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摘要：目的：探讨腹腔镜下骶棘韧带固定术（LSSLF）治疗子宫脱垂的可行性及疗效。
方法：自2009年5月至2012年8月，对东莞市寮步医院妇产科收治的13例子宫脱垂患者行LSSLF，患者平均年龄52.12岁（40～65岁），均为经产妇。其中伴有阴道后壁膨出6例，合并有压力性尿失禁4例。术后第1、3、6、9、12个月定期随访。主观治愈定义为：术后患者无任何自觉症状；客观治愈定义为术后子宫脱垂POP2Q分期为0期。
结果：平均手术时间83min（63～126min），术中平均失血量105mL（70～210mL），无1例发生术中脏器损伤。术后平均住院时间5.7d（5～8d），尿管引流2.3d（2～4d）。术后随访8个月（5～30个月），主观治愈率和客观治愈率均为100%。
结论：对于子宫脱垂患者，采用LSSLF是一种安全有效的治疗方法。
关键词：子宫脱垂 骶棘韧带固定术 腹腔镜
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2013）06-0029-02
女性盆腔脏器脱垂的发生率很高[1，2]，是严重影响中老年妇女健康及生活质量的常见病，治疗POP的盆腔重建性手术术式繁多，既往多采用经阴道子宫切除及阴道前后壁修补术进行治疗，但随着人口逐渐老龄化，术后阴道顶端脱垂的发生率逐渐增高，腹腔镜下骶棘韧带固定术（laparoscop ic sacrosp inous ligament fixation，LSSLF）除能维持阴道的正常解剖轴向，保留阴道的功能，不影响患者性生活外，还具有创伤小、视野暴露清楚、术后恢复快等优点。自2009年5月至2012年8月，对东莞市寮步医院妇产科收治的13例子宫脱垂患者行LSSLF，取得满意疗效，报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般情况。我院自2009年5月至2012年8月，对东莞市寮步医院妇产科收治的13例子宫脱垂患者行腹腔镜下骶棘韧带固定术，其中伴有阴道后壁膨出6例，合并有压力性尿失禁4例。13例子宫脱垂患者中有2例有腹部手术病史（1例行剖腹卵巢囊肿剥除术，1例行剖宫产手术）。患者平均年龄52.12岁（40～65岁）。均为经产妇，绝经后患者为8例，伴有阴道后壁膨出6例，合并有压力性尿失禁4例。采用盆腔器官脱垂定量分期法（pelvic organ p rolap se quantitation，POP2Q）进行分期，其中阴道穹窿和子宫脱垂Ⅱ期6例，Ⅲ7例。手术时13例子宫脱垂患者中有4例同时行全子宫切除术，9例保留子宫，同时行Burch膀胱颈悬吊术4例，阴道后壁修补术6例。
1.2 手术方法。
1.2.1 术前准备。术前3d常规用1：5000高锰酸钾坐浴、碘伏阴道擦洗。对已绝经多年的患者给予口服雌激素，同时局部涂抹雌激素软膏。对要求切除子宫者，先行腹腔镜下全子宫切除术。
1.2.2 腹腔镜下骶棘韧带悬吊术。①麻醉和体位。所有患者均采用气管插管静脉复合麻醉，麻醉后取膀胱截石、头低臀高位。在脐孔部穿刺，建立人工气腹，用10mm套管针穿刺置入腹腔镜镜头，于左侧腹部各置入第2、第3套管，于右侧腹部置入第4个套管针。②膀胱内充200～300mL无菌生理盐水，辨清膀胱上缘后。在膀胱上缘上3cm处打开腹膜，两侧的腹膜打开要足够，以利于充分暴露视野。充分游离膀胱前间隙，显露耻骨联合，排空膀胱以免损伤膀胱，继续向下钝性分离耻骨后筋膜，暴露双侧耻骨支内面、闭孔内肌筋膜及盆筋膜腱弓，继续向背侧分离，直至坐骨棘，用分离钳可清楚触及。③钝性分离坐骨棘旁疏松组织，暴露骶棘韧带，骶棘韧带的走向为从坐骨棘走向骶骨，用分离钳轻轻牵拉进一步明确韧带。术者左手伸入阴道，抬高侧穹隆和阴道顶端，用非吸收线穿过阴道顶端（勿缝穿黏膜层，保留子宫患者穿过子宫骶骨韧带子宫颈附着处），轻轻牵引骶棘韧带，非吸收线穿过骶棘韧带，打结，将阴道残断固定于骶棘韧带。如有出血用双极电凝止血。同法缝合对侧。对保留子宫患者，上抬侧穹窿后，缝线穿过子宫骶骨韧带子宫颈附着处，牵引骶棘韧带，非吸收线穿过骶棘韧带，打结，将子宫骶骨韧带及子宫颈固定于骶棘韧带。
1.3 手术后处理。按腹腔镜手术后常规护理，持续导尿2～3d，适当使用抗生素。术后1、3、6、9、12个月定期随访，以后每3个月复查1次。进行病史收集（包括排尿情况及阴道内有无肿块脱出感或压迫感），阴道检查及POP-Q测量。主观治愈定义为：术后患者无任何自觉症状；客观治愈定义为术后POP2Q分期为0期。
2 结果
2.1 手术情况。所有患者的手术均在腹腔镜下完成，平均手术时间83min（63～126min），术中平均失血量105mL（70～210mL），无1例发生术中脏器损伤。术后尿管引流2.3（2～4d）；平均住院时间5.7d（5～8d），13例患者均痊愈出院。
2.2 手术疗效。术后第1、3个月随访，所有患者子宫脱垂的主观症状都得到明显改善，漏尿现象得到纠正，主观治愈率100%。阴道顶端和子宫按照POP2Q分度法均为0度，术后客观治愈率为100%。目前最长的随访时间已达30个月，患者无自觉症状，按照POP2Q分度法均为0度。
3 讨论
盆腔脏器脱垂是指盆腔脏器从正常位置向前或向下移位，有子宫脱垂、膀胱膨出和直肠膨出等[3]。是妇科常见疾病，其发生与分娩损伤、卵巢功能减退所致盆底支持组织撕裂、松弛及萎缩有关。而该病在临床中主要采用手术治疗方案进行治疗，传统治疗方法较多，包括曼氏术式、阴道中隔手术等多种方法，最常用的为阴式子宫切除术，目前已证实单纯子宫切除术对盆底修复改善无任何意义。且有报道子宫切除术后阴道穹窿脱垂的比例较高，尤其是子宫脱垂患者，其发生率在0.2%～43.0%[4]。随后出现的经阴道骶棘韧带固定术是较受临床肯定和有效的手术方式，较以往术式有较大的优点，但是随着微创技术的发展，腹腔镜手术在临床的应用越来越广泛，技术也日趋成熟，不仅符合了人们对于微创的需求，患者术后恢复也较快，广受各界的欢迎[5]。 3.1 骶棘韧带固定术治疗子宫脱垂。骶棘韧带位于盆腔后半部，位置恒定，粗壮有力，是阴道残断悬吊的有效附着点。治疗阴道穹窿和子宫脱垂短期有效率达90%以上，即使在4年后其有效率维持在80%左右。目前经阴道骶棘韧带悬吊术治疗阴道穹窿脱垂的效果没有任何争议，是治疗阴道穹窿脱垂的有效方法[6]。
3.2 腹腔镜骶棘韧带固定术的优点。目前骶棘韧带固定术主要采用经阴道途径，由于骶棘韧带位于盆腔后侧壁，位置较深，经阴道手术视野暴露困难，需要特殊的缝合器械，主要靠触诊进行缝合，缝合时容易损伤坐骨神经和血管。有文献报道，经阴道骶棘韧带固定术坐骨神经损伤率约为3%左右，而引起发热并发症的患者高达10%[7]。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下盆底结构重建手术逐步得到开展，与经阴道骶棘韧带固定术相比，腹腔镜下骶棘韧带固定术暴露好、在直视下缝合，不易损伤坐骨神经、止血容易、手术后阴道内无伤口等优点，同时手术创伤小、痛苦少、术后恢复快，患者可接受性强。在本组研究中，13例患者均在腹腔镜下完成手术，未出现术中大出血及坐骨神经损伤，术后随访主、客观治愈率均为100%，目前最长随访时间已有30个月，未发现复发患者，提示腹腔镜下骶棘韧带固定术安全有效，可达到与经阴道手术相同的疗效。
3.3 腹腔镜下骶棘韧带固定术的要点和技巧。腹腔镜下骶棘韧带固定术必须充分暴露闭孔内肌筋膜和骶棘韧带。该手术的主要难点在于骶棘韧带的分离暴露及缝合。骶棘韧带位置较深，靠近盆腔的后壁，手术中不易暴露。打开腹膜的位置可选择在耻骨联合上1.5-2cm，避免损伤膀胱。腹膜的切口应足够大以利于充分暴露。分离耻骨后间隙以钝性分离为主，避免损伤膀胱。遇血管时采取双极电凝将血管离断止血。如坐骨棘触诊困难，助手可将一手置于肛门内，与腹腔镜内钳子联合触诊，以判断坐骨棘的具体部位。明确坐骨棘后，用分离钳向后内侧方钝性分离，即可清楚暴露骶棘韧带。缝合是手术成功的关键，其缝合深度必须合适，缝合过浅，可能造成强度不够，容易发生撕裂，而导致手术失败，缝合过深容易损伤坐骨神经和血管，我们的体会是缝针穿过骶棘韧带的2/3厚度为宜，这样既不易撕脱骶棘韧带亦不会损伤坐骨神经。本组13例患者术中无1例发生坐骨神经损伤和术中大出血。缝合的张力必须合适，张力过大就可能发生术后疼痛，影响患者的性生活。张力过小，就可能达不到治疗效果。我们的感觉是缝合后手触阴道顶端无明显张力为佳。在本组13例患者中，术后无1例发生性生活时阴道有牵拉样疼痛。骶棘韧带固定术不能治疗同时合并的压力性尿失禁和阴道前后壁膨出，对有合并症患者应同时进行相应的治疗。总之，采用腹腔镜下骶棘韧带固定术治疗子宫脱垂和阴道穹窿脱垂疗效佳，避免了经阴道手术出血量大的缺点，综合优势明显，在临床中具有可取性，显著改善患者的状态，可以作为临床中的首选术式之一。但术者必须熟悉盆底结构，必须有熟练的腹腔镜下缝合技术。由于本组病例数较少，随访时间不够长（最长的为30个月），其长期疗效尚有待进一步研究观察。
参考文献
[1] Bump RC，Mattiasson A. The standardization of female pelvic organ prolap se and pelvic floor dysfunction[J]. Am J Obstst Gynecol， 1996， 175： 10-17
[2] 徐宏里，赵跃宏.子宫脱垂的病因及治疗[J].中国实用妇科与产科杂志，2005，21（4）：196-197
[3] 徐惠成，王丹，王延洲 et al.腹腔镜下骶棘韧带固定术治疗子宫阴道残断脱疗效分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2007，23（4）：278
[4] Flynn BJ， Webster GD， Surgical management of the ap ical vaginal defect[J]. CurrOp in Urol， 2002， 12 （4） ： 353-358
[5] 张红华，郑玉华，柳晓春 et al.经阴道骶棘韧带固定术治疗盆腔器官膨出13例分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2009，25（6）：464
[6] Cruikshank SH，MunizM. Outcomes study： a comparison of curerates in 695 patients undergoing sacrosp inous ligament fixation alone and with other site-specific p rocedures—a 16 year study[J]. Am J Obstet Gynecol， 2003， 188 （6） ： 1905-1515
[7] Hardiman PJ， Drutz HP. Sacroop inous vault suspension and abdominal colposacropexy. success rates and comp lications[J]. AmJ Obstet Gynecol， 1996， 175 （3Pt1） ： 612-616
方法：自2009年5月至2012年8月，对东莞市寮步医院妇产科收治的13例子宫脱垂患者行LSSLF，患者平均年龄52.12岁（40～65岁），均为经产妇。其中伴有阴道后壁膨出6例，合并有压力性尿失禁4例。术后第1、3、6、9、12个月定期随访。主观治愈定义为：术后患者无任何自觉症状；客观治愈定义为术后子宫脱垂POP2Q分期为0期。
结果：平均手术时间83min（63～126min），术中平均失血量105mL（70～210mL），无1例发生术中脏器损伤。术后平均住院时间5.7d（5～8d），尿管引流2.3d（2～4d）。术后随访8个月（5～30个月），主观治愈率和客观治愈率均为100%。
结论：对于子宫脱垂患者，采用LSSLF是一种安全有效的治疗方法。
关键词：子宫脱垂 骶棘韧带固定术 腹腔镜
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2013）06-0029-02
女性盆腔脏器脱垂的发生率很高[1，2]，是严重影响中老年妇女健康及生活质量的常见病，治疗POP的盆腔重建性手术术式繁多，既往多采用经阴道子宫切除及阴道前后壁修补术进行治疗，但随着人口逐渐老龄化，术后阴道顶端脱垂的发生率逐渐增高，腹腔镜下骶棘韧带固定术（laparoscop ic sacrosp inous ligament fixation，LSSLF）除能维持阴道的正常解剖轴向，保留阴道的功能，不影响患者性生活外，还具有创伤小、视野暴露清楚、术后恢复快等优点。自2009年5月至2012年8月，对东莞市寮步医院妇产科收治的13例子宫脱垂患者行LSSLF，取得满意疗效，报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般情况。我院自2009年5月至2012年8月，对东莞市寮步医院妇产科收治的13例子宫脱垂患者行腹腔镜下骶棘韧带固定术，其中伴有阴道后壁膨出6例，合并有压力性尿失禁4例。13例子宫脱垂患者中有2例有腹部手术病史（1例行剖腹卵巢囊肿剥除术，1例行剖宫产手术）。患者平均年龄52.12岁（40～65岁）。均为经产妇，绝经后患者为8例，伴有阴道后壁膨出6例，合并有压力性尿失禁4例。采用盆腔器官脱垂定量分期法（pelvic organ p rolap se quantitation，POP2Q）进行分期，其中阴道穹窿和子宫脱垂Ⅱ期6例，Ⅲ7例。手术时13例子宫脱垂患者中有4例同时行全子宫切除术，9例保留子宫，同时行Burch膀胱颈悬吊术4例，阴道后壁修补术6例。
1.2 手术方法。
1.2.1 术前准备。术前3d常规用1：5000高锰酸钾坐浴、碘伏阴道擦洗。对已绝经多年的患者给予口服雌激素，同时局部涂抹雌激素软膏。对要求切除子宫者，先行腹腔镜下全子宫切除术。
1.2.2 腹腔镜下骶棘韧带悬吊术。①麻醉和体位。所有患者均采用气管插管静脉复合麻醉，麻醉后取膀胱截石、头低臀高位。在脐孔部穿刺，建立人工气腹，用10mm套管针穿刺置入腹腔镜镜头，于左侧腹部各置入第2、第3套管，于右侧腹部置入第4个套管针。②膀胱内充200～300mL无菌生理盐水，辨清膀胱上缘后。在膀胱上缘上3cm处打开腹膜，两侧的腹膜打开要足够，以利于充分暴露视野。充分游离膀胱前间隙，显露耻骨联合，排空膀胱以免损伤膀胱，继续向下钝性分离耻骨后筋膜，暴露双侧耻骨支内面、闭孔内肌筋膜及盆筋膜腱弓，继续向背侧分离，直至坐骨棘，用分离钳可清楚触及。③钝性分离坐骨棘旁疏松组织，暴露骶棘韧带，骶棘韧带的走向为从坐骨棘走向骶骨，用分离钳轻轻牵拉进一步明确韧带。术者左手伸入阴道，抬高侧穹隆和阴道顶端，用非吸收线穿过阴道顶端（勿缝穿黏膜层，保留子宫患者穿过子宫骶骨韧带子宫颈附着处），轻轻牵引骶棘韧带，非吸收线穿过骶棘韧带，打结，将阴道残断固定于骶棘韧带。如有出血用双极电凝止血。同法缝合对侧。对保留子宫患者，上抬侧穹窿后，缝线穿过子宫骶骨韧带子宫颈附着处，牵引骶棘韧带，非吸收线穿过骶棘韧带，打结，将子宫骶骨韧带及子宫颈固定于骶棘韧带。
1.3 手术后处理。按腹腔镜手术后常规护理，持续导尿2～3d，适当使用抗生素。术后1、3、6、9、12个月定期随访，以后每3个月复查1次。进行病史收集（包括排尿情况及阴道内有无肿块脱出感或压迫感），阴道检查及POP-Q测量。主观治愈定义为：术后患者无任何自觉症状；客观治愈定义为术后POP2Q分期为0期。
2 结果
2.1 手术情况。所有患者的手术均在腹腔镜下完成，平均手术时间83min（63～126min），术中平均失血量105mL（70～210mL），无1例发生术中脏器损伤。术后尿管引流2.3（2～4d）；平均住院时间5.7d（5～8d），13例患者均痊愈出院。
2.2 手术疗效。术后第1、3个月随访，所有患者子宫脱垂的主观症状都得到明显改善，漏尿现象得到纠正，主观治愈率100%。阴道顶端和子宫按照POP2Q分度法均为0度，术后客观治愈率为100%。目前最长的随访时间已达30个月，患者无自觉症状，按照POP2Q分度法均为0度。
3 讨论
盆腔脏器脱垂是指盆腔脏器从正常位置向前或向下移位，有子宫脱垂、膀胱膨出和直肠膨出等[3]。是妇科常见疾病，其发生与分娩损伤、卵巢功能减退所致盆底支持组织撕裂、松弛及萎缩有关。而该病在临床中主要采用手术治疗方案进行治疗，传统治疗方法较多，包括曼氏术式、阴道中隔手术等多种方法，最常用的为阴式子宫切除术，目前已证实单纯子宫切除术对盆底修复改善无任何意义。且有报道子宫切除术后阴道穹窿脱垂的比例较高，尤其是子宫脱垂患者，其发生率在0.2%～43.0%[4]。随后出现的经阴道骶棘韧带固定术是较受临床肯定和有效的手术方式，较以往术式有较大的优点，但是随着微创技术的发展，腹腔镜手术在临床的应用越来越广泛，技术也日趋成熟，不仅符合了人们对于微创的需求，患者术后恢复也较快，广受各界的欢迎[5]。 3.1 骶棘韧带固定术治疗子宫脱垂。骶棘韧带位于盆腔后半部，位置恒定，粗壮有力，是阴道残断悬吊的有效附着点。治疗阴道穹窿和子宫脱垂短期有效率达90%以上，即使在4年后其有效率维持在80%左右。目前经阴道骶棘韧带悬吊术治疗阴道穹窿脱垂的效果没有任何争议，是治疗阴道穹窿脱垂的有效方法[6]。
3.2 腹腔镜骶棘韧带固定术的优点。目前骶棘韧带固定术主要采用经阴道途径，由于骶棘韧带位于盆腔后侧壁，位置较深，经阴道手术视野暴露困难，需要特殊的缝合器械，主要靠触诊进行缝合，缝合时容易损伤坐骨神经和血管。有文献报道，经阴道骶棘韧带固定术坐骨神经损伤率约为3%左右，而引起发热并发症的患者高达10%[7]。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下盆底结构重建手术逐步得到开展，与经阴道骶棘韧带固定术相比，腹腔镜下骶棘韧带固定术暴露好、在直视下缝合，不易损伤坐骨神经、止血容易、手术后阴道内无伤口等优点，同时手术创伤小、痛苦少、术后恢复快，患者可接受性强。在本组研究中，13例患者均在腹腔镜下完成手术，未出现术中大出血及坐骨神经损伤，术后随访主、客观治愈率均为100%，目前最长随访时间已有30个月，未发现复发患者，提示腹腔镜下骶棘韧带固定术安全有效，可达到与经阴道手术相同的疗效。
3.3 腹腔镜下骶棘韧带固定术的要点和技巧。腹腔镜下骶棘韧带固定术必须充分暴露闭孔内肌筋膜和骶棘韧带。该手术的主要难点在于骶棘韧带的分离暴露及缝合。骶棘韧带位置较深，靠近盆腔的后壁，手术中不易暴露。打开腹膜的位置可选择在耻骨联合上1.5-2cm，避免损伤膀胱。腹膜的切口应足够大以利于充分暴露。分离耻骨后间隙以钝性分离为主，避免损伤膀胱。遇血管时采取双极电凝将血管离断止血。如坐骨棘触诊困难，助手可将一手置于肛门内，与腹腔镜内钳子联合触诊，以判断坐骨棘的具体部位。明确坐骨棘后，用分离钳向后内侧方钝性分离，即可清楚暴露骶棘韧带。缝合是手术成功的关键，其缝合深度必须合适，缝合过浅，可能造成强度不够，容易发生撕裂，而导致手术失败，缝合过深容易损伤坐骨神经和血管，我们的体会是缝针穿过骶棘韧带的2/3厚度为宜，这样既不易撕脱骶棘韧带亦不会损伤坐骨神经。本组13例患者术中无1例发生坐骨神经损伤和术中大出血。缝合的张力必须合适，张力过大就可能发生术后疼痛，影响患者的性生活。张力过小，就可能达不到治疗效果。我们的感觉是缝合后手触阴道顶端无明显张力为佳。在本组13例患者中，术后无1例发生性生活时阴道有牵拉样疼痛。骶棘韧带固定术不能治疗同时合并的压力性尿失禁和阴道前后壁膨出，对有合并症患者应同时进行相应的治疗。总之，采用腹腔镜下骶棘韧带固定术治疗子宫脱垂和阴道穹窿脱垂疗效佳，避免了经阴道手术出血量大的缺点，综合优势明显，在临床中具有可取性，显著改善患者的状态，可以作为临床中的首选术式之一。但术者必须熟悉盆底结构，必须有熟练的腹腔镜下缝合技术。由于本组病例数较少，随访时间不够长（最长的为30个月），其长期疗效尚有待进一步研究观察。
参考文献
[1] Bump RC，Mattiasson A. The standardization of female pelvic organ prolap se and pelvic floor dysfunction[J]. Am J Obstst Gynecol， 1996， 175： 10-17
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