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关键词：气管切开;呼吸道感染;护理
气管切开建立人工气道是Icu病房抢救病人生命的重要措施之一，为气道的通畅、有效引流及机械通气提供条件。但是气管切开后，上呼吸道粘膜的温化、湿化及抗感染的屏障破坏，加上患者全身抵抗力下降及医源性因素：包括人流的控制、空气的净化、医务人员手卫生不合规范等，在Icu环境中更易发生呼吸道感染[1]，针对以上相关原因，对于我科2011年4月——2014年3月行气管切开的68例患者，采取相关的控制呼吸道感染的预防和护理措施，现报告如下：
1、临床资料
气管切开患者68例，其中男42例，女26例;年龄52-86岁，平均71岁。其中慢性阻塞性肺疾病38例，脑出血及脑外伤10例，食管癌根治术5例，急性重症胰腺炎5例，肠梗阻术后3例，肝叶切除术后2例，肺叶切除术后2例，运动神经元病2例，脊髓灰质炎1例，气管切开时间最短为2周-最长为3年。
2、护理措施
2.1 控制医源性感染
2.1.1 做好探视人员的管理，限制人流，每次探视不超过半小时，设专人护理，医务人员进出Icu必须更换工作服及鞋，在接触患者和操作前后均应严格洗手。
2.1.2做好环境空气的净化，我科自2011年4月搬入新Icu病房，采用层流洁净空气，温度控制在22-25℃，湿度在50-60%。
2.1.3物体表面的消毒处理，每日应用含有效氯500mg/1000ml溶液进行擦洗，地面用半干半湿拖布清洁后，用含氯消毒剂擦拭，仪器物品表面每日用表面消毒剂擦拭1次，避免尘土飞扬。
2.1.4呼吸机所有管道及接头做到一周一消毒，长期机械通气的患者，每5-7天更换呼吸机管道及接头，血液痰液污染时随时更换，统一送供应室清洁消毒。及时倾倒呼吸机管道内的冷凝水，防止冷凝水倒流入下呼吸道内引起感染。
2.2做好患者的护理
2.2.1气道管理①保持呼吸道通畅是预防肺部并发症的关键。根据吸痰指征适时，按需吸痰，吸痰时严格无菌操作，运作要快且轻柔。清醒患者在吸引气管内分泌物时，鼓励患者咳嗽以吸引深部分泌物。吸痰后应监测双肺呼吸音以观察吸痰效果。
②保证套管的通畅 任何人工气道都增加气道阻力，故应选择尽可能大的导管内径[2]，以防止管道内痰痂的形成。一旦出现管道内痰痂形成或排除其他原因的患者出现发热等症状，应给予更换套管。
③加强气道的湿化、温化管理 气管切开术患者，由于丧失了上呼吸道的湿化温化功能，如吸入气体湿化不足，不仅损害纤毛而且影响呼吸的防御功能，同时导致分泌物干燥结痂阻塞气道，因此，必须重视气道湿化温化。我科采用的均是呼吸机持续蒸馏水加温湿化，要注意湿化罐内的水不要过少，定时添加蒸馏水，吸入气温度保持在36-37℃，Y型接头处放置温度计监测，吸入气温度的高低均可影响纤毛摆动，过高易发生呼吸道的烫伤，过低刺激呼吸道引起支气管痉挛诱发哮喘。
④加强胸部物理疗法 每2小时翻身叩背，低频脉冲治疗每日2次，没有禁忌症的情况下加强体位引流，以更好的促进痰液引流。
2.2.2气囊护理 保证气囊的充分饱和状态，每4小时监测气囊压力保证在25-30cmH2O，以防漏气致口腔内分泌物沿气囊壁流向下呼吸道。有研究报道[3]，可行气囊上方声门下吸引的气切套管较常规气切套管可减少机械通气时呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率，缩短住院时间。我科均采用可气囊上方声门下吸引气切套管，做好持续声门下引流，负压一般不超过150mHg。每2小时用无菌盐水冲洗，及时将冲洗液吸出，每次冲洗液不超过10ml，速度均匀缓慢。
2.2.3口腔护理 气管切开期间，由于患者大部分不能经口进食，致唾液分泌明显减少，浓缩的唾液容易阻塞唾液腺的开口，口腔温度和湿度的变化容易导致细菌的生长繁殖，故应加强护理，保持口腔清洁，及时清除口腔内分泌物，同时注意观察有无霉菌感染，防止粘膜溃疡及唾液腺感染等并发症。每日二次用黄芩漱口液清洗口腔，清洗时，保证气囊的压力，以防清洗液进入气管。
2.24 预防误吸 由于患者年龄普遍偏高，加之卧床不起，肠蠕动减弱，胃内容物排空减慢甚至发生潴留，易返流而至误吸，因此必须做好预防胃内容物返流。鼻饲喂养时，抬高床头25--35度，在鼻饲前，完成吸痰，翻身等操作，如出现潴留量超过150ml，应暂禁食，针对误吸的高风险患者，采用鼻肠管来进行肠内营养或采用静脉营养。
2.2.5 气管切口护理 切开当天一般给予凡士林纱条填塞止血，24小時后取出。随时观察切口皮肤情况有无出血，红肿等。气管切开处用无菌纱布垫入切口和套管之间，每班更换一次，如有污染随时更换。注意局部清洁，消毒，定期送检血培养及痰培养，一旦局部有感染迹象，遵嘱合理应用抗生素，局部可涂百多邦等软膏。
2.2.6呼吸锻炼 清醒患者教会学会呼吸操锻炼，包括腹式呼吸和缩唇呼吸，每日进行三次，每次30分钟，有报道通过有效的呼吸操锻炼可明显增强呼吸肌的肌力和耐力，提高运动能力，并可预防呼吸肌疲劳，起到改善肺功能，增强体力的作用[4]。
3.结果
68例气管切开患者成功脱机拔管48例，发生呼吸道感染的10例，死亡4例，仍入住在Icu长期呼吸机依赖的6例。与2008年4月——2011年3月行气管切开的50例对照如表1
表1 气管切开患者护理效果评价
注： * P<0.05 与往年相比呼吸道感染发生率下降，拔管成功率明显提高，具有统计学意义
4.分析与讨论
针对气管切开术后呼吸道感染的易发因素，我科对2011年4月----2014年3月行气管切开的68例患者采取相关的护理措施，提高了脱机拔管成功率，降低了呼吸道感染发生率.在发生的10例呼吸道感染患者中，其中慢性阻塞性肺疾病8例，重症颅脑外伤2例，这10例患者平均年龄75岁，住ICU天数平均达30天，加之本身慢性阻塞性肺疾病的基础疾病时间较长，2例颅脑外伤患者均为深度昏迷无自主呼吸及咳嗽，与其他患者相比更易发生呼吸道感染，10例当中有5例是误吸引起的呼吸道感染.因此针对高年龄，住院时间长及本身基础疾病病程较长的患者在护理上更要加强气道的管理，防止误吸，针对没有自主呼吸及咳嗽患者要定时鼓肺吸痰，以减少呼吸道感染的发生.
参考文献：
[1]苏鸿熙，主编，重症加强监护[M]，北京：人民卫生出版社，1996，346
[2]杨丽丽、方强、急重症护理学[M]——杭州，浙江科学技术出版社，2005，12：213
[3]陈尚华、刘小彬，李慧国等，两种气管套管对呼吸机相关性肺炎的影响[J]，皖南医学院学报，2009，28（4）：283-275
[4]俞森洋主编，现代机械通气的理论和实践。北京：中国协和医科大学出版社，2000：842
作者简介：龚丽燕（1976-）工作单位：杭州市红十字会医院，310003，从事Icu护理，本科，主管护师，2单位：杭州市红十字会医院Icu，3单位：杭州市红十字会医院Icu。
气管切开建立人工气道是Icu病房抢救病人生命的重要措施之一，为气道的通畅、有效引流及机械通气提供条件。但是气管切开后，上呼吸道粘膜的温化、湿化及抗感染的屏障破坏，加上患者全身抵抗力下降及医源性因素：包括人流的控制、空气的净化、医务人员手卫生不合规范等，在Icu环境中更易发生呼吸道感染[1]，针对以上相关原因，对于我科2011年4月——2014年3月行气管切开的68例患者，采取相关的控制呼吸道感染的预防和护理措施，现报告如下：
1、临床资料
气管切开患者68例，其中男42例，女26例;年龄52-86岁，平均71岁。其中慢性阻塞性肺疾病38例，脑出血及脑外伤10例，食管癌根治术5例，急性重症胰腺炎5例，肠梗阻术后3例，肝叶切除术后2例，肺叶切除术后2例，运动神经元病2例，脊髓灰质炎1例，气管切开时间最短为2周-最长为3年。
2、护理措施
2.1 控制医源性感染
2.1.1 做好探视人员的管理，限制人流，每次探视不超过半小时，设专人护理，医务人员进出Icu必须更换工作服及鞋，在接触患者和操作前后均应严格洗手。
2.1.2做好环境空气的净化，我科自2011年4月搬入新Icu病房，采用层流洁净空气，温度控制在22-25℃，湿度在50-60%。
2.1.3物体表面的消毒处理，每日应用含有效氯500mg/1000ml溶液进行擦洗，地面用半干半湿拖布清洁后，用含氯消毒剂擦拭，仪器物品表面每日用表面消毒剂擦拭1次，避免尘土飞扬。
2.1.4呼吸机所有管道及接头做到一周一消毒，长期机械通气的患者，每5-7天更换呼吸机管道及接头，血液痰液污染时随时更换，统一送供应室清洁消毒。及时倾倒呼吸机管道内的冷凝水，防止冷凝水倒流入下呼吸道内引起感染。
2.2做好患者的护理
2.2.1气道管理①保持呼吸道通畅是预防肺部并发症的关键。根据吸痰指征适时，按需吸痰，吸痰时严格无菌操作，运作要快且轻柔。清醒患者在吸引气管内分泌物时，鼓励患者咳嗽以吸引深部分泌物。吸痰后应监测双肺呼吸音以观察吸痰效果。
②保证套管的通畅 任何人工气道都增加气道阻力，故应选择尽可能大的导管内径[2]，以防止管道内痰痂的形成。一旦出现管道内痰痂形成或排除其他原因的患者出现发热等症状，应给予更换套管。
③加强气道的湿化、温化管理 气管切开术患者，由于丧失了上呼吸道的湿化温化功能，如吸入气体湿化不足，不仅损害纤毛而且影响呼吸的防御功能，同时导致分泌物干燥结痂阻塞气道，因此，必须重视气道湿化温化。我科采用的均是呼吸机持续蒸馏水加温湿化，要注意湿化罐内的水不要过少，定时添加蒸馏水，吸入气温度保持在36-37℃，Y型接头处放置温度计监测，吸入气温度的高低均可影响纤毛摆动，过高易发生呼吸道的烫伤，过低刺激呼吸道引起支气管痉挛诱发哮喘。
④加强胸部物理疗法 每2小时翻身叩背，低频脉冲治疗每日2次，没有禁忌症的情况下加强体位引流，以更好的促进痰液引流。
2.2.2气囊护理 保证气囊的充分饱和状态，每4小时监测气囊压力保证在25-30cmH2O，以防漏气致口腔内分泌物沿气囊壁流向下呼吸道。有研究报道[3]，可行气囊上方声门下吸引的气切套管较常规气切套管可减少机械通气时呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率，缩短住院时间。我科均采用可气囊上方声门下吸引气切套管，做好持续声门下引流，负压一般不超过150mHg。每2小时用无菌盐水冲洗，及时将冲洗液吸出，每次冲洗液不超过10ml，速度均匀缓慢。
2.2.3口腔护理 气管切开期间，由于患者大部分不能经口进食，致唾液分泌明显减少，浓缩的唾液容易阻塞唾液腺的开口，口腔温度和湿度的变化容易导致细菌的生长繁殖，故应加强护理，保持口腔清洁，及时清除口腔内分泌物，同时注意观察有无霉菌感染，防止粘膜溃疡及唾液腺感染等并发症。每日二次用黄芩漱口液清洗口腔，清洗时，保证气囊的压力，以防清洗液进入气管。
2.24 预防误吸 由于患者年龄普遍偏高，加之卧床不起，肠蠕动减弱，胃内容物排空减慢甚至发生潴留，易返流而至误吸，因此必须做好预防胃内容物返流。鼻饲喂养时，抬高床头25--35度，在鼻饲前，完成吸痰，翻身等操作，如出现潴留量超过150ml，应暂禁食，针对误吸的高风险患者，采用鼻肠管来进行肠内营养或采用静脉营养。
2.2.5 气管切口护理 切开当天一般给予凡士林纱条填塞止血，24小時后取出。随时观察切口皮肤情况有无出血，红肿等。气管切开处用无菌纱布垫入切口和套管之间，每班更换一次，如有污染随时更换。注意局部清洁，消毒，定期送检血培养及痰培养，一旦局部有感染迹象，遵嘱合理应用抗生素，局部可涂百多邦等软膏。
2.2.6呼吸锻炼 清醒患者教会学会呼吸操锻炼，包括腹式呼吸和缩唇呼吸，每日进行三次，每次30分钟，有报道通过有效的呼吸操锻炼可明显增强呼吸肌的肌力和耐力，提高运动能力，并可预防呼吸肌疲劳，起到改善肺功能，增强体力的作用[4]。
3.结果
68例气管切开患者成功脱机拔管48例，发生呼吸道感染的10例，死亡4例，仍入住在Icu长期呼吸机依赖的6例。与2008年4月——2011年3月行气管切开的50例对照如表1
表1 气管切开患者护理效果评价
注： * P<0.05 与往年相比呼吸道感染发生率下降，拔管成功率明显提高，具有统计学意义
4.分析与讨论
针对气管切开术后呼吸道感染的易发因素，我科对2011年4月----2014年3月行气管切开的68例患者采取相关的护理措施，提高了脱机拔管成功率，降低了呼吸道感染发生率.在发生的10例呼吸道感染患者中，其中慢性阻塞性肺疾病8例，重症颅脑外伤2例，这10例患者平均年龄75岁，住ICU天数平均达30天，加之本身慢性阻塞性肺疾病的基础疾病时间较长，2例颅脑外伤患者均为深度昏迷无自主呼吸及咳嗽，与其他患者相比更易发生呼吸道感染，10例当中有5例是误吸引起的呼吸道感染.因此针对高年龄，住院时间长及本身基础疾病病程较长的患者在护理上更要加强气道的管理，防止误吸，针对没有自主呼吸及咳嗽患者要定时鼓肺吸痰，以减少呼吸道感染的发生.
参考文献：
[1]苏鸿熙，主编，重症加强监护[M]，北京：人民卫生出版社，1996，346
[2]杨丽丽、方强、急重症护理学[M]——杭州，浙江科学技术出版社，2005，12：213
[3]陈尚华、刘小彬，李慧国等，两种气管套管对呼吸机相关性肺炎的影响[J]，皖南医学院学报，2009，28（4）：283-275
[4]俞森洋主编，现代机械通气的理论和实践。北京：中国协和医科大学出版社，2000：842
作者简介：龚丽燕（1976-）工作单位：杭州市红十字会医院，310003，从事Icu护理，本科，主管护师，2单位：杭州市红十字会医院Icu，3单位：杭州市红十字会医院Icu。