论文部分内容阅读
【摘要】 目的 探讨游离皮瓣移植治疗骨外露的临床观察及护理体会。方法 对36例患者术前要重视心理支持，做好皮肤准备、各项检查及抗感染治疗等工作；术后要注意体位和病室要求，关键是观察皮瓣的血液循环，预防术后感染，加强出院指导等护理。结果 本组患者皮瓣部分坏死2例，皮瓣成活34例，随访1～2年皮瓣外观及功能良好。结论 加强游离皮瓣移植术后血管危象的早期观察及护理可提高皮瓣成活率，降低手术风险，是手术成功和康复的重要环节。
【关键词】 皮肤缺损 皮瓣移植术 护理
笔者所在医院自2002年2月成立显微外科以来，已成功进行多例皮瓣游离移植治疗骨外露手术，取得了良好的疗效，现将笔者此类患者的护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者36例，男28例，女8例，年龄16～50岁，平均33岁，其中高压电烧伤8例，枪伤4例，车祸伤20例，机械损伤4例。皮瓣类型：股前外侧皮瓣4例，背阔肌皮瓣12例，腓骨骨皮瓣10例，胸脐皮瓣4例，髂骨骨皮瓣4例，足背皮瓣2例。
1.2 手术方法 行局部皮瓣移植的患者应先行全麻或神经阻滞麻醉，再对切口彻底清创，设计皮瓣，以远端为蒂部，切至肌筋膜层并于该层分离，长宽比例为1.5∶1。行交腿皮瓣移植及腹部皮瓣移植的患者，应行全麻，以健侧下肢内侧及腹部为供瓣区，设计皮瓣，创面予以无菌敷料包扎固定，皮瓣区留1个窗口以便观察。对合并骨折者，给予石膏托妥善固定。术后予以抗感染、支持及改善血循环治疗，3周后皮瓣均断蒂成功，皮瓣成活。
2 结果
本组患者中34例Ⅰ期愈合，2例感染皮瓣部分坏死，经局部换药抗感染治疗后，创面愈合。随访1～2 年，皮瓣外观及功能良好。
3 讨论
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理 由于突发性意外伤害损伤大，患者对疾病的恐惧及对手术效果担忧等易产生焦虑。根据患者的认知水平做相应的心理护理，耐心细致的讲解疾病的相关知识、手术目的和方法，帮助患者快速适应角色，有效缓解患者压力，以积极的态度对待创伤与疾病，保持乐观的心态为手术与愈合创造良好的心理条件。
3.1.2 做好手术前各项准备 保持室温25 ℃左右，湿度60%左右，常规消毒处理。告知患者及病室其他人员戒烟的重要性，指导患者练习有效咳嗽、深呼吸以防术后呼吸道感染。常规床上排便训练及体位训练。确保供皮区皮肤完好，无皮肤病及瘢痕，不要在供皮区血管进行穿刺。皮瓣转移术前应以多普勒超声血流听诊器探测血管位置及走向并做好标志；受皮区要认真清创，保持敷料干燥，减少感染机会。
3.1.3 抗感染治疗 术前有效的抗感染治疗是减少术后感染，提高手术成功率的重要措施之一，因此，术前1 d应选用有效的抗生素治疗，同时对较严重的创伤患者术前纠正水、电解质紊乱及血容量不足，增强机体的抵抗力。
3.2 术后护理
3.2.1 体位要求及患肢制动 术后绝对卧床1～2 周，患者一般取平卧位，抬高患肢，使患肢和心脏保持在同一水平上或稍高10～20 cm，高度适宜，过度抬高会影响血液供应，过低则影响静脉回流，增加组织肿胀。不同部位的手术术后体位安置不同，但总原则是不影响移植物的血供；不可使移植物受压；防止移植物血管吻合处发生扭曲和张力；有利于局部引流；遵守各种麻醉后的体位要求。有些患者术后因体位不当致排尿困难和便秘，应及时处理，避免因用力排便和反复更换体位诱发血管危象。本组无一例因体位不当致血管危象发生。
3.2.2 病室要求 病室禁烟，因为烟雾中的尼古丁可引起血管痉挛［1］，危及皮瓣的存活。本组2例因患者未重视，自行抽烟引起血管痉挛，血运差而使皮瓣边缘小面积坏死。术后保温尤为重要，但温度过高易致创面潮湿，使伤口感染。术后体位要确保皮瓣的动脉供血和静脉回流，禁止患侧卧位，防止皮瓣受压、牵拉和撕脱。
3.2.3 皮瓣的观察 （1）观察皮瓣色泽及温度的变化。每小时观察皮温、肤色、充盈情况并与健康部位对比，发现皮瓣血循环障碍，及时通知医生。正常皮瓣颜色多呈淡红或微红色，当动脉供血不足时表现为苍白，局部温度下降等，应及时处理；静脉回流不畅时，多表现为患肢充血，颜色逐渐加深，局部温度上升，而后转为紫红色或青紫斑点，严重时可出现瘀斑水疱，局部皮温下降等静脉危象［2］。所以，早期应密切观察，当皮瓣出现潮红，应警惕静脉危象发生。本组有2 例局部皮瓣出现潮红，立即用手指由皮瓣远端向蒂端轻轻按摩且抬高肢体，使病情得到控制，未发生静脉危象。（2）观察皮瓣肿胀情况。术后皮瓣均有水肿，皮瓣肿胀轻者无需特殊处理，一般 3 d左右开始消肿，皮瓣肿胀严重时，应及时处理。本组有1例皮瓣肿胀严重者经拆除缝线后症状缓解。（3）观察毛细血管充盈反应。毛细血管充盈反应是判断皮瓣血液回流情况的重要指标，是早期发现静脉危象的简便而有效的监测手段。静脉回流受阻时，皮瓣的血管内压升高，毛细血管反应速度加快，应高度警惕，并结合皮瓣的颜色、张力、温度等因素综合判断，由于对本组病例采取了早期观察，综合分析判断，找到确切的原因并及时治疗，无一例发生静脉危象。
3.2.4 疼痛护理 疼痛刺激可引起机体一系列生理、心理反应，激发交感-肾上腺素系统引起血管收缩，导致血管危象或危象加重。本组2例术后2 h因疼痛出现面色苍白、出冷汗、皮瓣色泽变浅、皮肤温度降低、毛细血管充盈缓慢，遵医嘱肌肉注射哌替啶100 mg，保暖，20 min 后疼痛缓解，皮瓣颜色、温度恢复正常，从而有效控制了因疼痛引起血管危象的发生。
3.2.5 预防感染 病室每日用紫外线照射1次，每次30 min，注意保护患者的眼睛；皮瓣移植术后一般行局部包扎固定，留出观察窗观察血运，伤口渗出多时要及时换药，更换敷料换药时严格执行无菌操作原则，且动作轻柔，包扎敷料松紧要适当，以防压迫皮瓣致血运障碍；早期合理应用抗生素；严格限制探视人员，防止交叉感染。
综上所述，为保证皮瓣的成活，除了良好的设备和精湛的技术外，更重要的是重视术前心理支持，皮肤准备，术后体位和病室要求，观察皮瓣的血液循环，预防术后感染，加强出院指导等护理。经过摸索、实践和总结，形成一套切实可行的护理措施，对游离皮瓣移植治疗骨外露有重要意义，是手术成功和康复的重要环节。
参 考 文 献
［1］ 汪晓霜，潘勇卫.5例拇指及手背大面积皮肤撕脱患者拇指再造的术后护理.中华护理杂志，2006，41（12）:1094-1095.
［2］ 汪春舫，高文山.皮瓣及肌皮瓣移植术后病人的护理.河北职工医学院学报，2001，18（1）:45-46.
（收稿日期：2011-04-06）
（本文编辑：梅宏伟）
【关键词】 皮肤缺损 皮瓣移植术 护理
笔者所在医院自2002年2月成立显微外科以来，已成功进行多例皮瓣游离移植治疗骨外露手术，取得了良好的疗效，现将笔者此类患者的护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者36例，男28例，女8例，年龄16～50岁，平均33岁，其中高压电烧伤8例，枪伤4例，车祸伤20例，机械损伤4例。皮瓣类型：股前外侧皮瓣4例，背阔肌皮瓣12例，腓骨骨皮瓣10例，胸脐皮瓣4例，髂骨骨皮瓣4例，足背皮瓣2例。
1.2 手术方法 行局部皮瓣移植的患者应先行全麻或神经阻滞麻醉，再对切口彻底清创，设计皮瓣，以远端为蒂部，切至肌筋膜层并于该层分离，长宽比例为1.5∶1。行交腿皮瓣移植及腹部皮瓣移植的患者，应行全麻，以健侧下肢内侧及腹部为供瓣区，设计皮瓣，创面予以无菌敷料包扎固定，皮瓣区留1个窗口以便观察。对合并骨折者，给予石膏托妥善固定。术后予以抗感染、支持及改善血循环治疗，3周后皮瓣均断蒂成功，皮瓣成活。
2 结果
本组患者中34例Ⅰ期愈合，2例感染皮瓣部分坏死，经局部换药抗感染治疗后，创面愈合。随访1～2 年，皮瓣外观及功能良好。
3 讨论
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理 由于突发性意外伤害损伤大，患者对疾病的恐惧及对手术效果担忧等易产生焦虑。根据患者的认知水平做相应的心理护理，耐心细致的讲解疾病的相关知识、手术目的和方法，帮助患者快速适应角色，有效缓解患者压力，以积极的态度对待创伤与疾病，保持乐观的心态为手术与愈合创造良好的心理条件。
3.1.2 做好手术前各项准备 保持室温25 ℃左右，湿度60%左右，常规消毒处理。告知患者及病室其他人员戒烟的重要性，指导患者练习有效咳嗽、深呼吸以防术后呼吸道感染。常规床上排便训练及体位训练。确保供皮区皮肤完好，无皮肤病及瘢痕，不要在供皮区血管进行穿刺。皮瓣转移术前应以多普勒超声血流听诊器探测血管位置及走向并做好标志；受皮区要认真清创，保持敷料干燥，减少感染机会。
3.1.3 抗感染治疗 术前有效的抗感染治疗是减少术后感染，提高手术成功率的重要措施之一，因此，术前1 d应选用有效的抗生素治疗，同时对较严重的创伤患者术前纠正水、电解质紊乱及血容量不足，增强机体的抵抗力。
3.2 术后护理
3.2.1 体位要求及患肢制动 术后绝对卧床1～2 周，患者一般取平卧位，抬高患肢，使患肢和心脏保持在同一水平上或稍高10～20 cm，高度适宜，过度抬高会影响血液供应，过低则影响静脉回流，增加组织肿胀。不同部位的手术术后体位安置不同，但总原则是不影响移植物的血供；不可使移植物受压；防止移植物血管吻合处发生扭曲和张力；有利于局部引流；遵守各种麻醉后的体位要求。有些患者术后因体位不当致排尿困难和便秘，应及时处理，避免因用力排便和反复更换体位诱发血管危象。本组无一例因体位不当致血管危象发生。
3.2.2 病室要求 病室禁烟，因为烟雾中的尼古丁可引起血管痉挛［1］，危及皮瓣的存活。本组2例因患者未重视，自行抽烟引起血管痉挛，血运差而使皮瓣边缘小面积坏死。术后保温尤为重要，但温度过高易致创面潮湿，使伤口感染。术后体位要确保皮瓣的动脉供血和静脉回流，禁止患侧卧位，防止皮瓣受压、牵拉和撕脱。
3.2.3 皮瓣的观察 （1）观察皮瓣色泽及温度的变化。每小时观察皮温、肤色、充盈情况并与健康部位对比，发现皮瓣血循环障碍，及时通知医生。正常皮瓣颜色多呈淡红或微红色，当动脉供血不足时表现为苍白，局部温度下降等，应及时处理；静脉回流不畅时，多表现为患肢充血，颜色逐渐加深，局部温度上升，而后转为紫红色或青紫斑点，严重时可出现瘀斑水疱，局部皮温下降等静脉危象［2］。所以，早期应密切观察，当皮瓣出现潮红，应警惕静脉危象发生。本组有2 例局部皮瓣出现潮红，立即用手指由皮瓣远端向蒂端轻轻按摩且抬高肢体，使病情得到控制，未发生静脉危象。（2）观察皮瓣肿胀情况。术后皮瓣均有水肿，皮瓣肿胀轻者无需特殊处理，一般 3 d左右开始消肿，皮瓣肿胀严重时，应及时处理。本组有1例皮瓣肿胀严重者经拆除缝线后症状缓解。（3）观察毛细血管充盈反应。毛细血管充盈反应是判断皮瓣血液回流情况的重要指标，是早期发现静脉危象的简便而有效的监测手段。静脉回流受阻时，皮瓣的血管内压升高，毛细血管反应速度加快，应高度警惕，并结合皮瓣的颜色、张力、温度等因素综合判断，由于对本组病例采取了早期观察，综合分析判断，找到确切的原因并及时治疗，无一例发生静脉危象。
3.2.4 疼痛护理 疼痛刺激可引起机体一系列生理、心理反应，激发交感-肾上腺素系统引起血管收缩，导致血管危象或危象加重。本组2例术后2 h因疼痛出现面色苍白、出冷汗、皮瓣色泽变浅、皮肤温度降低、毛细血管充盈缓慢，遵医嘱肌肉注射哌替啶100 mg，保暖，20 min 后疼痛缓解，皮瓣颜色、温度恢复正常，从而有效控制了因疼痛引起血管危象的发生。
3.2.5 预防感染 病室每日用紫外线照射1次，每次30 min，注意保护患者的眼睛；皮瓣移植术后一般行局部包扎固定，留出观察窗观察血运，伤口渗出多时要及时换药，更换敷料换药时严格执行无菌操作原则，且动作轻柔，包扎敷料松紧要适当，以防压迫皮瓣致血运障碍；早期合理应用抗生素；严格限制探视人员，防止交叉感染。
综上所述，为保证皮瓣的成活，除了良好的设备和精湛的技术外，更重要的是重视术前心理支持，皮肤准备，术后体位和病室要求，观察皮瓣的血液循环，预防术后感染，加强出院指导等护理。经过摸索、实践和总结，形成一套切实可行的护理措施，对游离皮瓣移植治疗骨外露有重要意义，是手术成功和康复的重要环节。
参 考 文 献
［1］ 汪晓霜，潘勇卫.5例拇指及手背大面积皮肤撕脱患者拇指再造的术后护理.中华护理杂志，2006，41（12）:1094-1095.
［2］ 汪春舫，高文山.皮瓣及肌皮瓣移植术后病人的护理.河北职工医学院学报，2001，18（1）:45-46.
（收稿日期：2011-04-06）
（本文编辑：梅宏伟）