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摘要：目的：探讨分析腹腔镜胆囊切除术（LC）后意外胆囊癌的诊断、处理方法和预后。方法：回顾分析我院2010年10月—2013年10月收治的46例意外胆囊癌患者，其中18例发现于LC术后，28例发现于开腹胆囊切除术（OC）后，对比分析两组临床资料及随访结果。结果：LC组中位生存期及各病理分期生存期与OC组比较均无明显统计学差异（P>0.05）；15例pT2病人中，7例行开腹胆囊癌根治术，行根治手术者与未行根治手术者中位生存期比较无明显统计学差异（P>0.05）。结论：LC术中可疑的胆囊癌患者，应及时行冰冻切片检查，避免漏诊并采取相应预防措施。根治手术对LC术后意外胆囊癌的治疗效果有待观察。
关键词：腹腔镜胆囊切除术；胆囊癌；胆囊癌根治术
随着腹腔镜技术的不断提高和器械的不断改善，腹腔镜手术在肝胆外科得到越来越广泛的运用，腹腔镜胆囊切除术（（Laparoscopic cholecystectomy，LC）已成为胆囊良性疾病治疗的金标准，目前超过70%的胆囊切除术是在腹腔镜下完成的[1-2]。腹腔镜技术对发现意外胆囊癌（Unsuspected gallbladder carcinoma，UGC）具有重要的意义，在胆囊癌的治疗中具有积极作用，但是有学者认为，LC会增加癌细胞在腹腔内播散及向切口种植转移的风险，对胆囊癌患者的预后产生严重的影响[3]。本研究对我院2010年10月—2013年10月收治的46例意外胆囊癌患者的临床资料和随访结果进行回顾分析，探讨LC术后意外胆囊癌患者的处理方法。现将结果报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料 回顾分析我院2010年10月—2013年10月收治的46例意外胆囊癌患者，其中18例发现于LC术后，男7例，女11例，年龄47～86岁，平均69.5±13.4岁，术前诊断胆囊结石14例，胆囊息肉4例；28例发现于OC术后，男9例，女19例，年龄45～83岁，平均64.7±11.6岁，术前诊断胆囊结石18例，胆囊息肉8例，胆囊结石伴胆囊息肉4例。
1.2 病理分期[4]参照TNM分期，pT1：病变侵犯黏膜和肌层（pT1a：局限于黏膜及粘膜下层、pT1b：侵犯至肌层）；pT2：病变侵犯胆囊壁全层，但未穿透浆膜层，也未侵犯肝脏；pT3：病变穿透浆膜层或侵犯肝脏<2cm；pT4：病变侵犯肝脏>2cm或侵犯周围其他脏器。LC组UGC患者中pT1 7例，pT2 8例，pT3 3例；OC组UGC患者中pT1 13例，pT2 7例，pT3 8例。两组均无pT4病例。
1.3 治疗方法 LC组中4例、OC组中3例pT2患者于术后2周开腹行胆囊癌根治术，切除胆囊床周围肝组织，并清扫肝十二指肠韧带及其周围淋巴组织。其中有1例OC组患者病灶位于胆囊管处，在常规根治的基础上还切除了部分胆囊管。所有患者均顺利完成手术，术后无相关并发症。其余患者均未进行手术。
1.4 随访 对所有患者术后生存期进行随访，随访期为6～38个月，中位随访期15.5个月，无失访患者。
1.5 统计学方法 采用SPSS11.0统计学软件对所有数据进行统计学处理，中位生存期以均数±标准差（ ±s）的形式表示，采用Kaplan-Meier生存分析，P<0.05表示具有统计学差异。
2.结果
2.1 两组中位生存期比较 随访期间，LC组死亡5例（pT22例，pT33例），OC组死亡8例（pT23例，pT35例）。LC组中位生存期及各病理分期生存期与OC组均无明显统计学差异（P>0.05）。见下表1。
2.2 是否根治手术生存期比较 15例pT2患者中，7例行开腹胆囊癌根治术，中位生存期为15.7±6.8个月，其中2例OC组患者于术后10个月死亡；8例未行开腹胆囊癌根治术，中位生存期为17.4±7.6个月，其中1例LC组患者于术后13个月死亡，2例OC组患者于术后11个月死亡。行根治手术者与未行根治手术者中位生存期相比无明显统计学差异（P>0.05）。
2.3 LC组中1例pT2患者术后3个月肿瘤种植转移至剑突下切口。
表1 两组中位生存期比较（ ±s）
组别 n 总中位生存期 pT1 pT2 pT3
LC组 18 17.5±8.5 26.4±10.6 15.3±12.1 7.5±3.3
OC组 28 15.5±8.9 27.6±10.1 14.4±12.5 6.0±2.7
P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
3.討论
关于LC是否能用于胆囊癌的治疗，目前医学界尚未形成统一的定论[5]。多数学者认为，LC术中发现的可疑胆囊癌病人应中转开腹手术。原因有以下两方面：①LC会增加癌细胞在腹腔内播散及向切口种植转移的风险，本研究中，1例pT2患者于LC术后3个月肿瘤种植转移至剑突下切口，证实了切口肿瘤种植的可能性；②腹腔镜下行胆囊癌根治手术难度较大，成功率较低。对此，我们认为，对于可疑病例应及时行冰冻切片检查，确诊后再中转开腹。
许多研究表明，胆囊癌的预后较差，与肿瘤浸润深度和切缘是否阳性关系十分密切。对于UGC是否有必要再次进行根治手术，目前尚存在较大的分歧。本研究中，15例pT2患者中7例行开腹胆囊癌根治手术，与未行根治手术的患者相比，中位生存期无明显统计学差异。开腹根治手术对LC术后意外胆囊癌的治疗效果有待观察。对此，我们建议：pT1a患者只需行单纯胆囊切除术；pT1b、pT2患者可行再次根治手术，切除胆囊床周围肝组织，并清扫肝十二指肠韧带及其周围淋巴结，必要时可行胆囊管部份切除。pT3、pT4患者手术风险较高，不宜行再次根治手术。
参考文献：
[1]翁山耕，张斌.腹腔镜技术在肝胆外科中应用的新进展[J].微创医学，2011，05：389-391.
[2]王福荣.腹腔镜胆囊切除术对胆结石治疗效果分析[J].当代医学，2013，03：3-4.
[3]谢东伟.根治性胆囊切除术与腹腔镜胆囊切除术治疗早期胆囊癌的效果观察[J].中外医疗，2013，05：64-65.
[4]毛志海，郑民华，李健文，王明亮，陆爱国，胡伟国，蒋渝.腹腔镜胆囊切除手术后意外胆囊癌的临床分析[J].外科理论与实践，2005，04：332-334.
[5]黄海林，胡志前，王毅，王强.腹腔镜胆囊切除术对意外性胆囊癌预后的影响[J].中国普通外科杂志，2009，08：793-796.
关键词：腹腔镜胆囊切除术；胆囊癌；胆囊癌根治术
随着腹腔镜技术的不断提高和器械的不断改善，腹腔镜手术在肝胆外科得到越来越广泛的运用，腹腔镜胆囊切除术（（Laparoscopic cholecystectomy，LC）已成为胆囊良性疾病治疗的金标准，目前超过70%的胆囊切除术是在腹腔镜下完成的[1-2]。腹腔镜技术对发现意外胆囊癌（Unsuspected gallbladder carcinoma，UGC）具有重要的意义，在胆囊癌的治疗中具有积极作用，但是有学者认为，LC会增加癌细胞在腹腔内播散及向切口种植转移的风险，对胆囊癌患者的预后产生严重的影响[3]。本研究对我院2010年10月—2013年10月收治的46例意外胆囊癌患者的临床资料和随访结果进行回顾分析，探讨LC术后意外胆囊癌患者的处理方法。现将结果报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料 回顾分析我院2010年10月—2013年10月收治的46例意外胆囊癌患者，其中18例发现于LC术后，男7例，女11例，年龄47～86岁，平均69.5±13.4岁，术前诊断胆囊结石14例，胆囊息肉4例；28例发现于OC术后，男9例，女19例，年龄45～83岁，平均64.7±11.6岁，术前诊断胆囊结石18例，胆囊息肉8例，胆囊结石伴胆囊息肉4例。
1.2 病理分期[4]参照TNM分期，pT1：病变侵犯黏膜和肌层（pT1a：局限于黏膜及粘膜下层、pT1b：侵犯至肌层）；pT2：病变侵犯胆囊壁全层，但未穿透浆膜层，也未侵犯肝脏；pT3：病变穿透浆膜层或侵犯肝脏<2cm；pT4：病变侵犯肝脏>2cm或侵犯周围其他脏器。LC组UGC患者中pT1 7例，pT2 8例，pT3 3例；OC组UGC患者中pT1 13例，pT2 7例，pT3 8例。两组均无pT4病例。
1.3 治疗方法 LC组中4例、OC组中3例pT2患者于术后2周开腹行胆囊癌根治术，切除胆囊床周围肝组织，并清扫肝十二指肠韧带及其周围淋巴组织。其中有1例OC组患者病灶位于胆囊管处，在常规根治的基础上还切除了部分胆囊管。所有患者均顺利完成手术，术后无相关并发症。其余患者均未进行手术。
1.4 随访 对所有患者术后生存期进行随访，随访期为6～38个月，中位随访期15.5个月，无失访患者。
1.5 统计学方法 采用SPSS11.0统计学软件对所有数据进行统计学处理，中位生存期以均数±标准差（ ±s）的形式表示，采用Kaplan-Meier生存分析，P<0.05表示具有统计学差异。
2.结果
2.1 两组中位生存期比较 随访期间，LC组死亡5例（pT22例，pT33例），OC组死亡8例（pT23例，pT35例）。LC组中位生存期及各病理分期生存期与OC组均无明显统计学差异（P>0.05）。见下表1。
2.2 是否根治手术生存期比较 15例pT2患者中，7例行开腹胆囊癌根治术，中位生存期为15.7±6.8个月，其中2例OC组患者于术后10个月死亡；8例未行开腹胆囊癌根治术，中位生存期为17.4±7.6个月，其中1例LC组患者于术后13个月死亡，2例OC组患者于术后11个月死亡。行根治手术者与未行根治手术者中位生存期相比无明显统计学差异（P>0.05）。
2.3 LC组中1例pT2患者术后3个月肿瘤种植转移至剑突下切口。
表1 两组中位生存期比较（ ±s）
组别 n 总中位生存期 pT1 pT2 pT3
LC组 18 17.5±8.5 26.4±10.6 15.3±12.1 7.5±3.3
OC组 28 15.5±8.9 27.6±10.1 14.4±12.5 6.0±2.7
P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
3.討论
关于LC是否能用于胆囊癌的治疗，目前医学界尚未形成统一的定论[5]。多数学者认为，LC术中发现的可疑胆囊癌病人应中转开腹手术。原因有以下两方面：①LC会增加癌细胞在腹腔内播散及向切口种植转移的风险，本研究中，1例pT2患者于LC术后3个月肿瘤种植转移至剑突下切口，证实了切口肿瘤种植的可能性；②腹腔镜下行胆囊癌根治手术难度较大，成功率较低。对此，我们认为，对于可疑病例应及时行冰冻切片检查，确诊后再中转开腹。
许多研究表明，胆囊癌的预后较差，与肿瘤浸润深度和切缘是否阳性关系十分密切。对于UGC是否有必要再次进行根治手术，目前尚存在较大的分歧。本研究中，15例pT2患者中7例行开腹胆囊癌根治手术，与未行根治手术的患者相比，中位生存期无明显统计学差异。开腹根治手术对LC术后意外胆囊癌的治疗效果有待观察。对此，我们建议：pT1a患者只需行单纯胆囊切除术；pT1b、pT2患者可行再次根治手术，切除胆囊床周围肝组织，并清扫肝十二指肠韧带及其周围淋巴结，必要时可行胆囊管部份切除。pT3、pT4患者手术风险较高，不宜行再次根治手术。
参考文献：
[1]翁山耕，张斌.腹腔镜技术在肝胆外科中应用的新进展[J].微创医学，2011，05：389-391.
[2]王福荣.腹腔镜胆囊切除术对胆结石治疗效果分析[J].当代医学，2013，03：3-4.
[3]谢东伟.根治性胆囊切除术与腹腔镜胆囊切除术治疗早期胆囊癌的效果观察[J].中外医疗，2013，05：64-65.
[4]毛志海，郑民华，李健文，王明亮，陆爱国，胡伟国，蒋渝.腹腔镜胆囊切除手术后意外胆囊癌的临床分析[J].外科理论与实践，2005，04：332-334.
[5]黄海林，胡志前，王毅，王强.腹腔镜胆囊切除术对意外性胆囊癌预后的影响[J].中国普通外科杂志，2009，08：793-796.