimally invasive” list. 340 cases for all of the preoperative CT scan confirmed the diagnosis. Results：All 340 cases followed up for 1 to 10 years，with an average of four years. By 1994 the Chinese Institute of spinal orthopedic surgery group developed the surgical treatment evaluation criteria：excellent 313 cases (preoperative symptoms completely disappeared，recovery of neurological function)，good in 17 patients (most of preoperative symptoms eased，lumbar，nerve function partially restored)，and poor in 10 patients (no improvement). Excellent rate of 97%. Conclusion：small mouth approach of the treatment of lumbar disc herniation with less trauma，shorter operative time，with less pain，quicker recovery and the stability of the spine without damage，the exact effect of reliable，low equipment requirements and easy to grasp at the grassroots level for hospitals promotion.
【Key words】small mouth Road lumbar disc herniation
腰椎间盘突出症是腰腿痛最常见的原因，是骨科常见病、多发病。自1934年Mixter 和Barr报道腰椎间盘突出症以来，世界各国学者进行了大量实验及临床研究，其临床表现、诊断手段不断完善。近年来手术方法不断被改良和创新。为进一步探讨一种既能解除神经根的压迫，又能最大限度保持腰椎力学稳定，并发症少、手术时间短、疗效可靠、对手术设备要求不高、易掌握适合基层医院推广的手术方法，作者自1995.1—2005.4先后到三家医院(其中二家基层卫生院)对480例腰椎间盘突出症和神经根管狭窄症患者进行了各类手术，其中340例采用了小口入路椎间隙骨窗直视下行髓核摘除、神经根管扩大减压术。术后全部随访，观察治疗效果，现报道如下：
1临床资料
1.1一般资料：本组340例男性213例、女性127例、年龄20~68岁、平均47岁。病程半年~20年。其中腰椎间盘突出145例、神经根管狭窄110例、二者混合型85例、左侧型130例、右侧型150例、中央型60例。340例术前全部行CT扫描确定诊断。340例全部在术前照X线腰椎正侧位片。55例还作了MRI检查。
1.2手术方法：本组全部采用硬膜外麻醉。340例全部采用侧卧位手术体位。患侧在上、屈髋屈膝30度，健侧下肢伸直、两膝之间垫一软枕。若系中央型则采取左侧卧位，如为双侧型则以症状较重的一侧在上。先用手术画笔在背部皮肤上描出病变之椎间隙并画一椎间隙横线，再以该椎间隙上下棘突为点，画一后正中线，该正中线与椎间隙横线之交点即系手术切口线的中点，以此点为中心画一长约2~4厘米的纵形皮肤切口线。常规消毒铺巾单、手术医师佩戴额式手术放大眼镜，手术医师及助手同位于一侧坐位操作，光源从二施术者之间射入。切开皮肤及腰背筋膜，沿棘突旁剥离患侧椎旁肌，不伤及棘上、棘间韧带，用小型椎板拉钩牵开椎旁肌，暴露椎板及关节突。一般小口只能显露一个椎间隙，电凝止血后让手术台腰板升起使患侧椎间隙增宽，用小尖刀挑开椎间隙之黄韧带，继而用微型“斜坡”式腔形咬骨钳咬除黄韧带，暴露硬膜。用神经剥离子分开硬膜外脂肪组织显露神经根。如因小关突内聚增生无法显露神经根时，则可用各种斜坡式腔形咬骨钳咬除内聚增生的关节突及上位椎板下缘和下位椎板上缘少许。尽量靠外侧咬除以便使咬除区域形成一1×1.5cm之圆形间隙窗口。此时通过窗口能清晰显露神经根及其肩上、腋下。用神经探子仔细探查神经根之肩上、腋下等区域以了解椎间盘髓核隆起挤压的情况。如有粘连先给予适当分离，用神经小拉钩牵开硬膜和神经根，用微型小尖刀“十”字型切开隆起的髓核，再用几种倾斜度不同的髓核钳由浅入深逐一取除变性的髓核组织，特别要注意用倾角为90°、110°、130°、180°的髓核钳朝前侧、前外侧、对侧各个方向尽量取尽碎裂的髓核及纤维环。用弯形神经探子伸入神经根管，如有狭窄则用腔形钳咬除管壁将根管扩大，使神经根活动度大于一公分以上。用生理盐水冲洗椎间隙彻底清除残留的髓核碎屑、检查无明显渗血后关闭伤口，并放置胶皮引流条。术后仰卧4~5小时，24小时后拔除引流条。
1.3结果：手术时间20~40分钟、平均30分钟。全程出血量20~40毫升、平均30毫升。住院时间7~9天，一周后下床活动。一月后恢复工作。住院总费用全部在3000元以内。340例全部随访，随访时间1~10年，平均4年。依据1994年中华骨科学会脊柱外科学组制定的手术疗效评定标准[1]：优313例、良17例、差10例、优良率为97%。本组无一例术后感染及排尿困难。有5例术后神经根性疼痛较术前加重，考虑可能是术中分离粘连的神经根时牵拉过久导致神经根水肿有关。使用脱水剂和激素4天后全部恢复。本组10例术后效果差的病例，其年龄都在60岁以上，可能与老年人骨质疏松有关。
2讨论
腰椎间盘突出症大多数经保守治疗能缓解，少数保守治疗无效且症状较重者才考虑手术治疗。手术方法较多，有传统前路、后路、显微溶盘、微创椎间盘镜等。但无论采用何种手术方法，多数学者较公认的意见是：“手术应以最小程度的破坏，达到最满意的疗效为目的，防止术后腰椎不稳[2~3]”对手术切口的设计，肌肉剥离，椎板开窗，髓核摘除等诸多方面要尽可能减少对腰椎稳定性的破坏。传统后路全椎板切除导致的腰椎滑脱、半椎板切除出现的术后硬膜外大量瘢痕形成造成神经根粘连和根管狭窄[4]。纤维化导致的神经根营养障碍，活动受限等。因此减少创伤，把传统的后路手术“微创”化是稳定脊柱，防止术后瘢痕粘连的有力保证。本组手术与传统手术相比有下列优点：①切口“微创化”皮肤切口只有2~4厘米，平均3厘米，美观、术后疤痕小。②椎间隙或椎板缘咬除的缺损区只有1×1.5厘米的小口，损伤小，瘢痕形成小，防止了术后神经根之粘连。③保留了棘上、棘间韧带，保留了大部分椎板，有效保证了脊柱的稳定。④手术全部采用侧卧位，对病人呼吸循环影响小，术中出血少，手术全过程病人感觉舒适。⑤主刀医师及助手能坐着轻松操作不易疲劳，灯光能从一侧平行射入与术者平视位一致，焦距短，借助手术放大眼镜术视野更显得清晰，与俯卧位相比由于无腹侧的压力手术野内出血甚少，即使遇有静脉丛出血多伴能用明胶海绵压迫止血，因此极少需用吸引器清除手术野内血液。这大大缩短了手术时间。本手术除主刀医师佩戴一普通手术放大眼镜外无其它特殊设备要求，这适宜在基层卫生院推广。主刀医师必须具备一定的骨科临床工作经验，对脊柱的解剖必须熟悉。
参考文献
[1]杨惠林、唐天驷.腰椎不稳与腰椎管狭窄专题研讨会纪要，中华骨科杂志，1994.1：60~63
[2]戴力扬、徐印坎、张文明.手术引起的腰椎不稳，中华骨科杂志，1989.9(2)：143
[3]腰椎不稳与腰椎管狭窄专题研讨会纪要，中华骨科杂志，1994.14(1)：60
[4]陆裕朴、王金平、李念生等.根椎间盘突出症和腰椎管狭窄症的手术并发症，中华骨科杂志，1992.12：241
作者单位：331812江西江铜集团东铜医院1
江西崇仁红十字医院2
江西省上饶市肿瘤医院3